confusion, depression, demences chez le sujet age - Conf
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Dernière mise à jour le 29/8/2013 ITEM 63 CONFUSION, DEPRESSION, DEMENCES CHEZ LE SUJET AGE - Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - Début brutal - Fluctuation des symptômes SYNDROME CONFUSIONNEL CHEZ LE SUJET AGE 1. Introduction : Définition - Etat de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral - Secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique - Vieillissement cérébral - Démence avérée ou troubles cognitifs sous-jacents - Immobilisation, aggravée par une contention physique - Déficit sensoriel (visuel et auditif) - Comorbidités multiples avec polymédication - Dénutrition - Dépression - Antécédents de confusion, notamment en postopératoire - Perturbation de la conscience : Inversion du cycle nycthéméral A Endormissement ou insomnie prolongée - Baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention - Déficit cognitif : Déficit mnésique, Désorientation temporo-spatiale B Crises d’agitation aiguës +/- hallucinations Apathie avec crises d’angoisse aiguës - Perturbation des perceptions non expliquée par une démence préalable - Début brutal ou rapidement progressif C - Evolution fluctuante au cours de la journée - Perplexité anxieuse - Recrudescence vespérale - Mise en évidence après examens clinique et paracliniques que la perturbation D est due :Aux conséquences directes d’une affection médicale générale A l’utilisation d’un médicament lié étiologiquement à la perturbation A l’apparition au moment d’une intoxication ou un sevrage - Altération de la conscience - Inversion du rythme nycthéméral Facteurs de vulnérabilité - Perplexité anxieuse - Etiologies à rechercher systématiquement : fécalome, RAU TR, iatrogénie, intoxication au CO, hématome sous-dural chronique, infection - TDM cérébrale sans injection, IRM au mieux Critères diagnostiques du DSM - IV - Bilan bio : glycémie, calcémie, TSH - Eviter contention et neuroleptiques 2. Diagnostic étiologique : Anamnèse TDM : Examen physique - Signes de localisation neuro - Suspicion d’hémorragie méningée - Traumatisme crânien, même mineur Paraclinique - Interrogatoire de l’entourage si possible Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux Prise de traitement, introduction récente d’un traitement Traumatisme crânien récent Mode de début Recherche du syndrome confusionnel Général : Poids, taille, IMC Température Etat d’hydratation intra- et extra-cellulaire - Auscultation cardio-vasculaire et pulmonaire - Palpation abdominale : Recherche d’une masse, d’une douleur Palpation sus-pubienne : recherche d’un globe vésical - Toucher rectal : Fécalome Sang, masse - Examen neurologique complet : Signes de focalisation neurologique Raideur méningée - Glycémie capillaire - Bandelette urinaire - NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique - Bilan hépatique - Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie - Bilan phosphocalcique + albumine Biologie - Glycémie - Troponine - TSH - Toxiques sanguins et urinaires - Gaz du sang - Hémocultures aéro-anaérobies Infectieux - ECBU - Ponction lombaire en seconde intention - Radiographie thoracique Imagerie - TDM cérébrale non injectée - ECG - EEG en seconde intention Dernière mise à jour le 29/8/2013 3. Etiologies : Infectieux Iatrogène CV Neurologique Métabolique Psychiatrique Toxiques Digestif Urologique Généraux Chirurgicaux 4. - Infection urinaire ou pulmonaire - Méningite et méningo-encéphalique - Sevrage en benzodiazépines - Syndrome coronarien aiguë - AVC - Hématome sous-dural chronique - Epilepsie - Déshydratation - Dysnatrémie - Dyscalcémie - Hypoglycémie - Hypoxie, hypercapnie - Dépression - Deuil - Intoxication alcoolique - Intoxication au CO - Benzodiazépines - Sigmoïdite diverticulaire - Fécalome - Globe vésical - Contention - Privation sensorielle - Douleurs - Intervention chirurgicale récente Prise en charge : Orientation Conditionnement Contention Etiologique Surveillance - Hospitalisation si : Etat clinique menaçant ou patient dangereux Impossibilité de suivi ambulatoire - Apaisement : Lieu calme Eviter l’obscurité totale - Eviter isolement : maintien appareils auditifs et visuels - Arrêt des médicaments potentiellement confusogènes - Favoriser la présence de l’entourage, la communication - Si échec de la prise en charge non médicamenteuse Médicamenteuse - Anxiolytique : Benzodiazépine per os Neuroleptique per os, IM si refus - Limitée aux situations d’urgence médicale après échec de tous les autres moyens - Permet de réaliser les investigations médicales Physique - Prescription médicale - Matériel homologué - Réévaluation pluriquotidienne