fiche d`évaluation clinique de l`épaule

FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE DE L’ÉPAULE
Nom
Prénom
Numéro assurance-maladie
Expiration
☐ RAMQ
☐
☐ SAAQ
CSST
☐ Autre :
Date :
Examen : _____/_____/_____
Événement : ____/_____/_____ Début d’absence : ___/_____/_____
ANAMNÈSE
Occupation
Âge
Activités sportives
Élément déclencheur
•
Traumatique
• Progressif
Symptômes douloureux
•
Localisation :
Drapeaux rouges
•
Horaire :
Latérale
AM
Antérieure
PM
Postérieure
Nocturne
Profonde
•
Âge >= 50 ans
•
Immunosuppression
•
Fièvre, frisson
•
Usage de drogues i.v.
•
Perte de poids inexpliquée
•
Ø amélioration avec Rx
conservateur > 3 mois
•
Douleur nocturne
•
Antécédents de néoplasie,
tumeur, infection
Antécédents
Supérieure
•
Intensité :
Accompagnés de…
/10
•
Médical
•
Traumatique
•
Parésie
•
Appréhension
•
Chirurgical
•
Paresthésie
•
Cervicalgie
•
Familial
•
Accrochage
•
Autres
•
Crépitement
•
Perte de mobilité
Augmentés par…
Soulagés par…
• Mouvements répétés de
•
•
•
•
•
•
l’épaule
Activités à bout de bras
Mouvements au dessus •
des épaules
Soulèvement de charges
Décubitus latéral
•
Mouvements du cou
Souligner : négatif
Dominance
Repos
Médication
Autres
Encercler : positif
Investigations
•
R-X simple
•
Échographie
•
Résonance magnétique
•
Autres
Traitements :
•
Glace / Chaleur
•
Médication
•
Physiothérapie, Ostéopathie, Acupuncture
•
Chiropratique, Massothérapie
•
Infiltration
•
Autres
D000041458
EXAMEN
Observation
D
Protraction tête
Protraction épaules
G
Gonflement :
Atrophie :
D
G
Déformation :
Décollement omoplate
Mobilité cervicale (au besoin)
Emplacement de la douleur
D
G
Manoeuvre de Spurling
Amplitude articulaire (actif / passif)
Flexion 180°
Abduction 180°
Adduction 20°
D
/
/
/
G
/
/
/
Manoeuvres d’accrochage
D
G
Neer
Hawkins
Yocum
Rot. externe 90°
Rot. interne 40°
Extension 40°
G
/
/
/
D
G
Arc douloureux :______°
Patron capsulaire
Rythme scapulo-huméral
Manoeuvres topographiques
D
Tendon supra-épineux
Tendon infra-épineux , petit rond
Tendon sous-scapulaire
Tendon longue portion du biceps
Canette pleine
Gerber
Manoeuvres complémentaires
Articulation acromioclaviculaire
Labrum
G
D
Canette vide (Jobe)
Rotation externe 45°
Rotation interne
Speed
Bear Hug
G
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
/5
Palpation douloureuse
D
Instabilité
D
/
/
/
Foulard
O’ Brien
Appréhension
Relocalisation
G
D
G
Articulation sternoclaviculaire
Articulation acromioclaviculaire
Tendon longue portion du biceps
Tendon supra-épineux
Impression diagnostique
Conduite
Signature
Cocher si positif
Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada Inc.