confusion, depression, demences chez le sujet age - Conf

Dernière mise à jour le 29/8/2013
ITEM 63
CONFUSION, DEPRESSION, DEMENCES CHEZ LE SUJET AGE
- Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros SYNDROME CONFUSIONNEL CHEZ LE SUJET AGE
- Début brutal
- Fluctuation des
symptômes
- Altération de la
conscience
- Inversion du rythme
nycthéméral
- Perplexité anxieuse
- Etiologies à
rechercher
systématiquement :
fécalome, RAU  TR,
iatrogénie, intoxication
au CO, hématome
sous-dural chronique,
infection
- TDM cérébrale sans
injection, IRM au
mieux
- Bilan bio : glycémie,
calcémie, TSH
- Eviter contention et
neuroleptiques
TDM :
- Signes de
localisation neuro
- Suspicion
d’hémorragie
méningée
- Traumatisme
crânien, même
mineur
1. Introduction :
Définition - Etat de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
- Secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique
Facteurs de
vulnérabilité
- Vieillissement cérébral
- Démence avérée ou troubles cognitifs sous-jacents
- Immobilisation, aggravée par une contention physique
- Déficit sensoriel (visuel et auditif)
- Comorbidités multiples avec polymédication
- Dénutrition
- Dépression
- Antécédents de confusion, notamment en postopératoire
Critères
diagnostiques
du DSM - IV
A - Perturbation de la conscience : Inversion du cycle nycthéméral Endormissement ou insomnie prolongée
- Baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention
B
- Déficit cognitif : Déficit mnésique,
Désorientation temporo-spatiale
Crises d’agitation aiguës +/- hallucinations
Apathie avec crises d’angoisse aiguës
- Perturbation des perceptions non expliquée par une démence préalable
C - Début brutal ou rapidement progressif - Evolution fluctuante au cours de la journée
- Perplexité anxieuse
- Recrudescence vespérale
D - Mise en évidence après examens clinique et paracliniques que la perturbation
est due : Aux conséquences directes d’une affection médicale générale
A l’utilisation d’un médicament lié étiologiquement à la perturbation
A l’apparition au moment d’une intoxication ou un sevrage
2. Diagnostic étiologique :
Anamnèse
- Interrogatoire de l’entourage si possible
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, introduction récente d’un traitement
- Traumatisme crânien récent
- Mode de début
- Recherche du syndrome confusionnel
Examen
physique
- Général : Poids, taille, IMC
Température
Etat d’hydratation intra- et extra-cellulaire
- Auscultation cardio-vasculaire et pulmonaire
- Palpation abdominale : Recherche d’une masse, d’une douleur
Palpation sus-pubienne : recherche d’un globe vésical
- Toucher rectal : Fécalome
Sang, masse
- Examen neurologique complet : Signes de focalisation neurologique
Raideur méningée
- Glycémie capillaire
- Bandelette urinaire
Paraclinique
Biologie
- NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique
- Bilan hépatique
- Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie
- Bilan phosphocalcique + albumine
- Glycémie
- Troponine
- TSH
- Toxiques sanguins et urinaires
- Gaz du sang
Infectieux - Hémocultures aéro-anaérobies - ECBU
- Ponction lombaire en seconde intention
Imagerie - Radiographie thoracique - TDM cérébrale non injectée
- ECG
- EEG en seconde intention

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3. Etiologies :
Infectieux - Infection urinaire ou pulmonaire
- Méningite et méningo-encéphalique
Iatrogène - Sevrage en benzodiazépines
CV - Syndrome coronarien aiguë
Neurologique - AVC - Hématome sous-dural chronique
- Epilepsie
Métabolique
- Déshydratation
- Dysnatrémie
- Dyscalcémie
- Hypoglycémie
- Hypoxie, hypercapnie
Psychiatrique - Dépression
- Deuil
Toxiques - Intoxication alcoolique - Intoxication au CO
- Benzodiazépines
Digestif - Sigmoïdite diverticulaire
- Fécalome
Urologique - Globe vésical
Généraux - Contention - Privation sensorielle
- Douleurs
Chirurgicaux - Intervention chirurgicale récente
4. Prise en charge :
Orientation - Hospitalisation si : Etat clinique menaçant ou patient dangereux
Impossibilité de suivi ambulatoire
Conditionnement - Apaisement : Lieu calme Eviter l’obscurité totale
- Eviter isolement : maintien appareils auditifs et visuels
- Arrêt des médicaments potentiellement confusogènes
- Favoriser la présence de l’entourage, la communication
Contention
Médicamenteuse - Si échec de la prise en charge non médicamenteuse - Anxiolytique : Benzodiazépine per os
Neuroleptique
per os , IM si refus
Physique
- Limitée aux situations d’urgence médicale après échec
de tous les autres moyens
- Permet de réaliser les investigations médicales
- Prescription médicale
- Matériel homologué
- Réévaluation pluriquotidienne de l’indication
- Prévention des complications de décubitus
