2014-DIU-IOA-prevention-lawrence
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Infections ostéo-articulaires : les moyens de prévention DIU IOA Jeudi 11 décembre 2014 Dr C. Lawrence, Praticien Hygiène, CHU Raymond Poincaré IOA : les moyens de prévention Prise en charge du patient Bilan infectieux pré-opératoire Préparation cutanée de l’opéré Antibioprophylaxie Gestion du bloc opératoire Maitrise de la qualité de l’air Circuit patients, personnels, déchets Désinfection chirurgicale des mains et tenue opérateur Suivi Post-opératoire Pansements et drains aspiratifs C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Bilan infectieux pré-opératoire Ne pas opérer En cas d’infection urinaire symptomatique Si tout autre processus infectieux n’est pas maitrisé Consensus 2004 : « La présence d’une infection bactérienne sans rapport avec l’indication opératoire doit faire différer celle-ci sauf urgence » A2 Bilan infectieux pré-opératoire usuel ECBU Bilan dentaire Dépistage nasal de S. aureus Diminuer les co-morbidités facteurs de risque quand c’est possible Diabète équilibré IMC <30 Arrêt tabac … C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Attitude vis-à-vis d’une bactériurie asymptomatique avant arthroplastie Risque d’infection IU Infection sur matériel +++ C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Risque de l’antibiothérapie Allergie Coût EI Ecologique CID, 2014 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Marqueur de risque ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA REGLES DE PRESCRIPTION POUR L’ATBTHERAPIE URINAIRE Début : pas nécessaire plus de 2h avant la chirurgie. Durée en post-op: limitée dans le temps au maximum. Les manœuvres instrumentales évacuatrices augmente très fortement le risque bactériémique en présence de bactériurie. Arrêt de l’ATBthérapie dès la reprise de la miction. Si possible utiliser un ATB conciliant les 2 objectifs: prophylaxie chirurgicale et ATBthérapie urinaire. En cas de plusieurs choix possible privilégier les aminosides. C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Bilan dentaire pré-opératoire Risque d’infection Greffe sur prothèse d’une bactériémie suite infection dentaire Infection sur matériel +++ Traitement des pathologies dentaires avant l’intervention C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 10 CID 2010 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandation sur la préparation cutanée de l’opéré SF2H octobre 2013 Rationnel 2004 : conférence de consensus « Gestion préopératoire du risque infectieux » Surcotation de certaines recommandations du fait de l’organisation même de la conférence : rendu des travaux en 48h Evolution des données de la littérature C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Méthodologie • Constitution d’un comité de pilotage et d’un groupe d’expert issu des sociétés savantes participant à la conférence de consensus 2004 •Deux thèmes : •Préparation cutanée de l’opéré •Dépistage et décolonisation des patients porteurs de SARM C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Methode GRADE • Methode Grade (Grading of recommandations assesment, Development and Evolution) • Méta-analyse de la littérature C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Synthèse des recommandations Dépistage et décolonisation des patients porteurs de Staphylococcus aureus C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA • Portage nasal S. aureus : environ 30% population • 1er pathogène IOA La décolonisation du portage de S. aureus diminue-t-elle le taux d’infection du site opératoire à S. aureus en chirurgie orthopédique prothétique programmée ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA • Portage nasal S. aureus : environ 30% population • 1er pathogène IOA La décolonisation du portage de S. aureus diminue-t-elle le taux d’infection du site opératoire à S. aureus en chirurgie orthopédique prothétique programmée ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Si on décide de décoloniser ? Aucune recommandation sur dépistage préalable (C3) Cout-efficacité dépistage/pas de dépistage identiques (C3) Si on dépiste : aucune recommandation sur le choix de la méthode (PCR/culture) (C3) Pas de nécessité de prélever d’autre site anatomique que le nez (B3) Si décolonisation : utilisation de mupirocine en application nasale en péri-opératoire (B2) Débuter au plus tard la veille (C3) (2X/j pd 5j) Aucune recommandation sur d’autre anti-infectieux (C3) Décolonisation corporelle en parallèle par un produit antiseptique (chlohexidine) (B3) Surveiller résistance à la mupirocine (B3) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Synthèse des recommandations Préparation cutanée de l’opéré C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Douche pré-opératoire Il est recommandé de réaliser au moins une douche pré-opératoire (B3) Aucune recommandation sur le type de savon (C2) (savon antiseptique vs savon doux) Utiliser un savon en monodose La réalisation de la douche doit être tracée Aucune