L`abaissement de la fréquence cardiaque par l

RAPPORT SPÉCIAL
Un meilleur pronostic de l’insuffisance cardiaque
L’abaissement de la fréquence cardiaque
ard
e
ultat thérapeutique
ape
par l’ivabradine améliore le résultat
La fréquence cardiaque constitue un facteur pronostic chez les patients insuffisants carudiaques avec altération de la pompe. Néanmoins, un bêtabloquant ne parvient pas toujours à abaisser suffisamment la fréquence cardiaque. L’ivabradine s’avère alors être une
bonne option. La grande étude SHIFT a montré que l’ivabradine pouvait apporter un bénéfice aux insuffisants cardiaques ayant une fréquence cardiaque au repos de  70 battements par minute, en termes de morbidité et de mortalité. La Société Européenne de
Cardiologie (ESC) vient d’ajouter l’ivabradine dans ses recommandations.
28
L’ivabradine (Procoralan®) représente
ésente une option influant sur la fréquence cardiaque. L‘ivaine est une
u substance qui établit une liaison
bradine
ctive et sspécifique aux canaux f du nœud
œud sisélective
ion
nusal et inh
inhibe ainsi le ccourant If. Cette inhibition
ngation de l’intervalle entre
conduit à une prolongation
ction et donc à une réducdeux potentiels d’action
tion de la fréquencee cardiaque (3). E
Elle n’a aucune influence sur d’autres paramètres, ccomme
lle. L’étude SHIFT
SHIF
par exemple la pression artérielle.
(Systolic Heart Failure Treatment with the If Inabradine
hibitor Ivabradin) a recherché si l’ivabradine
améliorat des résultats cardiordioentraînaitit une amélioration
culaires chez des patient
ufvasculaires
patients souffrant d’insufave
fisance cardiaque chronique NY
NYHA II à IV, avec
g
fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG)
fréquen cardiaque
réduite, rythme sinusal et fréquence
 70 bpm (battements par minute) (4).
«Les patients inclus dans l’étu
l’étude ont reçu
o
un traitement standard stable et optimal.
On a
nc essayé de titrer un bêtabloquant
bêtablo
donc
jusqu’à
la dose maximale possible (89 % sous bêtabloquants, 91 % sous
EC/ sartans)»,
sa
a souliIEC/
D Maeder. Avec
vec
gné le Dr
Insuffisance cardiaque (IC):
6505 patients, l’étude
une maladie avec hospitalisations répétées
SHIFT est à ce jour la
m
plus grande étude me50 125 patients hospitalisés pour IC
morbid et
née sur la morbidité
1.6
Réhospitalisation pour IC à 30 jours
la mortalité lliées à
1.4
nsuffisance ccardiaque
l’insuffi
ique. Le critère
chronique.
1.2
de jugement primaire
1.0
com
combiné
(mortalité car0.8
diovas
diovasculaire
ou hospital
pitalisation
dues à une
0.6
ag
aggravation
de l’insuffi0.4
sance cardiaque) a été
Mortalité à 30 jours
0.2
significativement réduit de 18 % grâce à
0.0
2004
2003
2005
2006
2002
l’action de l’ivabradine
(p < 0,0001). «A la différence des études sur
les bêtabloquants, la Fig. 1: Entre 2002 et 2006, le taux de réhospitalisation
mortalité globale n’a des patients insuffisants cardiaques a augmenté
02 _ 2013 _ info@herz+gefäss
(adaptation d’après 5)
Augmentation
Le Docteur Micha T. Maeder, de St Gall, auquel
uque
le Professeur Lerch a donné la parole à la fin
mportanc
de son allocution, a aussi parlé de l’importance
de la fréquence cardiaque au débutt de son exs
posé. « Chez les patients atteints d’insuffisance
onctionnemen
cardiaque accompagnée d’un fonctionnement
restreint de la pompe, la fréquencee cardiaque
is », a-treprésente un facteur pronostique précis
il expliqué et fait référence à des données qui
avaient été collectées avant l’avène
l’avènement des
En raison de leur réduction
rédu
bêtabloquants (1). «En
alité de 30 à 35 %, les bêavérée de la mortalité
entent une composante du
tabloquants représentent
ffisants cardiaques avec altraitement des insuffi
ompe cardiaque», a poursuivi le
tération de la pompe
é mis en évidence,
Dr Maeder.. Comme cela a été
le bénéfice des bêtabloquants est lié à la réduction de la fréquence cardiaque (2
(2). «Pourtant,
avons aussi qu’un bêtabloquant ne parnous savons
nt pas toujours à réduire la fréquence carvient
iaque. Nous devons donc rechercher d’autre
diaque.
