Les Psychotropes
publicité
Les Psychotropes Dr Lambert IPSA 2011/2012 Introduction • Traitements chimiothérapiques des troubles mentaux • Progrès dans la prise en charge des malades mentaux (modification des conditions d’hospitalisation, prise en charge ambulatoire) • Diminution des symptômes psychiatriques aigus • Complément des autres thérapies: institutionnelles, psychothérapies, autres prise en charge pluridimensionnelle PSYCHOTROPES • • • • • Neuroleptiques et antipsychotiques Antidépresseurs Normothymiques et/ou Anticonvulsivants Benzodiazepines et hypnotiques Autres Historique • 1928 : L. Lewin - 1ère classification des psychotropes (naturels) • Années 50 : Découverte des produits de synthèse tels que les Antidépresseurs et les Neuroleptiques • Années 60 : Synthèses des premiers Anxiolytiques • 19571961 : J. Delay, P. Denicker - Classification actuelle (psycholeptique, psychoanaleptique, psychodysleptique) - Pas de corrélation entre la structure des molécules et leurs propriétés pharmacologiques Classification de Delay et Denicker (1) Trois groupes: • Psycholeptiques: freinent l’activité psychique • Psychoanaleptiques: stimulent l’activité psychique • Psychodysleptiques: modifient l’activité psychique Classification de Delay/Denicker(2) Classification de Delay/Denicker des substances psychotropes(3) Les Psychotropes: Anxiolytiques et Hypnotiques Introduction • • • • Anxiolytique = Tranquillisant Hypnotique = Somnifère Essor généralisé depuis les années 60 3 grandes familles chimiques : - Les Benzodiazépines (+++) - Les Carbamates (usage prudent, en voie retrait) - Les Apparentés : famille chimique différente mais mode d’action similaire au BZD, essentiellement des hypnotiques Épidémiologie • Surconsommation (Zarifian, 1996) - France : X3 / voisins européens, X8 / USA - 80 M de boites de tranquillisant + 67 M d’hypnotiques par an - Évolution récente (1991-97) : 9.9% pour anxiolytiques; 10.8% pour les hypnotiques - 25 à 30% des Français adultes ont consommé au moins une fois dans l’année des BZD. - Médecin Généraliste = 90% des prescriptions des BZD. Les Anxiolytiques Pharmacologie (1) • Agonistes Gabaergiques pour la plupart (BZD, Apparentés, Carbamates, Barbituriques) • GABA = Neurotransmetteur inhibiteur principal du Système Nerveux Central • BZD et apparentés se fixent sur des récepteurs aux BZD, sous unités des récepteurs au GABA, pour former un complexe GABA-BZD-Ion Chlorure • Modification de la perméabilité cellulaire à l’acide -amino-butyrique en modulant l’ouverture des canaux membranaires GABA A. • Utilisation possible d’antagoniste en cas de surdosage au BZD Pharmacologie (2) • Exceptions pour 2 anxiolytiques atypiques: - Action sur récepteur H1 de l’Histamine (Atarax®) - Action sur récepteur Sérotoninergique (Buspar®) - Action sur récepteur Dopaminergique (Buspar®) Pharmacologie (3) • 5 propriétés communes à tous les anxiolytiques benzodiazépiniques, variables en fonction de la molécule et de la dose : 1. Action ANXIOLYTIQUE 2. Action SEDATIVE 3. Action HYPNOTIQUE 4. Action MYORELAXANTE 5. Action ANTICONVULSIVIANTE Action Pharmacologique et Indication Thérapeutique Pharmacocinétique (1) • • • • • • Absorption orale toujours satisfaisante Catabolisme essentiellement hépatique Élimination principalement urinaire Pic plasmatique rapide (Tmax) :de 0.5 à 4 heures Passage sang-cerveau rapide Voie rectale possible en urgence (Valium®, crise convulsive hyperthermique du nourrisson) • Voie intramusculaire peu fiable Privilégier la prise per os aux IM • Voie IV : modalité d’urgence ; Activité ultra rapide mais risque de détresse respiratoire !! Pharmacocinétique (2) • Généralement lipophiles Bonne distribution dans les compartiments profonds de l’organisme • Liaison élevée aux protéines Peu de risque d’interactions médicamenteuses majeures par compétition • Un seul Catabolite unique à presque toutes les BZD : Oxazépam (Séresta®) Pas d’indication à associer des BZD • La Demi-vie n’est pas lié à la durée d’action du médicament du fait de la présence des métabolites actifs Pharmacocinétique (3) • Peu de propriétés inductrices enzymatiques Faibles interactions médicamenteuses • BZD franchissent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel (carbamates et Buspar® idem) • Pharmacocinétique varie en fonction des paramètres individuels (tabagisme, âge, fonction hépatique) Effets Indésirables • Globalement bien tolérés mais risque de dépendance! • Quelques exceptions: - Somnolence (automobiliste, travail) - Activité amnésiante - Syndrome paradoxal (irritation, agressivité, agitation, pseudo-ébriété, rebond anxieux, confusion ou hallucination) Celui-ci survient indépendamment de la dose, plus volontiers en cas de surdosage Effets Indésirables - Diminution de la fonction ventilatoire (Danger avec les insuffisants respiratoires chroniques) - Risque d’effet rebond à l’arrêt du traitement (dépendance) - Surdosage Indications • Toutes les formes d’Anxiété • Chez l’alcoolique : - Sédation dans l’intox. aiguë - Prévention du syndrome de sevrage (Delirium Tremens) • TRT des épisodes convulsifs (Valium®, Rivotril®) • Douleurs (Xanax®, Rivotril®) • Dystonies musculaires • TRT d’appoint des toxicomanies (Buspar®), mais risque de nouvelle dépendance (Rohypnol®, Tranxène 50®) Contre-indications • Aucune CI absolues, mais plusieurs CI relatives: - Hypersensibilité au produit - Insuffisance respiratoire grave (BZD) - Myasthénie (BZD) - Encéphalopathie hépatique - Pathologies addictives (toxicomanie, alcoolisme) - Grossesse et allaitement (Floppy Infant Syndrom) ; risque tératogène contesté PHARMACODEPENDANCE • DEPENDANCE: se définie par la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du produit • ACCOUTUMANCE: se définie par la nécessité d’augmenter progressivement les doses pour obtenir un effet identique Dépendance • • • • Principalement liée aux BZD Phénomène de tolérance (dose X50) Multi-dépendance (associé à l’alcool et autres sédatifs) avec risque d’automédication Risque de polytoxicomanie (potentialise les effets euphorisants des opiacés) Dépendance • Facteurs de risque : 1.Posologie moyenne élevée 2.TRT 3 mois 3.Antécédent de dépendance (alcool, drogues) 4.Demi-vie de la molécule courte 5.Escalade des doses Syndrome de sevrage (1) • Aussi bien pour BZD que pour Carbamates • A l’arrêt brutal ou à la simple réduction de la consommation • Relativement rare (Risque 10% pour 3 mois-1 an, 25-50% pour 1 an) • D’autant plus intense que : - Molécule à élimination rapide - Doses élevées et TRT prolongé - Consommation associée d’alcool et barbiturique Syndrome de sevrage (2) • Forme Mineure : Anxiété, appréhension, troubles du sommeil, vertiges et étourdissements, anorexie • Forme moyenne : Idem aggravé par : Agitation avec angoisse, tremblements, myoclonies, courbatures, sueurs profuses, hypersensibilité sensorielle, saveur métallique dans la bouche • Forme majeure : Idem aggravé par : Crise convulsive, épisode psychotique réalisant un tableau de Delirium Tremens Toxicologie • Molécules fréquemment utilisées dans les T.S (70 à 75% des IMV), souvent en association avec alcool et autres psychotropes • Risque létal faible si prise isolée de BZD • Risque létal fort si Carbamates ou Atarax® • Toujours hospitaliser car risque de coma de survenue brutale Les Hypnotiques Introduction • • Dépresseurs du système nerveux central induisant et maintenant un état aussi proche que possible du sommeil Un Hypnotique doit : 1. Induire le sommeil rapidement et sûrement 2. Maintenir l’état du sommeil pdt environ 7 h sans interruption 3. Respecter l’architecture du sommeil (succession des phases) 4. Ne pas donner lieu à des effets résiduels au réveil 5. Ne pas donner lieu à une insomnie de rebond à l’arrêt du TRT 6. Interférer aussi peu que possible avec d’autres médicaments et l’alcool 7. Ne pas induire de dépendance Généralités • Pharmacologie, Pharmacocinétique, Contreindications: analogues à celles des anxiolytiques • Uniquement indiqués dans les insomnies occasionnelles dans le cadre d’un TRT à court terme ( insomnie chronique et rebelle) • Pas d’association de 2 hypnotiques, prescription ≤ 4 semaines, posologie minimale efficace, pas de renouvellement systématique ….. HYPNOTIQUES • Plutôt des inducteurs de sommeil: action rapide (Tmax rapide), effet surtout en début de nuit (demi vie courte) • Prescription actuellement limitée à 28 jours max, sans autorisation de renouvellement systématique