recommandation sur le nombre de douches (C3) Aucune recommandation sur le moment de la douche (C3) En pratique au plus près de l’intervention Aucune recommandation sur la réalisation systématique d’un shampooing (C3) Aucune recommandation sur le retrait de vernis à ongles (C3) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Synthèse des recommandations Traitement des pilosités C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Traitement des pilosités Dans le but de réduire le risque d’ISO, il est recommandé de ne pas pratiquer de dépilation en routine (B2) Si la dépilation est réalisée, il est recommandé de privilégier la tonte (B2) Si la dépilation est utile, il est fortement recommandé de ne pas recourir au rasage mécanique (E1) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l’utilisation de crème dépilatoire (C2) Aucune recommandation ne peut être émise concernant la période de dépilation (veille ou jour de l’intervention) (C2) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Faut-il traiter les pilosités ? 2004 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Synthèse des recommandations Détersion C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Faut-il réaliser une détersion préopératoire immédiate? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Faut-il réaliser une détersion préopératoire immédiate? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Faut-il réaliser une détersion préopératoire immédiate? 2004 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Synthèse des recommandations Antisepsie C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Quelle substance active (chlorhexidine ou povidone iodée) utiliser ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Quelle substance active (chlorhexidine ou povidone iodée) utiliser ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Quelle substance active (chlorhexidine ou povidone iodée) utiliser ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Quelle formulation antiseptique (alcoolique ou aqueuse) utiliser? 2004 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandations autres C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Préparation cutanée : que retenir ? Les certitudes « non démontrées » de 2004 sont fortement ébranlées par ce travail de 2013 Peut amener une certaine simplification dans la préparation cutanée en salle…avec une meilleure observance de la part des patients. Savon doux Pas de shampoing obligatoire pour une PTH par exemple Une seule douche le plus proche possible de l’intervention plutôt que deux douches Limiter au maximum la dépilation et si nécessaire utilisation de tondeuse Renoncement à la détersion au bloc ? Définition de la peau non souillée ? Fait partie de la gestuelle, risque de simplification à l’extrême ? C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Antibioprophylaxie Recommandations de la Société française d’anesthésie réanimation 2010 C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 37 Antibioprophylaxie La fréquence de l’infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire sans ATBP est de 3 à 5%. L’ABTP permet de réduire ce taux à moins de 1%. Pour une arthroplastie primaire la prescription par l’orthopédiste d’une ABTP locale par ciment commercialisé imprégné d’antibiotique ne dispense pas d’ une ABTP par voie parentérale. Bactéries cibles : S.aureus, S. epidermidis, Propionobacterium, Streptococcus spp, E.coli, K.pneumoniae C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Antibioprophylaxie Reprises d’arthroplastie Les reprises d’arthroplastie au cours de la même hospitalisation pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation…) nécessitent une ATBP différente de l’ATBP initiale. Les reprises présumées septiques ne doivent pas faire l’objet d’une antibiothérapie probabiliste avant la réalisation des prélèvements profonds. Lorsque la vancomycine est prescrite elle est associée a une molécule antibiotique active sur les Bacilles à Gram négatif hospitaliers. A l’inverse, les reprises tardives (dans un délai d’un an après la chirurgie) pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l’ABP initiale. C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Antibioprophylaxie en Chirurgie Orthopédique : prothèse articulaire Acte chirurgical Prothèse articulaire quelle que soit l’articulation (membre supérieur, membre inférieur) Produit Dose initiale Ré-injection et durée Céfazoline 2 g IV lente 1 g si durée > 4 h Limitée à la période opératoire (24h max) Céfamandole 1,5 g IV lente 0,75 g si durée > 2 h Limitée à la période opératoire (24h max) Céfuroxime 1,5 g IV lente 0,75 g si durée > 2 h Limitée à la période opératoire (24h max) Allergie : Clindamycine 600 mg IV lente Limitée à la période opératoire (24h max) Ou vancomycine + gentamicine 15 mg/kg/60 min 5 mg/kg/j • La prescription de vancomycine doit être argumentée : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré-intervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure… L’injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l’intervention