4-Sport OK

K I NÉS I T HÉRAP I E ,
et médecine du sport
Coordonné par Jean-Claude Chanussot
Traitement
des ruptures
du tendon d’Achille
(1ère partie)
Jean-Claude CHANUSSOT*,
R.-G. DANOWSKI✞**
* CDSMK
** Rhumatologue
Centre médico-chirurgical des Jockeys,
Chantilly (60)
– une asynergie musculaire des muscles du
membre inférieur à l’origine d’une traction
brutale incontrôlée.
Pathologie
Le diagnostic de rupture du tendon d’Achille
repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
T RAU MATO LO G I E
Les ruptures du tendon d’Achille concernent plus les hommes (80 %) que les femmes (20 %).
L’âge moyen de survenue des ruptures du
tendon d’Achille se situe aux alentours de
45 ans.
Les circonstances de la rupture sont des
accidents sportifs dans 60 % des cas.
Interrogatoire
– Douleur d’apparition brutale au cours d’un
effort particulier ;
– claquement audible ressenti comme une
agression extérieure : coup de pied, coup
de raquette, jet de pierre ou de balle ;
– difficultés à marcher avec diminution de la
propulsion.
Traitement des ruptures
du tendon d’Achille
Ces dernières années, le traitement des ruptures du tendon d’Achille a beaucoup évolué,
et plusieurs alternatives thérapeutiques sont
à présent possibles :
– le traitement orthopédique ;
– le traitement chirurgical ;
Introduction
Examen clinique
Le tendon d’Achille fait partie intégrante de
l’unité fonctionnelle suro-achilléo-calcanéoplantaire (SACP). Il mesure 12 à 15 cm et la
torsion anti-horaire de ses fibres lui confère
une résistance ultime à la traction d’environ
6 000 à 7 000 N.
– Palpation : dépression douloureuse sur le
corps du tendon ;
Le tendon d’Achille transmet la tension développée par le triceps sural à l’aponévrose
plantaire.
Cette tension, pour un homme de 80 kg, peut
être estimée à :
– 1 600 N (2 fois le poids du corps) pendant
une course lente ;
– 3 200 N (4 fois le poids du corps) lors d’un
saut avec appel sur un pied.
Malgré cette résistance à la traction conséquente, le tendon d’Achille peut se rompre
lors de démarrages rapides, d’impulsions ou
de sauts. Cette rupture peut être liée à deux
facteurs concomitants :
– une dégénérescence du tendon d’Achille qui
est mal vascularisé à sa partie moyenne ;
– signe de Brunet-Guedj : disparition de l’équin de gravité en procubitus ;
– signe de Thompson : absence de flexion
plantaire à la pression latéro-latérale du
mollet.
Le bilan d’imagerie comporte une radiographie standard utile pour éliminer une pathologie associée. Sur ce cliché, le signe de rupture le plus fidèle est la modification du
triangle graisseux de Kager (triangle formé
par la face antérieure du tendon d’Achille, la
face postérieure du tibia et le bord supérieur.
du calcanéum).
L’échographie n’est pas un examen fiable car
elle peut conclure à une rupture partielle
alors qu’il s’agit d’une rupture complète.
L’IRM affirme le diagnostic mais il s’agit d’un
examen coûteux qui n’est pas vraiment
nécessaire quand la clinique est aussi
parlante.
– la ténorraphie percutanée.
Le traitement orthopédique est le traitement le plus ancien qui consiste en l’immobilisation par une résine ou un plâtre pour
une durée totale de 10 à 12 semaines :
– durant une première période de 4 à 6
semaines, le pied est immobilisé en équin
de gravité, l’appui est interdit, la déambulation est réalisée à l’aide de deux cannes
antibrachiales ;
– entre 6 et 12 semaines, une deuxième botte
en résine ou en plâtre est réalisée pour
encore 4 à 6 semaines, le pied étant positionné avec diminution de l’équin, et l’appui progressif autorisé ;
o
– à l’ablation totale de toute immobilisation,
après environ 12 semaines, le port d’une
talonnette est nécessaire pendant 4
semaines, avec diminution progressive de
sa hauteur. Il est demandé au sujet de ne
pas marcher sur la pointe des pieds avant
5 à 6 mois ;
– l’entraînement avec la recherche du topniveau ne sera pas acquis avant la fin du
8e mois.
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et médecine du sport
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Remarques concernant le traitement
orthopédique :
– la tendance actuelle est de placer le pied
durant la première période en équin de
gravité, et durant la seconde période de
réduire progressivement cet équin tous les
10 jours ;
– le traitement orthopédique évite le risque
inhérent à toute anesthésie générale, mais
expose aux risques de rupture itérative. La
rupture survient en règle générale à l’ablation totale de l’immobilisation lorsque le
sujet devient plus sûr de lui et qu’il essaie
de marcher seul sur la pointe des pieds ;
– la critique majeure est en fait que le traitement orthopédique ne permet pas la récupération avec certitude de la longueur du
tendon. Un allongement séquellaire du
tendon d’Achille induit une perte de force
et par voie de conséquence une diminution des performances au cours de la
course ou des sauts.
Le traitement orthopédique a l’avantage d’être simple dans sa mise en œuvre mais il est
pénible dans sa durée et paye un lourd tribut
aux rupture itératives. Les kinésithérapeutes
doivent se méfier car celles-ci surviennent
pratiquement toujours dans les deux premiers mois qui suivent l’ablation du plâtre.
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Le traitement chirurgical comporte plusieurs techniques, dont la plus employée est
la suture simple.
Dans d’autres cas, en fonction du type de
rupture, de son ancienneté, etc. d’autres gestes complémentaires peuvent être réalisés
(laçage avec le plantaire grêle, plastie avec
l’aponévrose du triceps, etc.). Le recours à
ces techniques opératoires plus sophistiquées demeure néanmoins exceptionnel.
Toutes les méthodes chirurgicales ont pour
avantage de visualiser la lésion et d’essayer
de retrouver l’isométrie du tendon.
Le traitement chirurgical permet une restitutio ad integrum du tendon mais expose à
de nombreuses complications qui peuvent
faire douter de son intérêt par rapport au
traitement orthopédique.
La rééducation est certe plus précoce mais
elle peut être entravée par des problèmes
cutanés, une algoneurodystrophie ou un
sepcis.
La suture simple est réalisée avec une incision interne. Le rôle de la suture consiste a
mettre en contact les extrémités rompues
pour assurer une cicatrisation optimale.
Cette suture n’a pratiquement aucune soli-
dité mécanique intrinsèque et ne permet
donc pas la fonction.
Après la suture, la réfection de la gaine péritendineuse est un temps opératoire important pour favoriser la cicatrisation ultérieure.
Une attelle plâtrée en équin permettant de surveiller la cicatrice est réalisée pour 48 heures.
Elle est suivie par une botte plâtrée en équin
pour 3 semaines, puis d’une botte plâtrée à
90° les 3 semaines suivantes.
L’appui progressif est autorisé à la 6esemaine
à l’ablation de toute contention.
La marche sur la pointe du pied est autorisée
au 3e mois, le footing au 4e mois et le top niveau
n’est retrouvé en règle générale qu’au 6e mois.
Les suites peuvent être marquées par des
modifications locales du tendon, à type d’hypertrophie, avec parfois d’autres complications associées (cutanées, infectieuses, etc.).
Le traitement chirurgical est indiqué pour
les ruptures vues tardivement, les ruptures
itératives et les ruptures fraîches du sujet
jeune et sportif.
Suite dans notre prochain numéro
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