Etiologique - Principal traitement de la confusion mentale
Surveillance - Régression parfois lente - Prise en charge en service de soins de suite et réadaptation
- Evaluation cognitive à 6-9 mois
- Dépistage d’une démence sous-jacente
SYNDROME DEMENTIEL ET MALADIE D’ALZHEIMER CHEZ LE SUJET AGE
- Début progressif,
déclin continu
- Troubles de la
mémoire + syndrome
aphaso-apraxo-
agnosique +
désorientation
temporo-spatiale
- Retentissement sur
la vie quotidienne =
impossibilité de
maintien des activités
antérieures
- Anosognosie 
interrogatoire de
l’entourage
- MMSE, BREF
1. Introduction :
Définition
- Maladies chroniques qui ont en commun l’atteinte des fonctions cognitives
- Déficit acquis, global, chronique, chez une personne de conscience normale avec
retentissement social
- Pathologies fréquentes dont la prévalence augmente fortement avec l’âge
Critères
DSM - IV
A - Apparition de déficits cognitifs multiples depuis au moins 6 mois : A
1 : Altération de la mémoire
A
2 : Syndrome apahaso-apraxo-agnosique
Perturbations des fonctions exécutives : faire des projets, organiser
B - Altération significative du fonctionnement social ou professionnel
C - Ne surviennent pas exclusivement au cours d’une confusion mentale
Orientation
initiale - Dépistage d’un syndrome démentiel par le MMSE - Orientation vers un centre spécialisé en cas d’altération du MMSE
Diagnostics
différentiels
- Plainte mnésique et évaluation cognitive normale
- Syndrome du déficit cognitif léger
- Recherche : Troubles anxieux et dépression
Syndrome d’apnée du sommeil
Etiologie iatrogène : psychotrope, sédatif anticholinergique

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(Batterie Rapide
d’Efficience Frontale),
IADL et ADL
- Bilan pour éliminer
une organicité : IRM
cérébrale, NFS,
créatininémie (DFG),
ionogramme, calcémie
+ albuminémie,
glycémie, TSHus.
Selon contexte, B9,
B12, bilan hépatique,
syphilis, VIH et Lyme
- Prise en charge
pluridisciplinaire
- Stimulation cognitive
- Protection juridique
(tutelle ou curatelle)
- Syndrome dépressif :
diagnostic différentiel
ou secondaire de la
démence
Alzheimer :
- Syndrome aphaso-
apraxo-agnosique
- Diagnostic de
certitude =
histologie : plaques
séniles,
dégénérescence
neuro-fibrillaire et
angiopathie amyloïde
- Atrophie
hippocampique et
temporo-pariétale à
l’IRM cérébrale
- Troubles
mnésiques : mémoire
antérograde
- Manque du mot, test
de l’horloge (praxie),
test des 5 mots
(mnésie, trouble de
l’encodage), test
d’Isaac (fluence,
langage, phasie),
histoires absurdes
(jugement)
- Troubles
comportementaux
- Inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase
- Antagonistes des
récepteurs NMDA
- Orthophonie
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Entretien avec le patient et, si possible, un membre de la famille
- Recherche des facteurs de risque de maladie d’Alzheimer
- Prise de toxiques, alcool ou médicaments
- Antécédents de syndrome confusionnel
- Chutes répétées, amaigrissement ou dénutrition
- Modification du comportement
- Habitus et retentissement sur la vie quotidienne
- Recherche d’une symptomatologie dépressive
Examen
physique
Somatique
- Examen général : poids, taille et IMC
- Examen cardio-vasculaire
- Neurologique : Degré de vigilance : recherche une confusion
Déficit sensoriel : visuel ou auditif
Recherche de signes de focalisation
Cognitif
- Evaluation fonctionnelle de l’autonomie : échelle IADL
- Evaluation neuropsychologique spécialisée :
Mémoire : MMSE en fonction du niveau socioculturel
Orientation temporo-spatiale
Comportement : hallucination, agressivité
Langage
Praxies
Gnosie : anosognosie
Syndrome frontal : Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF)
Paraclinique
Objectif - Eliminer une cause de démence secondaire
Biologie
- NFS, CRP, calcémie et glycémie
- Bilan rénal : ionogramme et créatininémie
- TSH
- Bilan hépatique avec l’albumine
- Vitamine B12 et folates
- Sérologies syphilis, VIH et Lyme
Imagerie - IRM : T1, T2, T2*, FLAIR
Coupes coronales pour les hippocampes
Autres - TEP-TDM, TEMP, EEG, PL selon cas particuliers
3. La maladie d’Alzheimer :
Epidémiologie - 60% des démences - Histologie : Dégénérescences neuro-fibrillaires (protéine tau )
Plaques séniles (amyloïdes)
Facteurs de
risque
Facteurs de risque Facteurs protecteurs
- Avance en âge
- Susceptibilité génétique
- Antécédents familiaux
- Sexe féminin
- Bas niveau d’éducation
- HTA, cholestérol, diabète, ACFA
- Activité physique régulière
- Haut niveau d’éducation
- Activités mentales
- Activités sociales
- Consommation modérée d’OH
- Traitement antihypertenseur
Diagnostic
- Syndrome démentiel sans trouble de la conscience
- Survenue entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans
