! UE10 – Neurosensoriel Dr N. DO VAN LANH
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UE10 – Neurosensoriel Dr N. DO VAN LANH ! ! Date : 05/04/2016 Promo : DFGSM 3 Plage horaire : 15h – 16h ! Ronéistes : GONTHIER Damien VISNELDA Thibault ! Les anxiolytiques ! I. Définition et généralités II. Classification chimique 1. Les benzodiazépines 2. Les carbamates 3. Les anti-histaminiques 4. La Buspirone III.Choix du traitement et surveillance ! ! ! ! ! ! sur !7 1 I. Définition et généralités Il se pourrait que la France soit le plus gros consommateur d'anxiolytiques. Les anxiolytiques soulagent les symptômes d’anxiété aiguë, subaigüe ou chronique qui deviennent pathologiques quand ils atteignent un caractère invalidant. Le choix de l’anxiolytique dépend des propriétés pharmacocinétiques, du patient et de son traitement actuel afin d'éviter les interactions. Ils sont en général associés à d’autres thérapeutiques comme la psychothérapie ++. Effet indésirable général : sédation. Interaction générale : alcool. Leur prescription est limitée à 12 semaines. Leur usage est parfois très détourné, ce qui pose problème. Les anxiolytiques constituent le premier traitement des troubles du sommeil avec les hypnotiques d'un coté. Schéma résumé du mode d’action des anxiolytiques et des hypnotiques ! Certaines benzodiazépines sont à la fois anxiolytiques et hypnotiques. Les benzodiazépines ont des récepteurs spécifiques sur les canaux chlore. En se fixant, ils induisent une modification de la conformation du canal. Ils augmentent ainsi l’affinité du canal au GABA et augmentent donc la probabilité d’ouverture des canaux chlore. - A dose élevée on retrouve un effet hypnotique (ils sont en général pris le soir), - A dose fractionnée (en journée), on aura plutôt un effet sédatif et une diminution de l'anxiété. Principalement, on utilise les benzodiazépines (BZD ++), les antidépresseurs et les béta-bloquants. ! ! sur !7 2 ✓ Les benzodiazépines (BZD) Principale classe dont les plus connus sont Diazepam et Lorazepam. 4 propriétés : hypnotique, anxiolytique, myorelaxante et anti-convulsivante. Les BZD agissent à deux niveaux pour augmenter le niveau de chlore et favoriser la transmission du GABA (principal AA inhibiteur au niveau de la terminaison synaptique) : 1) Fixation des BZD au niveau de la terminaison nerveuse GABAergique : augmentation de la libération du neurotransmetteur inhibiteur GABA qui augmente la conductance du chlore. 2) Fixation des BZD sur le canal chlore (agoniste des récepteurs aux BZD) → modification de la conformation du canal chlore → augmentation de l’affinité du récepteur au GABA → la conductance du canal chlore est encore plus augmentée. ✓ Les antidépresseurs Exemples : Amitriptyline et Buspirone. Traitement de la dépression associée à l’anxiété. Le Buspirone agit non pas sur le récepteur canal chlore mais sur le cortex frontal au niveau du récepteur à la sérotonine 5-HT. Il a un effet antagoniste post-synaptique sérotoninergique. Avantages : pas d’effet de dépendance ni d’action sédative (contrairement aux benzodiazépines) ! Inconvénients : long délai d’action ; n’agissent qu’au bout de 2 semaines minimum. ✓ Les béta-bloquants : suffixe « –olol » Ils ont une possible activité anxiolytique par action sur le récepteur 5-HT sérotoninergique. Exemple du Propanolol : traitement de l’anxiété associée au système nerveux autonome (tremblements, palpitations, transpiration, diarrhée…). ! II.Classification chimique - Benzodiazépines - Autres : o Carbamates, o Anti-histaminiques, o Agonistes des récepteurs sérotoninergiques. ! ! ! ! sur !7 3 1. Les benzodiazépines (BZD) +++ Classe importante de médicaments, la France en est le plus gros consommateur. On observe de nombreuses tentatives de suicide aux BZD ; on peut les rechercher dans les urines et le sang. Effet : facilitent la transmission GABAergique. Propriétés : hypnotique, myorelaxante, anti-convulsivante et anxiolytique. Indications : 12 semaines max (si on dépasse, risque de dépendance). Voies d’administration : voie orale ou voie injectable. - Orale : anxiété excessive, insomnie d’endormissement, désintoxication alcoolique. - Injectable (en urgence) : crise d’angoisse aiguë, agitation, agressivité, delirium tremens… Contre-indications : - Insuffisance respiratoire sévère, - Myasthénie, - Apnée du sommeil, - Insuffisance hépatique sévère (car métabolisme hépatique), - Hypersensibilité aux BZD. Effets indésirables : somnolence, baisse de la vigilance, hypotonie, amnésie antérograde, apnée du sommeil, tolérance (l'organisme