Conférence de Méthodo Correction sujet 1 - E
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Conférence de Méthodo Correction sujet 1 Perrine Boucheix [email protected] • Vous recevez aux urgences une jeune femme de 19 ans présentant des maux de tête. Elle est prostrée sur le côté, vous parle peu et souhaite être dans le noir. • Votre examen clinique, entrecoupé par les vomissements de la jeune fille, révèle une raideur de nuque, un score de Glasgow à 14. La pression artérielle est de 127/81, le pouls à 105 bpm et la température à 38,8°C. Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable selon vous? →Diagnostic complet ++ → Et la Justification ++ Probable Méningite aigue sévère D’étiologie Infectieuse Bactérienne Compliquée Avec présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue méningite non associée à un purpura fulminans Chez une jeune femme de 19 ans Diagnostic complet • Diagnostic positif : Probable Méningite aigue sévère • Diagnostic étiologique : D’étiologie Infectieuse Bactérienne • Compliquée • Diagnostic de gravité : Présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue • Diagnostic différentiel : signes négatifs ++ méningite non associée à un purpura fulminans • Diagnostic de Terrain :Chez une jeune femme de 19 ans Diagnostic Complet • L’ASPECT – Localisation (côté..) – Aigu – Chronique- Subaigu – Sévère – Bénin – Poussée (si oui : facteur déclenchant) – Etiologie probable – Complications, signes de gravité – Terrain, comorbidités Justification • Terrain : femme jeune (19 ans) • Par argument de fréquence • Clinique : céphalée fébrile – Signes généraux • Sd infectieux ( Fièvre à 38,8°C, asthénie) – Signes neurologiques : • Céphalées • Sd méningé clinique – Raideur de nuque – Photophobie – Prostration • Signes de gravité associés : signes d’HTIC – vomissements • Somnolence, score de Glasgow à 14 • Diagnostic différentiel : Signes négatifs : pas de signes de choc septique : tension artérielle conservée, pas de signes cutanés en faveur d’un purpura fulminans Justification d’un diagnostic • TA FAC PD – Terrain – Antécédents – Par argument de Fréquence – Anamnèse – Clinique • • • • Signes cliniques présents dans l’énoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ – Paraclinique (biologie , Imagerie …) – Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++) Et traduire l’énoncé Question 2 Quelle sera votre prise en charge ? →PEC Diagnostique → et PEC Thérapeutique PEC Diagnostique – Urgence médicale – Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement • PEC diagnostique : – Examen clinique soigneux (dont interrogatoire) – Examens paracliniques Examen clinique • Interrogatoire : antécédents médico-chirurgicaux, description de la douleur de céphalée, début, intensité, localisation.. • Examen clinique minutieux : – signes généraux : contrôle de l’évolution de la température , – signes neurologiques : recherche de signes de Koernig et Brudzinski, recherche de signes de gravité et d’HTIC : vomissements en jet, flou visuel, troubles de conscience, obnubilation, torpeur, ralentissement psychomoteur, coma Examens paracliniques • Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement • Face aux signes de gravité (HTIC) : examens paracliniques réalisés après administration du ttt curatif (ATB) : exception … Urgence Thérapeutique : ordre à respecter • Hospitalisation en urgence en réanimation • Antibiothérapie curative en urgence (ttt étiologique) ++ • TDM cérébral • PL • Bilan biologique (ne pas attendre les résultats de coag pour la PL) Imagerie Cérébrale • • • • • en urgence, après ttt curatif, TDM cérébral En Coupes sagittales et axiales, Sans puis avec injection de PdC iodé En l’absence de CI : – insuffisance rénale sévère, – diabète, – allergie au PdC iodé Biologie • ß-hcg sériques (PMZ) • NFS plaquettes • Coagulation : TP, TCA (ne pas attendre résultats) • Ionogramme sanguin, urée, créatinine • CRP Ponction Lombaire • En urgence • Après TDM cérébral face au Sd HTIC, si pas de contre indications (engagement) • Exception : Après antibiothérapie face à la gravité • Ponction lombaire avec analyse macroscopique (liquide hypertendu, clair, purulent..) , • Et analyse microscopique : • étude cytologique, • biochimique • bactériologique ( examen direct, cultures et antibiogramme) , PCR sur le LCR à visée diagnostique Bilan Infectieux complet • Hémocultures répétées, 3 paires aérobies et anaérobies (au moins une série avant ATB!) • PCR méningocoque et pneumocoque sur le LCR • Recherche d’Ag soluble méningocoque et pneumocoque sur le LCR • Antigénurie pneumocoque +/- (manque de Sen et Spé : pas en 1è intention) PEC Thérapeutique • En urgence • Hospitalisation en service de réanimation ou de soins intensifs Traitement étiologique curatif • Traitement médical Antibiothérapie Parentérale voie IV, Bactéricide Active sur les germes présumés (pneumocoque et PSDP, méningocoque) large spectre Probabiliste puis Secondairement adaptée à l’antibiogramme, à bonne pénétration tissulaire, à dose méningée, adaptée à l’absence de contre indications (allergie, grossesse), la fonction rénale, l’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures • • • • • • ß- lactamines voie IV Céphalosporine 3è génération C3G Ceftriaxone (ROCEPHINE®) En urgence À dose méningée 100 mg/kg/24h Durée 7 à 21 jours selon le résultat bactériologique de la PL • NB : biATB C3G + Amoxicilline uniquement si forte suspicion clinique de Listéria associée Antibiothérapie adaptée : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : - L’absence de contre indications (allergie, grossesse) - La fonction rénale - L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures Conditionnement • Repos lit strict • Pose 2 VVP de bon calibre • SNG en aspiration douce seulement en cas de vomissements incoercibles • Réhydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques • Information de la patiente et de son entourage sur la pathologie • Prévention des complications du décubitus prévention MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive (à débuter 12h après la PL minimum), Sce Plaq x 2/semaine • Surveillance répétée clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement Traitement symptomatique • Antalgiques – Après autoévaluation de la douleur par EVA répétée – Palier 1 OMS, paracétamol (IV car vomissements) 1g x 4/jour • Antipyrétiques • Antiémétiques Traitement étiologique • Ttt de la porte d’entrée • Si pneumocoque : rechercher une rhinorrhée (brèche ostéo méningée.. Bilan ORL) Traitements adjuvants Corticothérapie voie IV En attendant l’identification bactério de l’antibiogramme Traitement préventif • Si méningocoque: – MDO auprès de la DRASS – Isolement respiratoire – Enquête autour du cas – Recherche et ttt préventif des sujets contacts • Si Listeria – MDO auprès de la DRASS – Enquête sanitaire – Règles hygiénodiététiques Mesures associées • Information, éducation de la patiente • Arrêt de travail • Vaccin anti pneumococcique • Surveillance clinique et paraclinique Question 3 Cinq jours plus tard, alors que la patiente va mieux, elle vous signale qu’elle se sent essoufflée, même en restant dans sa chambre d’hôpital, et elle se plaint d’une douleur à la base du thorax à droite. A l’examen clinique, vous retrouvez un mollet gauche induré et rouge. Quel est votre diagnostic ? Et votre prise en charge thérapeutique ? • Maladie thromboembolique veineuse MTEV • Aigue, sévère, symptomatique • Probable TVP (thrombose veineuse profonde) surale gauche • Compliquée • Signes de gravité : probable embolie pulmonaire sous segmentaire droite aigue symptomatique sévère • Facteur favorisant : décubitus et alitement prolongé lors de l’hospitalisation, Sd inflammatoire récent et infection • Terrain : chez une femme jeune de 19 ans, dans un contexte de méningite aigue bactérienne à J+5 Justification • Terrain : femme jeune 19 ans • Par argument de fréquence • Signes cliniques – Signes veineux périphériques en faveur d’une TVP MI G: • Sd inflammatoire local : mollet érythémateux, induré – Signes respiratoires en faveur d’une EP compliquant la TVP dyspnée, douleur basithoracique droite – Signes négatifs : pas de détresse respiratoire, pas d’état de choc (pas d’insuffisance cardaique droite secondaire à une EP massive) • Pas d’arguments en faveur d’un diagnostic différentiel • Facteur déclenchant : alitement prolongé, Sd inflammatoire et Sd infectieux récent (J+5) PEC thérapeutique – Urgence médicale – Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement • Hospitalisation en service de médecine • • • • • • Conditionnement Ttt symptomatique Ttt curatif étiologique Ttt préventif Mesures associées Surveillance Traitement Etiologique Curatif • En urgence • Ttt médical A- ttt non médicamenteux ++++ B- ttt médicamenteux Ttt non médicamenteux • Repos au lit strict (au moins 48h d’anticoagulation efficace avant le lever), puis lever et mobilisation précoce • Bandes de contention classe 2 bilatérales • Hydratation importante • Surélévation du membre inférieur gauche (lutte contre l’œdème) • Arceau de protection sur le Migauche • O2 si besoin, pour SpO2 ≥ 95% Traitement médicamenteux • En urgence (avant le TDM) • Anticoagulation CURATIVE par voie parentérale – Héparine IVSE (HNF) – Bolus 50 UI/kg puis IVSE 500 UI/kg/24h – Surveillance TCA: Objectif TCA 2 à 3x le témoin – Surveillance plaquettes x 2/semaine • Introduction relai AVK précoce dès J1 (warfarine COUMADINE® AMM) ,INR à 48h, objectif INR 2 à 3 (PMZ ECN 2004) • durée du ttt par AVK 6 semaines +++ (ECN 2004) • Arrêt HNF dès que INR >2 à 24h d’intervalle Mesures associées • Information, éducation du patient aux AVK • Poursuite ATB antérieure • CI à la contraception oestroprogestative ++ (PMZ : zéro à la question si non stipulé) Autre méthode de contraception si multipare :stérilet, si nullipare : moyens locaux Arrêt tabac Surveillance Question 4 Au cours de votre bilan biologique de routine, les analyses sanguines vous font découvrir fortuitement que la patiente est atteinte d’une hémopathie maligne sévère. Comment annoncerez vous ce diagnostic à la patiente ? Moyen Mnémo : MUCOVISCIDOSE • Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) • Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : annonce par le médecin référent du patient patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic. • Questions des Modules 1-4-6 • Toujours à la fin du cas clinique: lors du manque de temps • Points faciles … à na pas manquer! • Fiches mémo • Par cœur !!
