ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES

ANXIOLYTIQUES
HYPNOTIQUES
Benjamin BOUSQUET
Problème !!

Pharmacologiques =
« médicaments anxiolytiques »

Thérapeutique = « Traiter l’anxiété »

Les anxiolytiques :
– Benzodiazépines
– Carbamates
– Anti-histaminiques
– Agoniste 5HT1A
– Anticonvulsivant
– β-Bloquants

Traitement des troubles anxieux :
1 = IRS et IRSNa
Anxiolytiques
Benzodiazépines
Traitement symptomatique
 Se sont diffusées dans les années 60 en
remplacement des barbituriques et
carbamates
 Action rapide, durée brève
 Nombreux produits différents selon
pharmacocinétique
 Action sur les récepteurs GABA A

GABA
« Gama Amino Butyric Acid »
 Neurotransmetteur du système inhibiteur
ubiquitaire du SNC
 En opposition au système glutamatergique
dont le neurotransmetteur est le
glutamate
 Canal Chlore, action inhibitrice

GABA

2 sous-récepteurs :
– GABA A
 BZD
 Alcool
 Carbamates
 Barbituriques
 Apparentés BZD
– GABA B
 Baclofène
Modulateurs
allostériques
positifs
GABA

Sous-types de récepteurs des BZD :
– Oméga 1 :
 Effets sédatifs et anxiolytiques
– Oméga 2 :
 Effet Myorelaxant

Affinité différente selon la BZD
Benzodiazépines
EFFET :






Sédatif
Hypnotique
Amnésiant
Myorelaxant
Anticonvulsivant
Anxiolytique
Tolérance
 Dépendance
 Dépression respiratoire

Benzodiazépines
Utilisation dans les troubles anxieux aigues
ou subaiguës
 Ou traitement adjuvant d’autres
pathologies (Schizophrénie, Manie…)
 Sur 12 semaines maxi (RMO)
 Diminution progressive sur plusieurs
semaines

Benzodiazépines
NE PAS :
 Associer systématiquement aux antidépresseurs
 Utiliser comme hypnotique de 1ère intention
 Prescrire facilement sur terrain addictif
CI :
 Myasthénie
 Ins. respiratoire sévère
 Apnée du sommeil
 Ins. hépatique sévère
Benzodiazépines
Se distinguent par leurs propriétés
pharmacocinétiques :

Puissance
– Permet les équivalences

Pic d’absorption
– Rapidité d’action

Demi-vie
– Durée d’action
– Intérêt dans le sevrage
BZD
Pic
½ Vie
Dosage
Equivalence
Oxazepam
Seresta*
intermédiaire
8h
10 à 50 mg/j
15
Alprazolam
Xanax*
rapide
10 à 20h
0,5 à 4 mg/j
0,5
Lorazepam
Temesta*
rapide à
intermediaire
10 à 20h
1 à 7,5 mg/j
1
Bromazepam
lexomil*
rapide à
intermédiare
20h
1,5 à 18 mg/j
(hosp : 36mg/j)
3
rapide
32 à 47h
5 à 40 mg/j
5
intermediaire
20 à 60h
Max : 0,1
mg/kg/jour
0,5
Prazepam
Lysanxia*
lente
30 à 150h
10 à 60 mg/j
10
Clorazepate
Tranxene*
rapide
30 à 150h
5 à 100 mg/j
10
Diazepam
Valium*
Clonazepam
Rivotril*
Benzodiazépines

Quelques repères
– Sevrage alcoolique : Seresta*
– Personne âgée, fragile : Seresta*
– Crise d’angoisse : Xanax*, Valium*
– Anxiété persistante :
 Aux urgences : Tranxène*
 En ambulatoire : Lysanxia*
– Sevrage BZD : Lysanxia*
– Catatonie : Temesta*
Benzodiazépines

Le Rivotril* :
– Pratique (sol buv 1gtte = 1 mg), utilisée
largement au urgences et dans les services
– Mais pas d’AMM en Psychiatrie!!
Carbamates

Meprobamate – Equanil*
– Cp à 250 et 400 mg
– 1 à 3 prises par jour
– Dose max : 1600mg / j

Demi-vie 6 à 16 h
Carbamates
Action GAGAergique, effets similaires BZD
 Proche des barbituriques
 Profil de Tolérance et de dépendance plus
sévère que les BZD, mêmes règles de
prescription (durée, sevrage)
 EI grave en cas d’absorption massive :
choc hypovolémique par vasoplégie
 Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

anticonvulsivant

Pregabaline – Lyrica*
– Cp à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg
– Indication
 Traitement de fond de l’épilepsie partielle (AMM)
 Douleurs neuropathiques (AMM)
 Trouble Anxiété Généralisé (AMM)
 Fibromyalgie (?)
– Instaurer à 150 mg/j en 2 ou 3 prises
– Augm par pallier de 150 mg par semaine
– Max : 600 mg/j
anticonvulsivant
Efficacité rapide (en 1 semaine)
 effet dose-dépendant jusqu’à 450 mg
 Mais manque de recul

– Sur le maintien d’efficacité
– Sur les EI
EI : somnolence, prise de poids
 Mécanisme inconnu

Agoniste serotoninergique

Buspirone – Buspar*
– Cp à 10 mg
– ½ cp x 3 par jour
– Efficacité en 2-3 semaines
– Augmentation tous les 2-3 jours de ½ cp en
fonction de la réponse
– Dose max : 60 mg

