Cardiopathie du peri

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Cardiopathie
du peri-partum
JOUVE Bénédicte – CHU Saint Etienne - DESC Réa med - Nice – Juin 2007
Introduction
Cardiomyopathie du péripartum ou
syndrome de Meadows
Cardiopathie dilatée



sur cœur antérieurement sain
découverte pdt la grossesse ou en postpartum
Pas d’autres causes
Circulation, 1971
Epidémiologie
Rare
 <1% des pbs cardiaques de la grossesse
1/1 000 à 1/15 000 grossesse selon les
régions


9ème mois au 5ème mois post-partum
Physiopathologie

Pendant la grossesse :


Q cardiaque + 50 %
En DD : compression VCI





RVS, RVP
Pendant AVB :




Retour veineux
Malaises, lipothymies
Hypoperfusion utéroplacentaire
Consommation O² x 3
Q cardiaque + 10 à 30%
Expulsion : levée compression cave
brutale retour v.
Post-partum : FC et Qc N 1h après expulsion, TA dans les 24H
Étiologie

Étiologie inconnue


Histo : Myocardite virale , auto-immune (c. fœtales)…
incidence 8,8 à 100%
Réaction anormale aux modifications physiologiques
Pearson G, Veille JC et al ,Péripartum Cardiomyopathy,,JAMA 2000

FDR :







Race noire
> 30 ans
multipare
gémellité
Grossesse multiple
HTA, pré-éclampsie
tocolyse
Beus E et Al,Intensive care Med 2003
Clinique

Difficile!! car signes de grossesse
normale





Dyspnée
OMI
Lipothymies
Onde Q en D3, ESA, ESV
Écho cœur : cavités dtes + 20%, cavités G + 6-12%, dilatation anneau
fuite valvulaire modérées, épanchement péricardique

ICD, OAP

Cardiomégalie à la RP
suivi+++
Paraclinique : écho coeur

Echo cœur :




Atteinte FEVG : FEVG< 45%, FR
Cardiopathie dilatée : DTDVG augmentée
thrombi intraventriculaires?
Classification :


Sévère : FEVG< 21%, HVG > 60 mm
Moyenne : FEVG entre 21 et 25%, HVG < 60 mm
Wiltlin et Al, Am JObstet Gynecol, 1997
Paraclinique

+/- biopsies endomyocardiques :




Précocement
Corrélation avec amélioration fonction cardiaque
Si pas d’amélioration malgré TRT au bout de 15 jrs
Dg d’élimination : pas d’étio retrouvée

Sérologies virales : élimination myocardiopathie
virale
Troponine
Écho cœur : eliminer autres étio : TE, valvulopathie

Scinti myocardique, coronarographie +/-


asympto, coronaropathie
CMPP : Évolution

Évolution



favorable 50 à 60% : normalisation écho cœur
dans les 6 mois (FEVG et DTDVG)
Défavorable : mortalité 85% à 5 ans 12-18%
Fulminante
transplantation
Sutton et al, Am Heart J. ,1991
Demakis et al, Circulation, 1971

Complications maternelles:



Embolies pulmonaires, systémiques, artérielles
50%
TDR
IC réfractaire
Évolution


Récurrence!!
Grossesse ultérieure :



Pas de recommandations
Dysfonction VG persistante = CI
Fonction VG normale ???
Elkayam U et al ,NEJM , 2001
Souza et al , J card Failure , 2001

Complications fœtales :


Mortalité 10% : prématurité, petit poids
Pathologie à début + précoce?
Ferrière et Al, Arch Mal Cœur, 1990
Stamler J, Mt Sinai Med, 1989
Traitement

TRT ICG :





Repos
Restriction hydrosodée (<2L, <4g)
Diurétiques : furosémide avec prudence
Inotrope + : digoxine
Avt Acc. : anticoagulant : HNF, AVK=CI > 35SA
VD : dérivés nitrés, amlodipine, hydralazine
IEC=CI : tératogène, IRA

Post-partum :
IEC
B bloquant (RCIU) si inefficacité
anticoagulant : AVK
Traitement

IC sévère :





Réa, monitorage hémodynamique
invasif+/O2
Nitrés IV
Inotropes + IV : dobutamine
Accouchement
Traitements

TRT : évaluation bénéfice – risque+++
Drogue
Adénosine (Striadyne®)
Effets indésirables fœtaux/néonataux
rapportés
Sécurité d'emploi
pendant la grossesse
Allaitement
Pas d'effet indésirable rapporté
Oui
Pas de données
RCIU, prématurité,
hypothyroïdie
Discuté, possible
en fin de grossesse
Non
Bradycardie et hypotension,
hypoglycémie, RCIU
Oui
Oui, avec surveillance
de l'ECG néonatal
Digitaliques
Prématurité, faible poids de naissance
Oui
Oui
Diurétiques
Hypoperfusion placentaire si hypovolémie
Risque potentiel
Oui
SFA par hypotension
maternelle
Oui
Oui
Oligoamnios, RCIU, IRA, anémie,
hypotension, arthrogrypose, défaut
d'ossification, décès
Non
Oui
Hypotonie à fortes doses
Oui
Oui
Bradycardie, hypotension, SFA par
hypotension maternelle, méthémoglobinémie
Données limitées,
risque potentiel
Pas de données
Amiodarone
Bêtabloquants
Dihydropyridines
(nicardipine, nifédipine)
IEC
Lidocaïne
Trinitrine et dérivés
Autres traitements

Transplantation cardiaque :
+/- assistance circulatoire en attendant
 à discuter si échec autres TRT
 risques rejet et infectieux+++
Keogh A et al ,J Heart Lung Transplant ,1994

TRT immunosuppresseurs :



Prednisone et azathioprine
Melvin et Al
Peu de preuves
Recommandations : si myocardite à la biopsie et
inefficacité TRT 15 jours
NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations,JAMA 2000
Conclusion

!!! À évoquer toute Ins. Cardiaque

Cardiopathie dilatée




Sur cœur antérieurement sain
En fin de grossesse ou en post-partum
Pas d’autres étiologies
Dysfonction systolique du VG

Enquête étiologique

Dg échographie cardiaque

Mortalité maternelle et fœtale élevée
Bibliographie
- Pearson G, Veille JC et al ,Péripartum Cardiomyopathy, National
Heart , Lung,and Blood Institute and Office of rare Disease
(National Institutes of health), Workshop Recommendations and
Rewiew ,JAMA 2000
-D. Ben Letaifa, Cardiomyopathie du peripartum , AFAR 1999
-V.Laudenbach, Conférence d’actualisation SFAR, 2004
-Witlin AG, Mable WC, Sibai BM, Peripartum cardiomyopathie : an
ominous diagnosis, Am J Obstet Gynecol, 1997
- NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations
and review,JAMA 2000
- Bozkurt et al, Intravenous immune globulin in the therapy of PPCM,J
Am Coll Cardiol 1999
- Keogh A et al ,J Heart Lung Transplant ,1994
- Demakis et al,Natural course of PPCM , Circulation , 1971
- Beus E, Mook W, Ramsay G et al,PéripartumCardiomyopathy : a
condition intensivists should be aware of, Intensive care Med 2003
- Elkayam U et al ,NEJM , 2001
- Souza et al , J card Failure , 2001
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