Le surpoids et un pancréas «gras» augmentent le risque de fistule

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES
INSULINOMES SPORADIQUES
ENUCLEATION VERSUS RESECTION
GAUJOUX S, DOUARD R, BIGOURDAN JM, LEGMANN P, PRAT F,
BERTAGNA X, DOUSSET B
Service de chirurgie digestive et endocrinienne Hôpital Cochin,
75014 Paris
Introduction
L’insulinome est la plus fréquente des TEP
-Bénigne
-Sporadique
-Unique
90%
90%
90%
La chirurgie est le seul traitement curatif
– Sous réserve d’une localisation pré-opératoire précise
– Avec deux options chirurgicales
• Résection réglée ou énucléation
But de l’étude
Analyse rétrospective d’une série chirurgicale
unicentrique de 56 insulinomes sporadiques
Sensibilité des différents examens d’imagerie
Influence du geste opératoire sur
- la morbi-mortalité
- fonction pancréatique
Patients et méthodes (1)
Entre 1987 et 2005
56 malades
- 22 hommes et 34 femmes
- âge moyen 51 ans (12-85)
opérés d’un insulinome sporadique
Patients et méthodes (2)
52 (93%) bénins
4 (7%) malins métastatiques
51 (90%) uniques
4 (8%) multiples
1 (2%) ectopique
Imagerie pré-opératoire
n
Echo-endoscopie
56
Scanner
56
dont scanner hélicoïdal
31
IRM
44
Octréoscan
33
Scanner hélicoïdal + EE
31
Echographie per-opératoire
39
Chirurgie (1/2)
Les malades ont été répartis en deux groupes
selon l’intervention pratiquée
27 énucléations
29 résections
17 pancréatectomies caudales
6 splénopancréatectomies gauches
6 duodénopancréatectomies céphaliques
Chirurgie (2/2)
Huit malades ont eu un geste chirurgical associé
-
Hépatectomie D (n=2)
Métastasectomie + curage (n=1)
Pontage aorto-hépatique + curage (n=1)
Cholecystectomie (n=3)
Résection kyste pancréatique (n=1)
12 interventions par laparoscopie
avec 4 conversions
Sensibilité de l’imagerie
Procédure
Sensibilité
Echo-endoscopie
51/56 (91%)
Scanner
34/56 (61%)
dont scanner hélicoïdal
27/31 (88%)
IRM
32/44 (73%)
Octréoscan
8/13 (62%)
Scanner hélicoïdal + EE
31/31 (100%)
Echographie per-opératoire
37/39 (95%)
Morbi-mortalité
2 (3,6%) patients sont décédés dans les suites
du gestes, exclusivement après résection
La morbidité globale a été de 36% (n=20)
Complication chirurgicale
32%
Fistule pancréatique
26%
Abcès intra-abdominal
22%
Pancréatite post-opératoire
7%
Complication médicale
9%
Septicémie
2%
Insuffisance respiratoire
5%
Embolie pulmonaire
2%
Résection vs enucléation (1/3)
Résection
(n=29)
Enucléation
(n=27)
p
Age (ans)
51.8
51
NS
Sexe-ratio
14
8
NS
IMC
25.8
27.1
NS
ASA I-II
14
17
NS
Gestes associés
5
4
NS
Traitement par octréotide
17
20
NS
DMS (j)
26.2
21.4
NS
Taille de la tumeur (mm)
24.3
17.5
NS
Tumeur maligne
4
0
NS
Tumeur mutiple
3
0
NS
Tete vs corps-queue
6/26
16/11
0.003
Suivi moyen (mois)
15.8
15.4
NS
Résection vs enucléation (2/3)
20
18
16
14
Enucleation
Résection
12
10
8
6
4
2
0
Tête
Corps Queue
Les tumeurs céphaliques font plus souvent
l’objet d’une énucléation
Résection vs enucléation (3/3)
Résection
(n=29)
Enucléation
(n=27)
p
Mortalité
2
0
-
Morbidité
10
10
NS
Fistule
6
9
NS
Collection
6
7
NS
Pancréatite
1
2
NS
Transfusion
4
1
NS
DMS
26.2
21.4
NS
Guérison
27
26
NS
Diabète
1
0
NS
Insuffisance
pancréatique exocrine
2
0
-
Conclusion (1/2)
scanner hélicoïdal + l’écho-endoscopie
= localisation de la totalité des lésions
La localisation pré-opératoire est la première
condition de l’approche laparoscopique
Conclusion (2/2)
L’énucléation ne réduit pas la morbidité mais nous semble
devoir être proposée pour des raisons d’épargne
parenchymateuse pancréatique
L’exérèse laparoscopique peut être proposée dans le cas
d’une tumeur accessible, bien localisée, unique et bénigne