Troubles du comportement
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SYNDROME PSYCHO COMPORTEMENTAL Le pari du sens au cœur de ces stratégies d’adaptation Dr. G Demoures Orléans – 13 Mars 2009 Le malade Alzheimer Ne dit pas n’importe quoi Ne fait pas n’importe quoi N’est pas dans un autre monde, Il n’est pas coupé du monde MAIS IL DIT ET FAIT DES CHOSES QUE L’ON NE COMPREND PAS Une difficile rencontre Parce qu’il ne comprend pas Parce qu’il a peur,qu'il a honte Parce qu’il souffre Parce qu'il se trompe Parce qu’il peut rejouer son passé Parce qu’on ne le comprend pas Parce qu’il exprime son mal-être ou celui de sa famille Un mode d’expression Quand les mots lui manquent Dans l’indicible du secret Pour apaiser la souffrance de l’anxiété Pour vérifier qu’il est encore en vie Pour s’affirmer dans le refus Pour combler le vide de la pensée Pour interpeller l’entourage Un autre regard posé sur Des familles qui souffrent, qui regrettent, Qui se posent d’éternelles questions Qui refusent, qui culpabilisent Qui demandent beaucoup Qui s’éloignent ou sont trop présentes Un autre regard nécessaire dans Un environnement inadapté à ses yeux Parce que trop bruyant, inquiétant ou hostile Parce que les lieux d'intimité n'y existent pas Parce qu'il ne l'a pas choisi Parce qu'il ne comprend pas pourquoi Parce que le deuil de sa maison n'est pas fait Parce qu’on n’est pas chez soi… ou dans la maison de son enfance Face à ceux qui le soignent et qui l'accompagnent Dans le miroir de l’image qu’il perçoit En écho à des comportements déments En réponse à l’hyper stimulation En réponse à un sentiment d'abandon un comportement de surprotection ou de deuil anticipé Un autre regard posé sur Des équipes en difficulté Parce qu' insuffisamment formées, entourées, Soutenues, valorisées et encouragées Parce qu' insuffisantes en nombre et donc épuisées Partagées entre une hyperstimulation Une envie de sur protection ou un abandon Soumises à des comportements inadaptés Du patient ...ou de l'institution DEFINITIONS ET PRISE EN SOINS Diagnostiquer les symptômes Comprendre pourquoi un symptôme devient un trouble Construire un modèle d'analyse et d'évaluation Prise en soins non médicamenteuse et médicamenteuse Anticiper et prévenir DIAGNOSTIC: Les symptômes psychologiques: - Anxiété, humeur dépressive, idées délirantes - Hallucinations - Dénégation, déni ou anosognosie? Les symptômes comportementaux - Agressivité, agitation, desinhibition, opposition, - Troubles du sommeil, déambulation, refus, Apathie Comprendre : trouble du comportement ou comportement troublant? Limites de tolérance, répétition Identifier et observer UN MODELE COMMUN pour décrire Évaluer intensité : NPI réduit, NPI soignant Repérer facteurs déclenchants Aigu ou chronique Chercher la cause Comprendre pour agir Facteurs écologiques ( entourage, épuisement de aidant, environnement, soignants) Propres au malade (personnalité, biographie, troubles somatiques) Identifier et observer Propres à la maladie (neurobiologiques, cognitifs) Ces facteurs sont souvent imbriqués Facteurs écologiques Décompensent état de vulnérabilité Changement de lieu, d'horaire Entourage ou équipe instable, épuisée Absence de formation (peurs, prêt d'intention) Perception hostile du milieu (bruyant, non adapté, contention, enfermement) Causes somatiques Pathologies chroniques surajoutées Douleur, fièvre, fécalome, globe vésical.... Inconfort (mauvaise installation) Handicaps sensoriels IATROGENICITE Facteurs psychiques Personnalité antérieure (frustration, besoin de maîtrise) Événements douloureux (plongeon mnésique rétrograde, situation de conflit) Souffrance présente : la honte, la peur, la colère, le déni..la blessure narcissique Facteurs cognitifs Atteinte hipocampique, frontale Déficit cholinergique, sérotoninergique Excès de glutamate Troubles de la communication (à dire et à comprendre) Troubles de la mémoire et de l'orientation Troubles de la capacité à faire Analyser et évaluer Recueil des informations ( interrogatoire clinique et NPI) Transmission indispensable Secret partagé Médecin traitant coordonnateur de la prise en soins (famille/soignants) Nécessité de filière, de réseau STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLES comprendre la cause et les procédures d’adaptation: examiner le malade et interroger les proches et les soignants rechercher les facteurs déclenchants évaluer les limites de tolérance Suppose continuité des soins STRATEGIES DE GESTION DES TROUBLES Proposées à la famille et expliquées Mises en mots avec le malade Mises en place par les soignants - nécessité d’être appliquées par TOUT LE MONDE et donc d’élaborer un plan de soin personnalisé lisible et lu par tous. - nécessité d’évaluer, d’apprécier l'évolution et les résultats. Rejoindre le malade Avec des mots …mais pas trop! Prendre le temps du diagnostic. S’assurer qu’il a compris la communication Reformuler, rester vrai et respectueux. Poser des hypothèses. Utiliser la validation, les stratégies de diversion, la réassurance, la