½ vie : 2 à 11h
Agoniste serotoninergique
Agoniste 5HT1A
 Ce n’est pas un antidépresseur mais il
peut être utilisé comme potentialisateur
d’un IRS si dépression résistante
 EI serotoninergiques (vertiges, céphalées,
nausées, nervosité, sueurs…)
 Arrêt progressif rapide (½ vie 2 à 11h)

Anti-histaminiques

Hydroxizine – Atarax*
– Cp à 25 et 100 mg (sécable)
– 50 à 100 mg / j
– Exemple : 25 mg x 3 / j
– Dose max : 300 mg / j

½ vie :
– 13 à 20h chez l’adulte
– 30h chez le sujet âgé
Anti-histaminiques
C’est une phénothiazine
 Anti-H1
 Effets atropiniques :

– attention chez le sujet âgé (confusion)
– CI : Glaucome par fermeture de l’angle
– CI : Rétention d’urine par obstacle prostatique
Pas de dépendance ni de tolérance
 Possible sevrage brutal

Anti-histaminiques

NLP sédatifs
– Tercian*
– Neuleptil*
– Largactil*
– Etc …

Se sont des NLP… (Dyskinésies, ECG,…)
Beta-Bloquant

Propanolol – Avlocardyl*
– Cp à 40 mg et 160 mg LP
– 1 cp à 40 mg 60 à 90 min avant la situation
émotionnelle
Prévient les manifestations fonctionnelles
de l’anxiété (tremblements, sueurs, etc…)
 Attention aux CI (Asthme, BPCO, BAV…)
 PTSD ?

Autre

Etifoxine – Stresam*
– Cp à 50 mg
– 3 à 4 cp/j
Benzoxazine, se lie au complexe du
recepteur GABA/Canal Chlore sur un site
différent des BZD.
 Peu sédatif et peu myorelaxant
 Peu d’études, manque de recul

Hypnotiques
Apparentés BZD

Zolpidem – Stilnox*
– Cp à 10 mg (dose max)
– ½ vie de 2-3h

Zopiclone – Imovane*
– Cp à 3,75 et 7,5 mg
– ½ vie de 5h
Apparentés BZD
Agonistes GABA sur un site voisin de celui
des BZD
 Mêmes EI et CI mais moins de tolérance et
de dépendance
 Peu d’effets rémanents sur le réveil (½ vie
courte)
 A prendre au coucher (risque d’hallucinations
hypnagogiques)
 Prescription limitée à 4 semaines

Apparentés BZD
En bonus : le « test au stinox » dans les
suspicions de catatonie
BZD Hypnotiques

Temazépam – Normison*
– Cp à 10 et 20 mg (dose max)
– ½ vie 5 à 8 h

Loprazolam – Havlane*
– Cp à 1 mg
– ½ vie 8 h

Lormétazépam – Noctamide*
– Cp à 1 et 2 mg (dose max)
– ½ vie 10 h
BZD Hypnotiques
Intérêt dans les insomnies de fin de nuit
 Prescription limitée à 4 semaines
 Attention aux insomnie par phénomène de
rebond au sevrage
 Attention aux effets « amnésie –
automatisme »

Carbamates

Mepronizine*
– Meprobamate 400 mg + Acéprométazine 10 mg
– Au coucher
Carbamate + phénotiazine
 Attention aux EI atropiniques
 Si absorption massive : risque de coma en 2
temps avec choc hypovolémique
 Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

Anti-histaminiques

Atarax* 100 mg : ½ à 1 cp au coucher

Alimémazine – Théralène*
– Cp à 5 mg et sol buv (1 gtte = 1 mg)
– 5 à 20 mg au coucher
– Phénotiazine, EI atropiniques
– Attention, la solution buvable contient de
l’alcool
Association

Noctran*
– Clorazepate 10 mg + Acépromazine +
Acéprométazine
– Soit 1 BZD (Tranxene*) + 2 phénotiazines
– Peu d’intérêts
Traiter le trouble anxieux
Les troubles anxieux
Trouble Anxiété Généralisé (TAG)
 Attaques de panique - Trouble Panique (TP)
 Agoraphobie
 Phobie sociale
 Phobies spécifiques
 Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)
 Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)

TAG – TP - Agoraphobie

IRS ou IRSNa en 1ère intention
– Commencer à ½ dose sur 1 semaine
– Puis à dose antidépressive mais ne pas hésiter
à monter si inefficace
– Paroxetine, Escitalopram, Venlafaxine
– Effet retardé (3-4 semaines)
– Associer avec anxiolytique au début
Phobie sociale

IRS ou IRSNa en 1ère intention :
– Paroxetine, Sertraline, Escitalopram,
Venlafaxine
– A dose antidépressive
– Effet retardé
– Possibilité d’associer un anxiolytique au début
Phobies spécifiques
Très peu de publications sur les
traitements pharmacologiques
 Aucun médicament n’a d’AMM
 Large supériorité des psychothérapies
(TCC++)

TOC

IRS forte dose en 1ère intention
– Exple : Paroxetine 40 à 60 mg/j
– Effet retardé
– Associer anxiolytique
– Si échec : APA
PTSD

IRS ou IRSNa en 1ère intention
– Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Paroxetine
– Dose antidépressive
– Interêt des APA si reviviscences intenses
– Doute sur l’interêt des BZD
En général
Les IRS et IRSNa sont prioritaires dans le
traitement des troubles anxieux
 Durée : 6 à 12 mois après remission
 Problème : effet retardé et EI propres
 En 2ème intention :

– Tricycliques
– Buspirone
– APA
– Prégabaline ou autre anticonvulsivant
Conclusion
Et la psychothérapie !
 TCC efficaces surtout dans le TOC et le
PTSD
 Potentialise le traitement médicamenteux
(ou l’inverse?)