C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA IOA : les moyens de prévention Gestion du bloc opératoire Maitrise de la qualité de l’air Circuit patients, personnels, déchets Désinfection chirurgicale des mains et tenue opérateur C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 41 QUALITE DE L’AIR AU BLOC OPÉRATOIRE C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 42 Contamination microbienne de l’air Sources de contamination L ’homme : desquamation cutanée, toux, gouttelettes rhino-pharyngées Staphylocoques commensaux de la peau Corynébactéries Flore ORL La poussière Bacillus, Microcoque, spores de champignons L’eau et les milieux humides Pseudomonas, Legionella... C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Réglementation • Identification des locaux à risques et exigences associées à un projet de conception • Solutions techniques et performances énergétiques • Qualification et maintenance • Conditions d’utilisation des zones à environnements maîtrisés C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Norme NF S 90-351 Nécessité de mise en place d’un flux unidirectionnel C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 45 Plafond soufflant (unidirectionnel) 1er nv de filtration Batteries Air neuf C Ventilateur 2éme nv de filtration F 3ème Air recyclé humidification Eau chaude ou glacée Plénum de soufflage Flux dirigé Bouche de reprise Caisson mélange C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA nv de filtration Caisson d’extraction Air rejeté Points de vigilance : norme NF S 90-351 Régime d’écoulement d’air unidirectionnel Accès obligatoire depuis zone à environnement maîtrise (classe 3) Procédure de gestion des risques de contamination croisée matériel entrant/sortant Matériaux (sols, murs, surfaces) désinfectables et étanches Formation du personnel aux gestes et postures Fréquence de bionettoyage : à chaque intervention Contrôles air, surfaces min annuel Taille de la salle d’op > 40m2 + plafond en fonction C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Qualification bloc Classification particulaire : ISO 5 (<30 particules 5µm et <3500 particules 0,5µ) Temps de repos de la salle, hors présence humaine : cinétique de décontamination < 5min (particules 0,5µ) Contrôles aéroliques et confort Débits soufflage, extraction, taux de brassage, taux de renouvellement air neuf, pression, température, hygrométrie Microbiologie < 1 UFC/m3 air C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Comportements humains au bloc opératoire C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA 49 Circuits Asepsie progressive : principe de marche en avant Circuit patient : service salle d’induction bloc salle de réveil Circuit personnel : bureau vestiaire sas de lavage des mains bloc Circuit matériel : zone de stockage bloc zone de pré-désinfection stérilisation Architecture adaptée +++ Zone de décartonnage : pas de cartons dans les blocs (prolifération des champignons +++) Déconditionnement des instruments suivant la séquence opératoire pour éviter la recontamination C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Contraintes comportementales C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Problématique Brassage de professions différentes (chirurgiens, anesthésiste, IADE, IBODE, interne, externe, AS, étudiant, sage-femme) Durée de passage au bloc ± longue Confinement dans la salle de bloc Comportements parfois peu adaptés aux contraintes environnementales C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Tenue vestimentaire Tenue « de bloc » Revêtue à l’entrée de la zone protégée Tunique à manches courtes et pantalon : élastiques serrés Pas de poche Différente de la tenue « hospitalière » Se contamine si elle est portée hors de la zone protégée Le coton émet davantage de particules. Préférer le non-tissé C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Tenue vestimentaire - Charlotte ou cagoule (émissions par les cheveux) recouvrant la totalité de la chevelure - Masque (émissions rhinopharyngées) correctement porté. - Sabots de bloc lavables en machine, réservés à la zone protégée - Désinfection des mains, port de gants stériles (transmission manuportée) - Absence de bijoux C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Comportement du personnel adapté Au bloc opératoire : Fermer les portes des salles d’intervention Eviter les allées et venues dans les salles d’interventions Respecter les différents circuits des zones protégées Limiter le nombre de personnels présents au strict minimum (pas de nombre maximal retenu) Adapter sa tenue vestimentaire C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Tenue et hygiène du (des) opérateurs Lavage ou désinfection chirurgicale des mains Habillage stérile Port de cagoule, masque chirurgical Port de gants stériles C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Efficacité des différents antiseptiques sur la flore des mains année 1965 1969 