d’autres
possibilités. Dans les études, ils ont été aaussi bénéfiques aux patients chez lesquels la fréce n’a pas été ré
quence
réduite. Cela signifie que
loquants procurent
procure aussi un effet inles bêtabloquants
L’étude SHIFT : l’ivabradine améliore
méli
le pronostic de manière signifi
gnificat
cative
Abnahme
Diminution
La fréquence cardiaque élevée
comme facteur de risque
e», a-t-il
dépendant de la fréquence cardiaque»,
fait remarquer.
adjustierte Odds-Ratio für Outcome
Le président du symposium, le Professeur
René Lerch, de Genève, a rappelé dans son
introduction les progrès réalisés depuis ces
25 dernières années en matière de traitement
moderne de l’insuffisance cardiaque : «Les registres de données suédoises nous montrent
que l’espérance de vie, en particulier chez les
jeunes patients souffrant d’insuffisance cardiaque (IC), a nettement progressé entre 1987
et 2003. Cependant, la mortalité à 5 ans reste
toujours élevée, avec environ 25 % chez les
patients plus jeunes et plus de 50 % chez les
patients plus âgés.» On peut donc améliorer
le traitement, par exemple par un abaissement
de la fréquence cardiaque (FCR). «Personnellement, je suis étonné qu’on ne porte attention
qu’aujourd’hui à l’abaissement de la fréquence
cardiaque dans l’insuffisance cardiaque, alors
qu’il a été établi depuis plus de 100 ans, qu’il
existait une relation étroite entre la fréquence
et la puissance contractile du muscle cardiaque.»
pas été réd
réduite de manière significative dans
l’étude SH
SHIFT», a ajouté le Dr Maeder. «Mais il
faut prendre
prend en considération
on que nous avon
avons
ici une situation
situatio de départ totalement différente», a-t-il soulign
souligné. Sous ivabradine, la mortalité associée à l’insu
l’insuffisance cardiaque a
ne réduction significative (–26 %,
enregistré une
p = 0,014).
es critères re
Par ailleurs, tous les
relatifs à l’hospitali
spitalis
pitalisation (total des hospitalisations,
hospitalisation
es, hospitalisations
talisations cardiovasculaires,
pour insuffissance cardiaque)
que ont été réduits
gnificativement. Heiden
signifi
Heidenreich et al. ont établi
qu’entree 2002 et 2006 le taux de réhospitalisation chez les patients insuffisants cardiaques
é par rapport au taux de moravait augmenté
5). O
talité (fig. 1) (5).
Or, une publication récente
d’une analyse de l’étude SHIFT a montré que
l’ivabradine pouvait
po
réduire significativement
le nombre de récidives d’hospitalisations mulples pour aggravation de l’insuffisance cartiples
ue (fig. 2) (6).
diaque
Un
Une autre sous-analyse de l’étude SHIFT a
nfin examiné quel était l’impact du traitement
enfi
par ivabradine sur le remodelage cardiaque, un
fa
facteur pronostique de l’IC (7). L’évaluation a
porté sur les données de 411 patients, notamment une échocardiographie avant le début de
l’étude et huit mois après. Elle a démontré que
l’ivabradine réduisait significativement l’indice
du volume télésystolique ventriculaire gauche
(LVESVI, critère primaire) par rapport au traitement standard (–7,0 ml/m2 contre –0,9 ml/m2,
p = 0,0002). Une amélioration significative a
été aussi constatée pour l’indice du volume télédiastolique (p = 0,0019) et la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Cela signifie que
RAPPORT SPÉCIAL
l’ivabradine inverse significativement le remodelage cardiaque (p = 0,0003).
