FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE DE L’ÉPAULE Nom Prénom Numéro assurance-maladie Expiration ☐ RAMQ ☐ ☐ SAAQ CSST ☐ Autre : Date : Examen : _____/_____/_____ Événement : ____/_____/_____ Début d’absence : ___/_____/_____ ANAMNÈSE Occupation Âge Activités sportives Élément déclencheur • Traumatique • Progressif Symptômes douloureux • Localisation : Drapeaux rouges • Horaire : Latérale AM Antérieure PM Postérieure Nocturne Profonde • Âge >= 50 ans • Immunosuppression • Fièvre, frisson • Usage de drogues i.v. • Perte de poids inexpliquée • Ø amélioration avec Rx conservateur > 3 mois • Douleur nocturne • Antécédents de néoplasie, tumeur, infection Antécédents Supérieure • Intensité : Accompagnés de… /10 • Médical • Traumatique • Parésie • Appréhension • Chirurgical • Paresthésie • Cervicalgie • Familial • Accrochage • Autres • Crépitement • Perte de mobilité Augmentés par… Soulagés par… • Mouvements répétés de • • • • • • l’épaule Activités à bout de bras Mouvements au dessus • des épaules Soulèvement de charges Décubitus latéral • Mouvements du cou Souligner : négatif Dominance Repos Médication Autres Encercler : positif Investigations • R-X simple • Échographie • Résonance magnétique • Autres Traitements : • Glace / Chaleur • Médication • Physiothérapie, Ostéopathie, Acupuncture • Chiropratique, Massothérapie • Infiltration • Autres D000041458 EXAMEN Observation D Protraction tête Protraction épaules G Gonflement : Atrophie : D G Déformation : Décollement omoplate Mobilité cervicale (au besoin) Emplacement de la douleur D G Manoeuvre de Spurling Amplitude articulaire (actif / passif) Flexion 180° Abduction 180° Adduction 20° D / / / G / / / Manoeuvres d’accrochage D G Neer Hawkins Yocum Rot. externe 90° Rot. interne 40° Extension 40° G / / / D G Arc douloureux :______° Patron capsulaire Rythme scapulo-huméral Manoeuvres topographiques D Tendon supra-épineux Tendon infra-épineux , petit rond Tendon sous-scapulaire Tendon longue portion du biceps Canette pleine Gerber Manoeuvres complémentaires Articulation acromioclaviculaire Labrum G D Canette vide (Jobe) Rotation externe 45° Rotation interne Speed Bear Hug G /5 /5 /5 /5 /5 /5 /5 /5 /5 /5 Palpation douloureuse D Instabilité D / / / Foulard O’ Brien Appréhension Relocalisation G D G Articulation sternoclaviculaire Articulation acromioclaviculaire Tendon longue portion du biceps Tendon supra-épineux Impression diagnostique Conduite Signature Cocher si positif Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada Inc.