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1979 1985 1990 1991 1998 1998 méthode culture doigts culture doigts culture doigts culture bouillon mains culture bouillon mains jus de gant jus de gant culture doigts culture bouillon mains jus de gant culture doigts jus de gant jus de gant culture bouillon doigts jus de gant efficacité relative HCP < ET50%+AQ HCP < PVI < ET50%+AQ HCP < ET+HCP SD < 0,5%CH <4%CH <alcCH SD < 0,5%CH <4%CH <alcCH 0,5%CH <4%CH <alcCH PVI <4%CH < alcCH PVI = ET46%+0,23%CH SD < PVI < alcCH <alcPVI 70%IP = alcCH SD < 70-90%ET SD < triclosan < CH < PVI <alcCH SD < 2% triclosan < PVI < 70%IP 70%IP < 90%IP PVI < CH < 70%ET HCP Hexachlorophène, AQ : ammonium IV, ET : ethanol, PVI : polyvidone iodée, CH : chlorhexidine, IP : Isopropanol, SD : savon doux, alc : alcoolique C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA D’après MMWR 2002, Guideline for hand hygiene Comparaison de friction chirurgicale versus lavage chirurgical essais de bactéricidie (jus de gants ou culture empreintes ou bouillon doigts) Auteur Hobson 1998 Larson 2001* Bryce 2001 méthode 90 volontaires 15+15 observations Bétadine ou Hibiscrub ET54%+IP10% jus de gants FCM = LCM interv<2 h + FCM>LCM interv.>3h empreintes Pietsch 2001* ess random. croisé Hibiscrub 60 volontaires Sterilium 1-PR45%+2PR30% + 0,2%AQ Bactericidie FCM >LCM pré post interv. Mulberry 2001 essai randomisé 137 volontaires ET61%+CH1% jus de gants FCM >LCM 1min, 3h, 6h FDA meth. J1, J2 et J5 20 volontaires Lavage (LCM) Friction (FCM) Bétadine ou ET70% Hibisclens CH 4% ET61%+CH CH 4% test Résultats jus de gants FCM >LCM 1min, 3h, 6h Bactericidie FCM >LCM pré post interv. *Meilleure tolérance Sterillium/hibiscrub Friction > ou = lavage C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA D’après Tavolacci J. Hosp. Inf. 2006 Efficacité en nombre d’ISO Auteur Parienti 2002 Jama méthode Lavage (LCM) Friction (FCM) ess multicentrique Bétadine ou Sterilium (6) random. croisé Hibiscrub 4387 interventions cl. 1 ou 2 Altemeier test % ISO Résultats FCM 2,44% vs LCM 2,48% p<0,01 test d'équivalence • Équivalence en nombre d’ISO à 30 jours de LCM et FCM • Compliance : 278 observations 44% FCM vs 28% LMC •Faible dans les 2 bras mais significativement supérieure dans le bras FCM (p=0.0008) •Tolérance : 77 personnels inclus : tendance à l’amélioration ( méthode par score sur échelle individuelle) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandations françaises (SFHH 2002) Indications désinfection chirurgicale des mains par lavage ou par friction Avant tout acte chirurgical, d’obstétrique ou de radiologie interventionnelle (C1) Avant tout geste où une asepsie de type chirurgicale est requise : pose de cathéter central, rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues (C1) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandations françaises (SFHH 2002) La désinfection chirurgicale des mains par friction est préférable au lavage chirurgical en routine (plus efficace et mieux toléré) Il n’existe pas d’indications dans lesquelles la désinfection chirurgicale des main par lavage est préférable à la désinfection des mains par friction C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandations françaises (SFHH 2002) Technique désinfection par lavage Lavage mains et avant-bras avec savon antiseptique 1 min pour chaque côté Brossage ongles 30 sec /main (brosse stérile) Rinçage Savonnage mains et poignets 1 min Rinçage (eau bactériologiquement maîtrisée) Séchage (essuie-mains stériles) Durée max procédure 5 min C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Recommandations françaises (SFHH 2002) Technique désinfection par friction Lavage simple des mains et avant-bras Brossage ongles 30 sec /main (brosse non stérile) Rinçage Séchage soigneux (essuie-mains UU) 1ère friction mains aux coudes inclus jusqu’à séchage complet, temps > 1min 2ème friction mains avant-bras coudes exclus jusqu’à séchage complet, temps > 1 min C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Prévention des contamination post-opératoire Drains aspiratifs Aucune donnée de la littérature En théorie, risque de contamination extra-luminal du site opératoire à partir de la flore cutanée du patient A mettre en balance avec le risque infectieux lié à la constitution d’un hématome post-opératoire En pratique : ne pas laisser un drain de Redon qui ne donne plus Utiliser un système clos aspiratif Plaie opératoire non encore cicatrisée Tout pansement décollé doit être refait Surveillance de la cicatrice à chaque pansement doit être tracée (rougeur, boursouflure, sécrétion, nécrose…) C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA Que retenir ? Simplification du bilan infectieux pré-opératoire et de la préparation cutanée de l’opéré Antibioprophylaxie adaptée indispensable Contraintes architecturales et organisationnelles fortes au bloc opératoire Privilégier la désinfection chirurgicale des mains par friction Suivi post-opératoire des pansements et drains aspiratifs C. Lawrence 11/12/2014 DIU IOA
