Ruptures du tendon d`Achille

Ruptures du tendon d’Achille
Traumatismes du sport, dans la
majorité des cas
Le siège est le plus souvent à distance
de l’insertion sur le calcaneum
(4 à 6 cm)
Ruptures souvent effilochées
Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%)
L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux
diagnostics de ruptures partielles !
Quels sont les signes cliniques d'une
rupture du tendon d’Achille ?
- Dépression visible sur le trajet du tendon
- Si œdème, dépression perçue à la palpation
- Perte de l’équin physiologique
(signe de Brunet-Guedj)
Quels sont les signes cliniques d'une
rupture du tendon d’Achille ?
- Flexion plantaire contre-résistance impossible
mais la flexion active est possible couché ! (fléchisseurs)
- Appui impossible sur la pointe du pied
- Signe de THOMPSON (la pression du mollet ne
provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)
Quelle est la C.A.T orthopédique habituelle face à
une rupture du tendon d'Achille ?
1 / Traitement orthopédique
•
Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines)
•
puis un plâtre à 90° (auquel on peut ajouter une talonnette
• Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire,
Rapprochement des berges
• Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire,
• Changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de
marche sans flexion plantaire
• Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et
dégressif durant 4 semaines)
• Rééducation du triceps
* AVANTAGES du traitement orthopédique
- pas d’anesthésie
- pas d’ Hospitalisation
* INCONVENIENTS
- longueur du traitement (coopération +++)
- troubles trophiques
- Ruptures itératives ( 10% à 15%)
La cicatice est souvent
épaisse, fibreuse ou
nodulaire
2 / Traitement chirurgical
Suture chirurgicale
Suture + renfort
• Suture  Renfort
• Plâtre 6 semaines dont 3 en équin
Aponévrose ou tendon
voisin
2 / Traitement chirurgical
* AVANTAGES :
- vision directe de la qualité de la suture
- tension adéquate
- peu de ruptures itératives (  2% )
* INCONVÉNIENTS
- Risques cutanés (15%) dont 2 à 3% graves
Reconstruction chirurgicale
renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)
Reconstruction chirurgicale
renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)
Reconstruction chirurgicale
renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)
Reconstruction chirurgicale
renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)
Évolution
• Cicatrisation 6 à 8 semaines
• Rééducation
• Reprise progressive
Complications
• Nécrose cutanée
• Ruptures itératives
3 / Sutures percutanées
Introduction d ’un gros fil de suture à travers la
peau rapprochant les deux extrémités du tendon
rompu
Ma et Griffith (1968)
TENOLIG ( Delponte )
Appui partiel
Mobilisation précoce
Orthèse de protection
Lésions possibles du nerf Sural
Ruptures itératives taux à préciser ?
( 4 à 10 % )
4 / Sutures réalisées par un mini abord
Contrôle visuel de l’affrontement de la suture
introduction d ’un système guidant des fils
profonds à travers chacun des fragments
« ACHILLON »
Assal 1998
5 / Traitement FONCTIONNEL
Orthèse pied en équin
appui partiel
mobilisation précoce
meilleure cicatrisation collagénique
Prudence et coopération des patients
Taux de ruptures itératives :  10%
INDICATIONS
Traitement Orthopédique
- Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)
Traitement Orthopédique ou Fonctionnel
- Contre-indications à la chirurgie
- Volonté du patient (refus chirurgie – pas d’ interruption du travail)
Sutures par mini- incision avec système spécial
(en plein développement)
Chirurgie conventionnelle
- Ruptures vues tardivement (> 8 jours)
- Désinsertions calcanéennes
- Sportifs de haut niveau
Complication redoutée de la chirurgie : nécrose
cutanée puis surinfection et nécrose du tendon
Histoire d’une rupture itérative survenue quelques mois après une 1ère
opération. Nouvelle intervention
Malheureusement, le plâtre a été fait en équin complet (avec une
talonnette qui ne sert pas à grand-chose !)
A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée
Le plâtre, qui a été fait en équin complet, est remplacé par des
plâtres successifs corrigeant l’équin.
avec une fenêtre pour soigner la nécrose
Noter les progrès réalisés en quelques semaines avec des plâtres successifs
avec une fenêtre postérieure pour les soins cutanés et une fenêtre antérieure
pour libérer la flexion dorsale progressivement avec des feutres d’épaisseur
croissante sous l’avant-pied
Le dernier plâtre sera fait à 90° et il permettra la marche avec une
protection prolongée en raison des 2 ruptures consécutives
RUPTURES NÉGLIGÉES
ou
SECONDAIRES
Ruptures non diagnostiquées initialement
Ruptures itératives  négligées
Gène fonctionnelle variable
(absence de déroulement du pas)
Flexion dorsale passive accrue
I.R.M.
Confirmation du diagnostic
Siège et étendue des lésions
 Traitement conservateur ?
 Traitement chirurgical
Plasties de renforcement diverses
Aponévrose du triceps : Bosworth (1956)
Photos JL Besse
Plasties de renforcement diverses
Plantaire Grêle : Chigot (1952)
Court Fibulaire : Perez Teufer (1972)
CHIGOT
PEREZ
TEUFER
Dessins JL Besse
Plastie en V-Y : Abraham (1975)
(En cas de perte de substance tendineuse)
Séparation muscle-aponévrose
qui permet de gagner de la
longueur et de rapprocher la
zone de nécrose du tendon
Dessins JL Besse
Matériaux prothétiques
Polyester (Dacron) Levy (1984), Lieberman (1988)
Polypropylène (Marlex) Ozaki (1989)
Dessins JL Besse
Dans les rares cas de nécrose distale près de
l’insertion, on peut faire une greffe avec le
tendon rotulien et un fragment osseux de la
rotule inclus dans le calcaneum
Dessins JL Besse
Fin