de l’indication - Prévention des complications de décubitus - Principal traitement de la confusion mentale - Régression parfois lente - Prise en charge en service de soins de suite et réadaptation - Evaluation cognitive à 6-9 mois - Dépistage d’une démence sous-jacente SYNDROME DEMENTIEL ET MALADIE D’ALZHEIMER CHEZ LE SUJET AGE - Début progressif, déclin continu - Troubles de la mémoire + syndrome aphaso-apraxoagnosique + désorientation temporo-spatiale - Retentissement sur la vie quotidienne = impossibilité de maintien des activités antérieures - Anosognosie interrogatoire de l’entourage - MMSE, BREF 1. Introduction : Définition Critères DSM - IV Orientation initiale Diagnostics différentiels - Maladies chroniques qui ont en commun l’atteinte des fonctions cognitives - Déficit acquis, global, chronique, chez une personne de conscience normale avec retentissement social - Pathologies fréquentes dont la prévalence augmente fortement avec l’âge - Apparition de déficits cognitifs multiples depuis au moins 6 mois : A A1 : Altération de la mémoire A2 : Syndrome apahaso-apraxo-agnosique Perturbations des fonctions exécutives : faire des projets, organiser B - Altération significative du fonctionnement social ou professionnel C - Ne surviennent pas exclusivement au cours d’une confusion mentale - Dépistage d’un syndrome démentiel par le MMSE - Orientation vers un centre spécialisé en cas d’altération du MMSE - Plainte mnésique et évaluation cognitive normale - Syndrome du déficit cognitif léger - Recherche : Troubles anxieux et dépression Syndrome d’apnée du sommeil Etiologie iatrogène : psychotrope, sédatif anticholinergique Dernière mise à jour le 29/8/2013 (Batterie Rapide d’Efficience Frontale), IADL et ADL - Bilan pour éliminer une organicité : IRM cérébrale, NFS, créatininémie (DFG), ionogramme, calcémie + albuminémie, glycémie, TSHus. Selon contexte, B9, B12, bilan hépatique, syphilis, VIH et Lyme - Prise en charge pluridisciplinaire - Stimulation cognitive 2. Diagnostic : Anamnèse Examen physique - Protection juridique (tutelle ou curatelle) - Syndrome dépressif : diagnostic différentiel ou secondaire de la démence Alzheimer : - Syndrome aphasoapraxo-agnosique - Diagnostic de certitude = histologie : plaques séniles, dégénérescence neuro-fibrillaire et angiopathie amyloïde - Atrophie hippocampique et temporo-pariétale à l’IRM cérébrale - Troubles mnésiques : mémoire antérograde - Manque du mot, test de l’horloge (praxie), test des 5 mots (mnésie, trouble de l’encodage), test d’Isaac (fluence, langage, phasie), histoires absurdes (jugement) Paraclinique 3. - Entretien avec le patient et, si possible, un membre de la famille Recherche des facteurs de risque de maladie d’Alzheimer Prise de toxiques, alcool ou médicaments Antécédents de syndrome confusionnel Chutes répétées, amaigrissement ou dénutrition Modification du comportement Habitus et retentissement sur la vie quotidienne Recherche d’une symptomatologie dépressive - Examen général : poids, taille et IMC - Examen cardio-vasculaire Somatique - Neurologique : Degré de vigilance : recherche une confusion Déficit sensoriel : visuel ou auditif Recherche de signes de focalisation - Evaluation fonctionnelle de l’autonomie : échelle IADL - Evaluation neuropsychologique spécialisée : Mémoire : MMSE en fonction du niveau socioculturel Orientation temporo-spatiale Cognitif Comportement : hallucination, agressivité Langage Praxies Gnosie : anosognosie Syndrome frontal : Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) Objectif - Eliminer une cause de démence secondaire - NFS, CRP, calcémie et glycémie - Bilan rénal : ionogramme et créatininémie - TSH Biologie - Bilan hépatique avec l’albumine - Vitamine B12 et folates - Sérologies syphilis, VIH et Lyme Imagerie - IRM : T1, T2, T2*, FLAIR Coupes coronales pour les hippocampes Autres - TEP-TDM, TEMP, EEG, PL selon cas particuliers La maladie d’Alzheimer : Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic - Troubles comportementaux Annonce - Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Evolution - Antagonistes des récepteurs NMDA - Orthophonie Complications - 60% des démences - Histologie : Dégénérescences neuro-fibrillaires (protéine tau) Plaques séniles (amyloïdes) Facteurs de risque Facteurs protecteurs - Avance en âge - Activité physique régulière - Susceptibilité génétique - Haut niveau d’éducation - Antécédents familiaux - Activités mentales - Sexe féminin - Activités sociales - Bas niveau d’éducation - Consommation modérée d’OH - HTA, cholestérol, diabète, ACFA - Traitement antihypertenseur - Syndrome démentiel sans trouble de la conscience - Survenue entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans - Absence de désordre systémique expliquant les symptômes - Histoire familiale de troubles similaires - Certitude diagnostique : histologique - Diagnostic improbable : Début brutal Déficit neurologique focal Crises convulsives Troubles de la marche au tout début de la maladie - Diagnostic communiqué au patient et à l’aidant principal avec l’accord du patient - Exposition du projet thérapeutique : plan d’aides et de soin - Evolution vers une aggravation progressive sur plusieurs années Phase asymptomatique : dysfonction cognitive sans syndrome démentiel Phase avec syndrome démentiel : léger, modéré, sévère et terminal - Troubles du comportement : Agitation motrice, déambulation, vocalisation Agressivité, apathie Dépression Hallucinations et délires - Troubles du sommeil, du comportement alimentaire et sexuel - Perte d’indépendance fonctionnelle - Chutes répétées et leurs conséquences - Dénutrition protéino-énergétique - Epilepsie - Décès : Médiane de survie de 4-5 ans après le diagnostic Causes cardio-vasculaires et infectieuses (syndrome de Mendelson) Dernière mise à jour le 29/8/2013 4. Autres démences : Dégénérescence lobaire fronto-temporale Début insidieux et lentement progressif, anosognosie Troubles Négligence physique précoce, négligence des conventions sociales comportementaux Désinhibition comportementale, impulsivité et distractibilité Rigidité mentale, inflexibilité, stéréotypies et persévérations Comportement d’utilisation et d’imitation, collectionnisme Symptômes Dépression, anxiété, idées délirantes affectifs Hypochondrie Amimie et indifférence affective Réduction progressive du langage Troubles du langage Stéréotypies verbales, palilalie et écholalie Signes physiques : Réflexes archaïques : grasping, succion Préservation de Troubles sphinctériens précoces Hypotension artérielle et variations tensionnelles l’orientation et des praxies - Paraclinique : EEG normal Atteinte prédominant dans les régions frontales (imagerie) Démences associées à un syndrome parkinsonien - Critères majeurs : Hallucinations (visuelles ++) précoces Syndrome Parkinsonien Démence à corps Fluctuation de l’état cognitif et des fonctions exécutives de Lewy - Critères mineurs : Cauchemars et troubles du sommeil paradoxal Chutes et pertes de connaissance inexpliquées Aggravation sous neuroleptiques - Démence liée à la maladie de Parkinson - Dégénérescence cortico-basale Autres - Paralysie supra-nucléaire progressive - Atrophie multi-systématisée - Chorée de Huntington Démences vasculaires - Résultent d’AVC multiples et bilatéraux - Evolution par à-coups - Facteurs de risque cardio-vasculaire et signes neurologiques focaux - Maladies dysimmunitaires : CADASIL : Cerebral Autosomal Dominant Arteripathy with Subcortical - infarctus and Leukoencephalopathy - Autres : démences non dégénératives - Maladie de Creutzfeldt-Jacob Hydrocéphalie chronique - Séquelles d’anoxie ou intoxication au CO Hypothyroïdie - Séquelles de méningo-encéphalite Hématome sous-dural (traumatismes) - Neurosyphilis, Lyme, Herpès Tumeur cérébrale - Démence liée au VIH Carentielle : alcoolisme, B9, B12 5. Prise en charge : Prise en charge pluridisciplinaire du patient et de l’entourage - Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (MMSE > 20) : ECG en préthérapeutique : risque de troubles de la conduction Médicamenteux rivastigmine – Exelon® et galantamine - Remynil® - Antagonistes glutamatergiques (MMSE < 10) : mémantine - Ebixa® - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires - Contre-indications des traitements anti-cholinergiques et sédatifs Mode de vie - Activité physique adaptée - Stimuler la pratique d’activité de loisirs et sociale Non Indépendance - Aides professionnelle, éligibilité à l’APA médicamenteux Thérapies - Stimulation de la mémoire, orthophoniste, art-thérapie Entourage - Conseils, soutien psy et encouragements - Education thérapeutique et prises en charge de répit Associé - Déclaration ALD 15, prise en charge 100% - Score cognitif (MMSE) et d’indépendance fonctionnelle - Humeur, sommeil et comportement Surveillance - Poids, état nutritionnel - Détection ou suivi de comorbidités - Etat de santé physique et psychique de l’entourage - Evaluer l’environnement et la capacité de gestion du traitement Protection - Contre-indication à la conduite automobile chez les patients déments - Gestion administrative et financière : Sauvegarde, curatelle et tutelle Mandataire de protection future - Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans la DCL et la démence de Parkinson Autres démences - Pas de traitement pour les démences vasculaires et les DLFT ETAT DEPRESSIF CHEZ LE SUJET AGE - Cf. item 285