SHIFT : Récidive d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque
Utilisation différenciée de l’ivabradine
L’ivabradine dans les nouvelles
recommandations de l’ESC
Le Dr Otmar Pfister, de Bâle, a présenté ensuite les modifications les plus importantes apportées aux nouvelles recommandations de laa
Société Européenne de Cardiologie (ESC) en
ce qui concerne le traitement de l’insuffisan
sance
cardiaque (10). Il a commencé par lee rappel
nhibiteur
suivant : «Vous connaissez tous les inhibiteurs
ivent im
de l’enzyme de conversion qui doivent
impérativement être utilisés en cas d’insuffissance
tefois import
cardiaque systolique. Il est toutefois
important
de réaliser qu’on peut aussi less utiliser chez
» Ce n’est
des patients non symptomatiques.»
es papas non plus une nouveauté que tous les
tients présentant une insuffisance cardiaquee
0 % ont besoin d’u
avec une FEVG < 40
d’un bêta-
Ivabradine
(n=3241)
Traitement
standard
(n=3264)
RR
1ère
hospitalisation
514 (16%)
672 (21%)
%)
0.75
p<0.001
2e
hospitalisation
189 (6%)
283 (9%)
0.66
p<0.001
3e
hospitalisation
90 (3%)
128 (4%)
0.71
.71
p=0.012
0.4
0.6
0.8
8
En faveur de traitement
stand
standard + ivabradine
1.0
1.2
En faveur de
t
traitement
standard
Fig. 2: Le traitement par l’ivabradine
e réduit le risque d’une nouv
nouvelle hospitalisation
al
due
à une aggravation de l’insuffisance
nce cardiaque
car
ecommandatio
bloquant. La nouveauté des recommandations
de dans l’extension de l’indication
dication aux antaréside
istes de l’aldostérone. Ceux-ci
eux-ci sont maintegonistes
entant
nantt utilisés aussi pour les patients présentant
ins importants
im
u
des symptômes moins
(à partir du
A et une FEVG
F
stade II de la NYHA
< 35 %).
L’ autre nouveauté
auté des reco
recommandations
clusion de l’ivabrad
de l’ESC est l’inclusion
l’ivabradine chez
ardiaques en rythme sin
les insuffisants cardiaques
sinusal
pm sous traiteet ayant une fréquence  70 bpm
ment bêtabloquant maximal toléré. Lee Dr Pfister
ment ajouté : ««L’ivabradine est en général
énéral
a également
ion
bien tolérée et surtout ne
neutre pour la pression
rtérielle.» Pour terminer, il a souligné que l’iva
artérielle.»
l’ivabradine ne se substituait pas à un traitement
par bêtabloquant. «Si l’objectif thérapeutique
d’une fréquence cardiaque de m
moins de  70
bpm malgré un traitement par bêtabloquant
bêt
extrêmement bien toléré n’est pas atteint,
at
il est reommandé d’utiliser l’ivabradine.»
l’ivabradine.
commandé
Litérature
té
:
Maeder MT, Kaye
impact of heart
1. Mae
ye DM. Differential
Diffe
rate and blood pressure
sure oon outcome in patients
with heart failu
failure with reduced versus preserved left ventricular ejection fraction. Int J Cardiol
2012;155:249–56.
:249–56.
2. McAlister FA et al. Meta-analysis: beta-blocker dose,
and death in patients with heart
heart rate reduction,
reduct
Intern Med 2009;150:784–94.
failure. Ann Int
Procoralan® : Ivabradine.
e. Comprimés à 5 mg sécables et à 7,5 mg. I: Traitement
me symptomatique de l’angor stable chronique
chez les patients coronariens
nariens en rythme sinusal. Procoralan est indiqué
i
chez les patients présentant une contre-indicabêta
tion ou une intolérance aux bêta-bloquants ou en association aux bêta-bloquants
chez des patients insuffisamment contrôle de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardi
lés par une dose optimale
cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Traitement de l’inrdiaque chronique
nts cardiovasculaires
cardiova
suffisance cardiaque
chronique. Réduction des évènements
(mortalité cardiovasculaire ou hospitalisaggravation de l’insuffisance cardiaque) chez des adultes een rythme sinusal présentant une insuffisance cardiaque
tion pour aggravation
chroniquee symptomatique avec une fra
fraction d’éjection ventriculaire gauche  35 % et une fréquence cardiaque supérieure ou
égale à 70 bpm en complément d’une thér
thérapie standard optimale en accord avec les recommandations en vigueur. P: La ponitiale est de 5 mg deux fois par jour, le matin et le soir au cours des repas. Après deux à quatre semaines de traitesologie initiale
ette posologie peut être augmentée à 7,5 mg
m deux fois par jour. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de rement, cette
ba
poss descend de façon persistante en dessous de 50 battements
par minute (bpm), la dose doit être diminuée. CI: Hypersensibilité connue à l’ivabradine, fréquence cardiaque de repos
re
inférieure à 60 bpm avant le traitement, choc cardiogénique, insuffisance hépatique sévère, hypotension sévère, bloc SA, bloc AV du 3ème degré, grossesse, allaitement ; utiliser avec précaution lors d’insuffisance rénale sévère, de bloc AV du 2ème degré, d’arythmie cardiaque ou d’AVC récent. IA: Inhibiteurs
ssants du CYP 3A4, médicaments allongeant l’intervalle QT ; associations nécessitant des précautions d’emploi: inhibipuissants
odérés (diltiazem, vérapamil)
vé
teurs modérés
et inducteurs du CYP 3A4. EI: Phosphènes, bradycardie, céphalées. P: Comprimés à 5
mg et à 7,5 mg: 56 et 112, catég
catégorie B. Informations complémentaires : voir http://www.swissmedicinfo.ch/.
