Examen Clinique
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Valvulopathies • aortiques ou mitrales • sténosantes ou fuyantes • • • • Etiologies Physiopathologie Principes des investigations Principes du traitement (Bernard Iung 2005) Valvulopathies Etiologies • Dégénératives ou dystrophiques surtout >50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux • Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL) réaction immunitaire contre les valves • Endocardites infection bactérienne directe de la valve régurgitations • Causes plus rares - congénitales - aortites inflammatoires - IM ischémiques Valve aortique normale RA dégénératif Valve aortique bicuspide non calcifiée RA rhumatismal RA sur bicuspidie Valve mitrale normale Rétrécissement mitral IM dystrophique (Barlow) Etiologies RAA dégénératif endocardite autres RA + +++ 0 cong. IM + +++ ++ ischémique IA ++ ++ ++ aortites RM +++ 0 0 calcif. Etiologies • L'étiologie s'évalue sur : – le contexte clinique (âge, origine géographique) – l'aspect de la valve en échographie • L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner le traitement, surtout pour les valvulopathies mitrales (type d'intervention) Physiopathologie : Sténoses • Valvulopathies sténosantes (rétrécissements) gradient surcharge de pression : pressions en amont adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche (RA) Physiopathologie : Régurgitations 1. Surcharge de Volume Cœur Normal Physiopathologie : Régurgitations 2. Surcharge de Volume dilatation du ventricule gauche compensation du volume régurgité VESEfficace = (FE.VTD) – V Regurgité mais risque de lésion irréversibles Physiopathologie • La sévérité d’une valvulopathie s’évalue sur : gradient et surface (rétrécissement) le volume ou la fraction régurgitée (insuffisances) • Le retentissement : s’évalue sur : symptômes, les pressions, le ventricule gauche conditionne le pronostic et le traitement Symptômes • Symptômes – dyspnée – angor, syncopes dans le rétrécissement aortique à l'effort initialement • Une valvulopthie critique peut être asymptomatique – surtout dans les régurgitations Examen Clinique • Auscultation cardiaque : – souffle (traduction de la valvulopathie) – modification des bruits du cœur diagnostic et sévérité • Retentissement – insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive) Rétrécissement Aortique Normal RA Examens Paracliniques • Radio de thorax – dilatation des ventricules, oreillettes, cardiomégalie – stase veineuse, œdème pulmonaire • ECG – troubles du rythme – signes de surcharge ventriculaire Radiographie Thoracique Normale Cardiomégalie Œdème pulmonaire Echocardiographie Doppler • Examen non-invasif • Echographie – imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités) – mesures (taille des cavités et contractilité) • Doppler – étude des flux (diagnostic et quantification) • Echographie transoesophagienne – meilleure visualisation des valves et de l'oreillette gauche Echographie Bidimensionnelle Echocardiographie Doppler • Diagnostic positif • Quantification – gradient et surface pour les rétrécissements – semi-quantification pour les régurgitations (1 à 4) • Etiologie: aspect des valves • Retentissement: HVG, dilatation et fonction du ventricule gauche • Valvulopathies associées Echograhie Doppler Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale Examens Invasifs • Cathéterisme D+G – mesures des pressions, gradients et débit – rarement nécessaire, non anodin • Ventriculographie – quantification des fuites – taille et fonction du ventricule gauche • Coronarographie associée (bilan pré-opératoire) – systématique après 50 ans Cathéterisme Cardiaque Ventriculographie Valvulopathies Tricuspides • Fuite plus fréquente que rétrécissement • Le plus souvent associée à une valvulopathie gauche, en particulier mitrale - Le tableau clinique est dominé par la cardiopathie gauche - Généralement fuite tricuspide fonctionnelle (par dilatation du ventricule droit) - Peut nécessiter un traitement propre • Très rarement isolées - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes…) - Tumeurs carcinoides Indications Opératoires • Type d’intervention : • Remplacement prothétique • Chirurgie conservatrice (plastie) • Dilatation percutanée • Indications : Rapport risque/bénéfice • Risque évolutif de la valvulopathie • Risque de l’intervention - Risque opératoire - Conséquences à long terme (type de prothèse) Rapport Risque Bénéfice Rétrécissement Aortique Histoire naturelle Survie après chirurgie Prothèses Valvulaires • Prothèses mécaniques – excellente durabilité – mais nécessité d'un traitement anticoagulant à vie (contrainte et risques) • Bioprothèses valves animales traitées – absence de traitement anticoagulant – mais dégénérescence après 10-15 ans en général – surtout utilisées après 70 ans Prothèses Mécaniques Bille Disque Double-Ailette Bioprothèses Carpentier-Edwards Porcine Carpentier-Edwards Péricardique Hancock Stentless Plastie Mitrale Plastie Mitrale Dilatation Mitrale Percutanée Double Ballon Ballon d'Inoue Cardiopathies Valvulaires Implications Paramédicales • Explication de la pathologie • Préparation aux examens et surveillance – ETO, cathéthérisme • Traitements anticoagulants – surveillance, éducation • Endocardite bactérienne – prévention (en cas de procédure à risque) – éducation du patient (suivi dentaire, carte) – vigilance particulière (perfusions, fièvre) Endocardites Bactériennes • Infection bactérienne "directe" d'une valve cardiaque – bactériémie (souvent prolongée) – sur une valve souvent préalablement lésée lésions valvulaires mutilantes (perfortions) ou prolifératives (végétations) • Maladie infectieuse et cardiaque – syndrome septique : fièvre, hémocultures positives – atteinte valvulaire : auscultation, échographie – complications : insuffisance cardiaque, embolies Endocardites Bactériennes Facteurs Favorisants • Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout) • Terrain – sujet agé, insuffisant rénal – toxicomanie IV – contexte de réanimation • Germes en cause – streptocoques le plus souvent (origine ORL) – staphylocoques (gravité) – autres Endocardites Bactériennes Diagnostic • Fièvre inexpliquée chez un porteur de valvulopathie – hémocultures – pas d'antibiothérapie à l'aveugle – échographie (TT + TO) • Recherche de complications – insuffisance cardiaque – embolies (scanner) Endocardites Bactériennes Principes du Traitement • antibiothérapie – intra-veineuse, double, adaptée au germe – durée 6 semaines • chirurgie valvulaire – parfois nécessaire en urgence (en phase infectieuse) • insuffisance cardiaque • embolies • infection persistante – ou après la fin de l'antibiothérapie Endocardites Bactériennes Prévention • Education des porteurs de valvulopthies – surtout fuyantes, même minimes • Eradiction des foyers infectieux potentiels – dentaires ++, cutanés • En cas de fièvre – pas d'antibiothérapie intempestive – hémocultures préalables • Carte de prévention