- Absence de désordre systémique expliquant les symptômes
- Histoire familiale de troubles similaires
- Certitude diagnostique : histologique
- Diagnostic improbable : Début brutal
Déficit neurologique focal
Crises convulsives
Troubles de la marche au tout début de la maladie
Annonce - Diagnostic communiqué au patient et à l’aidant principal avec l’accord du patient
- Exposition du projet thérapeutique : plan d’aides et de soin
Evolution - Evolution vers une aggravation progressive sur plusieurs années Phase asymptomatique : dysfonction cognitive sans syndrome démentiel
Phase avec syndrome démentiel : léger, modéré, sévère et terminal
Complications
- Troubles du comportement : Agitation motrice, déambulation, vocalisation
Agressivité, apathie
Dépression
Hallucinations et délires
- Troubles du sommeil, du comportement alimentaire et sexuel
- Perte d’indépendance fonctionnelle
- Chutes répétées et leurs conséquences
- Dénutrition protéino-énergétique
- Epilepsie
- Décès : Médiane de survie de 4-5 ans après le diagnostic
Causes cardio-vasculaires et infectieuses (syndrome de Mendelson)

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4. Autres démences :
Dégénérescence lobaire fronto-temporale
Troubles
comportementaux
- Début insidieux et lentement progressif, anosognosie
- Négligence physique précoce, négligence des conventions sociales
- Désinhibition comportementale, impulsivité et distractibilité
- Rigidité mentale, inflexibilité, stéréotypies et persévérations
- Comportement d’utilisation et d’imitation, collectionnisme
Symptômes
affectifs - Dépression, anxiété, idées délirantes - Hypochondrie
- Amimie et indifférence affective
Troubles du
langage - Réduction progressive du langage - Stéréotypies verbales, palilalie et écholalie
Préservation de
l’orientation et
des praxies
- Signes physiques : Réflexes archaïques : grasping, succion
Troubles sphinctériens précoces
Hypotension artérielle et variations tensionnelles
- Paraclinique : EEG normal
Atteinte prédominant dans les régions frontales (imagerie)
Démences associées à un syndrome parkinsonien
Démence à corps
de Lewy
- Critères majeurs : Hallucinations (visuelles ++) précoces
Syndrome Parkinsonien
Fluctuation de l’état cognitif et des fonctions exécutives
- Critères mineurs : Cauchemars et troubles du sommeil paradoxal
Chutes et pertes de connaissance inexpliquées
Aggravation sous neuroleptiques
Autres - Démence liée à la maladie de Parkinson - Dégénérescence cortico-basale - Paralysie supra-nucléaire progressive - Atrophie multi-systématisée
- Chorée de Huntington
Démences vasculaires
- Résultent d’AVC multiples et bilatéraux
- Evolution par à-coups
- Facteurs de risque cardio-vasculaire et signes neurologiques focaux
- Maladies dysimmunitaires : CADASIL :
Cerebral Autosomal Dominant Arteripathy with Subcortical
infarctus and Leukoencephalopathy
Autres : démences non dégénératives
- Hydrocéphalie chronique
- Hypothyroïdie
- Hématome sous-dural (traumatismes)
- Tumeur cérébrale
- Carentielle : alcoolisme, B9, B12
- Maladie de Creutzfeldt-Jacob
- Séquelles d’anoxie ou intoxication au CO
- Séquelles de méningo-encéphalite
- Neurosyphilis, Lyme, Herpès
- Démence liée au VIH
5. Prise en charge :
Prise en charge pluridisciplinaire du patient et de l’entourage
Médicamenteux
- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (MMSE > 20) :
ECG en préthérapeutique : risque de troubles de la conduction
rivastigmine – Exelon® et galantamine - Remynil®
- Antagonistes glutamatergiques (MMSE < 10) : mémantine - Ebixa®
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
- Contre-indications des traitements anti-cholinergiques et sédatifs
Non
médicamenteux
Mode de vie - Activité physique adaptée
- Stimuler la pratique d’activité de loisirs et sociale
Indépendance - Aides professionnelle, éligibilité à l’APA
Thérapies - Stimulation de la mémoire, orthophoniste, art-thérapie
Entourage - Conseils, soutien psy et encouragements
- Education thérapeutique et prises en charge de répit
Associé - Déclaration ALD 15, prise en charge 100%
Surveillance
- Score cognitif (MMSE) et d’indépendance fonctionnelle
- Humeur, sommeil et comportement
- Poids, état nutritionnel
- Détection ou suivi de comorbidités
- Etat de santé physique et psychique de l’entourage
Protection - Evaluer l’environnement et la capacité de gestion du traitement - Contre-indication à la conduite automobile chez les patients déments
- Gestion administrative et financière : Sauvegarde, curatelle et tutelle
Mandataire de protection future
Autres
démences - Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans la DCL et la démence de Parkinson - Pas de traitement pour les démences vasculaires et les DLFT
ETAT DEPRESSIF CHEZ LE SUJET AGE
- Cf. item 285