a besoin d'une dose de plus en plus élevée pour obtenir le même effet), dépendance physique et psychique. Le syndrome de sevrage (arrêt brutal d’un traitement aux BZD) se traduit cliniquement par une anxiété, une irritabilité, de l’insomnie, des céphalées, des myalgies et plus rarement agitation et confusion. Il ne faut donc pas les prendre au long cours (pas plus de 12 semaines) et les arrêter progressivement : sevrage antérograde. NB : différence entre dépendance et tolérance. La tolérance est le mécanisme qui fait que l'on devra augmenter la dose d'un médicament pour obtenir un effet similaire. La dépendance est l'envie irrésistible de reprendre la molécule en question (dépendance psychique) ou la traduction de symptômes physiques types sueurs, tremblements (dépendance physique). Précautions d’emploi : - Arrêt progressif du traitement car risque de phénomène de rebond. - Déconseiller de conduire car baisse de vigilance. - Éviter chez femme enceinte et allaitante. ! Interactions : alcool. Surdosage : somnolence, dépression respiratoire, coma. Médicament antidote : nexate (Flumazenil) (à connaître !) ! sur !7 4 Dans le cas d’une urgence avec coma, si l’on suspecte une intoxication aux BZD => on va rechercher dans les urines (qualitatif) et dans le sang (quantitatif). Principales benzodiazépines (tableau non exhaustif) ! Se familiariser avec les noms (DCI et nom commercial). Les plus connus sont : Seresta, Xanax, Temesta, Lexomil et Valium. Ne pas apprendre les posologies. On les classe suivant leur demie-vie t1/2 : courte, intermédiaire, longue (Lysanxia). Il faudra privilégier les médicaments à demi-vie courte car plus faciles à manier, donc pour diminuer le risque de surdosage. ! Elle peut nous demander en QCM : quelle molécule fait partie des BZD ? ! 2. Les carbamates ! ! Indications : idem benzodiazépines sauf désintoxication alcoolique. Contre-indications : - Insuffisance respiratoire, - Porphyries, - Grossesse (1er trimestre et allaitement), - Hypersensibilité au méprobamate. ! Effets indésirables : − Augmente les tentatives de suicide (à doser au urgence lors des tentatives de suicides), − Somnolence diurne, − Tolérance, − Risque de dépendance physique et psychique, − Sevrage à l’arrêt brutal. ! sur !7 5 Précautions d’emploi : ne pas conduire (risque de somnolence), éviter si grossesse/allaitement. Interactions : alcool. Surdosage : somnolence, hypotonie, dépression respiratoire, coma => lavage gastrique et on ventile. Contrairement aux benzodiazépines, il n’y a pas de médicament antidote pour les carbamates. ! 3. Les antihistaminiques ! Tous les antihistaminiques n’ont pas d’effet anxiolytique et la plupart sont utilisés comme antiallergiques. Indications : 12 semaines max. - Anxiété excessive, insomnie d’endormissement, - Prémédications avant une exploration fonctionnelle (par exemple une endoscopie) pour calmer le patient. Contre-indications : glaucome, rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique, grossesse 1er trimestre et allaitement, hypersensibilité à l’hydroxyzine. Effets indésirables : - Somnolence diurne, effets atropiniques (car agit sur récepteur cholinergique). ! 4. La buspirone ! ! Agoniste des récepteurs sérotoninergiques => anti-dépresseur. Délai d’action : entre 1 et 3 semaines. Pas d’effet sédatif, ni de dépendance ni de phénomène de sevrage. Indications : anxiété excessive (12 semaines maximum). Contre-indications : - Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique sévère (car éliminé par voie rénale ou hépatique), - Hypersensibilité à la buspirone. ! ! ! ! ! sur !7 6 III.Choix du traitement et Surveillance Le choix du traitement anxiolytique est lié aux propriétés pharmacocinétiques. Il faut prendre en compte le délai d’action, la demi-vie, les contre-indications, les effets indésirables, mais aussi les antécédents et traitements du patient. En médecine ambulatoire : on va adapter la dose progressivement, le traitement sera de courte durée. Lors d’une hospitalisation : on aura la possibilité d’administrer des doses élevées par voie orale, IM (Atarax, Tranxene, Equanil) ou IV (Tranxene). Surveillance : - Risque d’asthénie lié aux propriétés myorelaxantes, de somnolence et de baisse de la vigilance. - Risque de dépendance psychologique et de tolérance (le patient aura des besoins croissants en produit). ! Conseils : - Doses plus faibles chez le patient âgé, - Respect des doses pour éviter l’accoutumance, - Ne pas interrompre sans avis médical, - Ne pas conduire surtout en début de traitement, - Pas d’alcool. ! sur !7 7
