Le cours sur les endocardites
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Endocardites Définition: Infection à l’intérieur du cœur Atteinte des valves +++ Atteinte du matériel intra cardiaque (prothèse, sondes, …) Atteinte de d’anomalies congénitales Plusieurs formes Endocardites aiguës Endocardites subaiguës ou dite d’OSLER Cardiopathies exposantes Valvulaires: les moins incriminée sont le RM et le RAO, les autres sont les principales, mais la prévention s’applique pour les 4 Le prolapsus de la valve mitrale si IM+ et si valves épaisses et redondantes Les bicuspidies aortiques souvent méconnues et prises pour une endocardite sur cœur sain Les prothèses valvulaires Endocardites Les cardiopathies congénitales: exception faite de la CIA elles sont toutes à risque donc nécessitent la prévention Les cardiopathies congénitales opérées et non corrigées totalement, les autres comme CIA, CIV et fermeture de canal artériel sont considérées comme guéries Cardiomyopathies hypertrophiques: atteinte de la valve mitrale Les germes en cause Streptocoques peu pathogènes Staphylocoques de porte d’entrée cutanée Entérocoques si porte d’entrée digestive Bacilles gram négatif si porte d’entrée urinaire Endocardites Physiopathologie Germes +plaquettes +fibrine = végétations Les germes essaiment alors la circulation avec état de septicémie chronique avec destruction sur place des valves et embolisation septique ans tout l’organisme (rein , cerveau, rate, peau, …) Ces emboles déclenchent phénomènes inflammatoires avec des anévrysmes infectieux sur les petites artères Formation d’immuns complexes circulants et apparition d’une glomérulonéphrite ou cryoglobulinémie Endocardites Les endocardites subaiguës ou d’OSLER Signes cliniques Fièvre + souffle diastolique fatigue, AEG, perte de poids, anorexie décompensation brutale d’une cardiopathie compensée Embolie cérébrale ou hémorragie cérébrale par rupture d’anévrysme mycotique Faux panaris d’Osler, pétéchies, purpura, douleurs articulaires ou lombaires, splénomégalie, porte d’entrée, atteinte rénale Diagnostic Biologique: hémocultures (aéro anaérobies, levures,deux positives au mme germe, à préléver si T>38,5°C ou si frissons ) , SD inflammatoire Echocardiographie + ETO (échocardiographie transoesophagienne)visualise Abcès , végétation,destruction valvulaire, abcès, Endocardites Bilan complémentaire Recherche de la PORTE d’ENTREE par tous les moyens Recherche facteur favorisant, diabète, infection chronique, VIH, toxicomanie recherche de complications: abcès intra cardiaque (ETT ou ETO), embolie (IRM, TDM, échographie), rupture d’anévrysme mycotique, atteinte rénale (protéinurie, hématurie) Endocardites Endocardites aiguës Germe très virulent et valve atteinte antérieurement saine Clinique: SD fébrile brutal, grave, septis résistant au traitement antibiotique habituel, infection nosocomiale compliquant un Cathétérisme Diagnostic : hémocultures, échocardiographie, clinique Traitement le même que pour les formes subaiguës adapté au germe prolongé mais nécessité plus fréquente de la chirurgie et pronostic plus sévère car hémodynamique fragile Cas particulier: endocardite tricuspide des toxicomanes Endocardites sur prothèse Les plus graves car conduisent à désinsertion de la prothèse et mutilations graves imposant la réintervention en urgence Endocardites: traitement 1. antibiothérapie: IV en milieu hospitalier, adaptée au germe, bactéricide, association synergique, fortes doses, prolongée, adaptée par pouvoir bactéricide du sérum et les concentration plasmatiques d’ATB 2. traitement de la porte d’entrée Si pas fait échec de l’antibiothérapie et en profite pour pour éradication des autres foyers potentiels 3. Traitement chirurgical Indications: hémodynamique instable malgré le traitement avec IVG ou IVD récurrentes ou s’aggravant récidive de fièvre sous ATB, avec mauvaise évolution de la valve Présence d’une végétation volumineuse avec risque de migration ou emboles septiques déjà survenus Endocardites: traitement 4. Surveillance Clinique+++ Hémocultures jusqu’à négativation Biologie complète pou sd inflammatoire, pouvoir bactéricide du sérum et concentrations des ATB (taux résiduels) ou complications Morphologique: échocardiographie répétées en fonction de l’évolution Endocardites: prévention Le seul moyen d’éviter la maladie Education importante des patients et du personnel médical Recommandations éditées par les sociétés savantes de cardiologie après de nouvelles réflections Hygiène dentaire avec CS tous les 6 mois et traitement des infections Dentaires et ORL dès que point d’appel, hygiène personnelle +++ Hygiène et traitemt des infections urinaires, digestives, cutanées Prévenir le personnel médical du portage d’une affection cardiaque à risque d’EI Protocole d’antibiothérapie: À administrer avant le geste ou autour du geste Selon l’absence ou la présence d’une allergie Selon la nature de l’acte pratiqué: peu ou très mobilisateur de germe Repose sur amoxicilline si pas d’allergie ou synergistines si allergie (clindamycine, pristinamycine) per os ou IV si AG Si soins lourds, amoxicilline IV +gentamicyne IV ou vancomycin IV+gentamycine IV si allergie