info@herz+gefäss _ 02 _ 2013
valeur p
(adaptation d’après 6)
«Nous devons encore nous poser la question
de savoir quels patients peuvent tirer le meilleur bénéfice de l’ivabradine», a développé le
Dr Maeder. Comme cela a été démontré, les
plus grands bénéficiaires sont surtout les patients avec fréquence cardiaque initiale la
plus élevée (8). «Cela signifie que le bénéfice
est majeur si la fréquence cardiaque est élevée.» Le Dr Maeder a évoqué aussi un point de
l’étude Shift qui a parfois été critiqué. «Il est vrai
que nous ne pouvons pas dire exactement dans
quelle mesure on a vraiment essayé d’atteindre
la dose de bêtabloquant maximale chez les patients inclus dans l’étude», a-t-il déclaré. Toutefois, une analyse récemment publiée a montré
que la dose de bêtabloquant n’avait pas d’impact décisif sur le résultat de l’étude, contrairement au degré de réduction de la fréquence
cardiaque (9). «Mais pensez également à l’effet des bêtabloquants indépendant de la fréquence, que j’ai mentionné auparavant», a-t-il
rappelé. Il est donc parvenu à la conclusion suivante : «L’ivabradine améliore le résultat chez les
patients atteints d’insuffisance cardiaque avec
une fréquence cardiaque de repos  70 bpm
sous traitement optimal. Le bénéfice est le plus
grand chez les patients présentant une fréquence cardiaque initialement élevée. Les effets des bêtabloquants sont incontestés et ne
dépendent pas seulement de la fréquence. Ils
doivent donc être utilisés. Si la fréquence cardiaque reste malgré tout  70 bpm, l’ivabradine
représente une bonne alternative.»
o D, Cam
3. DiFrancesco
Camm JA. Heart rate lowering by
specific and selective
elect I(f) current inhibition with
ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease.
Drugs 2004;64:1757–65.
ise
4. Swedberg K et al. Ivabradine and outcomes in
chronic hea
heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled
study. Lancet 2010;376:875–85.
bo-contro
5. Heidenreich
PA et al. Divergent trends in surHeiden
vival
ival and
a readmission following a hospitalization
ion for heart failure in the Veterans Affairs health
care
ca system 2002 to 2006. J Am Coll Cardiol
2010;56:362–8.
6. Borer JS et al. Effect of ivabradine on recurrent
hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT
Study. Eur Heart J 2012;33:2813–2820.
7. Tardif JC et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling
and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J 2011;32:2507–15.
8. Böhm M et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between
heart rate and outcomes in a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2010;376:886–94.
9. Swedberg K et al. Effects on outcomes of heart
rate reduction by ivabradine in patients with
congestive heart failure: is there an influence of
beta-blocker dose? Findings from the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) study. J Am Coll Cardiol
2012;59:1938–45.
10. McMurray JJV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012. Eur Heart J 2012;33,1787–1847.
IMPRESSUM
Rapport : Dr Therese Schwender
Rédaction : Christian Heid
Source : Symposium «Comment optimiser le traitement
de l’insuffisance cardiaque ?» Cours de mise à jour,
médecine interne, Forum pour la formation médicale
continue. 27 novembre 2012, Zurich
Avec le soutien de Servier (Suisse) SA, Satigny
© Aerzteverlag medinfo AG, Erlenbach
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