médiation. Le rencontrer… ailleurs. REGLES DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT DEMENT Se mettre en face, ne pas crier. Se nommer et nommer la personne. Avoir un ton de voix apaisant. Faire des phrases simples. Éviter le « on » dévalorisant Établir un contact physique. Savoir se mettre à l’écart. Soins non médicamenteux Remobiliser capacités restantes Susciter du plaisir Permettre la rencontre et la convivialité Renarcissiser; créer l'alliance Rassurer et laisser faire parfois Reformulation et prêt de mots Stratégies de diversion BIENVEILLANCE A la maison:engagement et alliance thérapeutique Annonce du diagnostic (comment?) Connaissance de la biographie Soutien du couple aidant / aidé Évaluation des rôles de chacun et limites Plan de soin cohérent (anticiper) Prise en soin non médicamenteuse Indication médicale de l’institution En institution: un projet de soins Cohérent et fédérateur Validé et porté par tous avec enthousiasme Contenant dans sa mise en œuvre Mis en mots Ritualisé Organisation de l'environnement EHPAD et UCC rez-de-chaussée, petites unités espaces de déambulation sécurisés, intérieurs et extérieurs. éclairage suffisant et non agressif. chambre personnalisée et individuelle. Organisation de l'environnement Effacement des portes de sortie. Mais éviter sentiment d'enfermement Univers rassurant Décoration sobre (signalétique) Unités Alzheimer? Et pourquoi pas des unités de résidents non-déments? FORMATION DES EQUIPES Spécifique à la prise en soins des déments (anticipation ) Trois types: - formation préalable procurant les bases indispensables.(domicile) - formation spécifique sur la maladie - formation au sein d'un établissement ressource (transmission du savoir faire) Comprendre avant de prescrire La 1ère cause de non efficacité des traitements est la non prise. Prescrire peu mais que le traitement soit donné et accepté (créer l'alliance) Modalités: par ide, devant elle, de manière adaptée avec des possibilités de recours si non prise. Traiter la cause La maladie démentielle La cause somatique La souffrance psychologique ( anxieté) Place de l'hospitalisation Après avis spécialisé et information du patient État clinique menace le pronostic vital Le patient est dangereux L'entourage est en difficulté ou absent Nécessité d'examens complémentaires Traitement justifiant surveillance rapprochée USAGES DES PSYCHOTROPES Adéquation à une pathologie identifiée. Evaluation globale du bénéfice obtenu. Respect des posologies recommandées. Prévention des effets indésirables. Maintien et sauvegarde des fonctions cognitives. Recommandations Seulement si les troubles persistent Après traitement non médicamenteux Privilégier la mono thérapie Petites doses et courte durée Choisir la galénique (acceptabilité) Réévaluer fréquemment PSYCHOTROPES Antidépresseurs Anxiolytiques Antipsychotiques classiques et atypiques (si échec autre traitement ou urgence) Hypnotiques Thymorégulateurs TRAITEMENT DE L AGRESSIVITE Traiter l’agressivité à sa source: diagnostic de démence, anxiété, délire, dépression masquée. problème organique. conflits familiaux donc nécessité de connaître les histoires de vie. situations de désafférenations notamment sensorielles. TRAITEMENT DE L AGRESSIVITE Lutter contre l’austérité de l’environnement Le regard dévalorisant Le sentiment d'inutilité Les pratiques ou les mots maltraitants Les contentions +/- abusives. Iatrogénie+++ TRAITEMENT DE L AGRESSIVITE Dialoguer et échanger même si c’est difficile. Valider la colère Essayer de dédramatiser. Médicaments: Antipsychotiques en urgence, IRS, Thymorégulateurs et anticonvulsivants en traitement de fond. Prévention: regard bienveillant, nursing affectueux, sociothérapies. TRAITEMENT DU DELIRE Pas de traitement systématique. Si symptômes délirants ou hallucinatoires trop perturbateurs Si génère angoisse ou troubles du comportement. Neuroleptiques, benzamide ou atypiques. TRAITEMENT DES TROUBLES DU SOMMEIL Quels troubles? Déambulations dans la journée. Eviter les siestes longues. Eviter les endormissements précoces car réveil à 4h du matin. Cadre rassurant (veilleuse, tisane…). Rituel du coucher Médicaments: zopiclone, stilnox ou AD. TRAITEMENT DES TROUBLES ALIMENTAIRES Refus alimentairenécessite une prise en soin d’équipe dépassant l’objectif du rétablissement nutritionnel et aboutissant à des soins diversifiés Repas thérapeutiques. Hyperoralité (DFT) Rejoindre le malade AILLEURS et AUTREMENT. A MEDITER « L’agressivité du sujet âgé est pourchassée dans sa valeur adaptative: dans toute institution, l’individu qui émet un avis contraire et veut s’opposer à ce qui est communément admis, est considéré comme agressif et traité comme tel ». Pr. Jean-Marie Léger Et pour conclure, ces paroles de malades Je sais que je ne suis plus MOI, mais je ne sais plus qui était MOI. » « Je marche pour pas penser; » « Par où on sort ? Par où je m'en sors ? » « Pourquoi tout le monde est personne? » « Toi, tu me regardes à l'endroit, les autres ils me voyaient à l'envers! »
