Anesthésie pour chirurgie laparoscopique

Anesthésie pour chirurgie
laparoscopique
Alice Quinart
Uro-vasculaire, SARI
Cours DESAR, 18 Octobre 2012
Introduction
• Chirurgie coelioscopique ou laparoscopique : chirurgie digestive,
gynécologique, urologique … interventions très variées
• Chirurgie en cours d’évolution : interventions plus complexes ou
réalisées en ambulatoire
• Intérêt : suites chirurgicales plus simples et meilleure réhabilitation
(douleur moins longue et reprise du transit plus précoce)
• Vision et accès au site opératoire → position qui écarte les viscères
par gravité et pneumopéritoine qui les sépare de la paroi
Introduction
Plan
- Principes
- Physiopathologie du pneumopéritoine
- Evaluation préopératoire
- Peropératoire
- Complications
- Spécificités postopératoires
Principes
Mini-invasif
Principes
Pneumopéritoine au CO2
Principes
Vidéo-assisté ; régulateur de pression
D’après Pr. Eric KAISER
HIA Sainte-Anne – Toulon
Physiopathologie du pneumopéritoine
•
Conséquences Hémodynamiques
-
Maintien ou augmentation du débit cardiaque (DC) pour de faibles
pressions par chasse veineuse à partir des territoires splanchniques
-
Puis chute du débit cardiaque proportionnelle à la pression intrapéritonéale si > 8 mmHg
•
•
•
CAR :
Diminution du retour veineux par compression de la VCI
Augmentation de la pression intra-thoracique
Élévation des résistances vasculaires systémiques
(par compression mécanique et phénomène humoral dont sécrétion
de vasopressine)
120
100
PAM (mmHg)
80
3
IC (l/min/m2)
2,5
2
2000
1500
RVS (Dyn/sec/m-5)
1000
Contrôle/AG
+ Insuffl
+ Trend
Dec dorsal
Exsuffl
Physiopathologie du pneumopéritoine
• Conséquences Hémodynamiques
Importance de l’hypovolémie sur les
répercussions hémodynamiques
(car compression veineuse)
Physiopathologie du pneumopéritoine
• Conséquences sur les circulations régionales
- Chute du débit mésentérique (24%) et hépatique si
P>12 mmHg
→ risque d’ischémie gastrique et intestinale
- Oligurie par compression du parenchyme rénal et des
vaisseaux et élévation du taux d’ADH
- Le débit sanguin cérébral est maintenu malgré la baisse
du DC
Physiopathologie du pneumopéritoine
• Conséquences sur la fonction respiratoire
- Hypercapnie
par absorption du CO2 à partir de la cavité péritonéale (à
partir de la 10éme min, plafond à la 20éme min)
Diminue avec l’augmentation des pressions par
collapsus des vaisseaux péritonéaux
Augmentation plus importante si insufflation
extrapéritonéale
PCO2 (mmHg)
60
50
PaCO2
ASA 3-4
40
PaCO2
ASA 1-2
PetCO2
PetCO2
30
AG
COELIO
d'après Wahba RWM et al, Can J Anaesth 1995
Physiopathologie du pneumopéritoine
•
Conséquences sur la fonction respiratoire
-
Modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire
Augmentation des pressions des voies respiratoires
Baisse de la compliance ( 20%)
Baisse de la CV et de la CRF
Influence de la position : compliance diminuée encore si
Trendelenburg
Physiopathologie du pneumopéritoine
•
Conséquences sur la fonction respiratoire
-
Altérations du rapport ventilation/perfusion
Surtout pour des pressions d’insufflation élevées
Augmentation de l’espace mort (par augmentation des pressions de
plateau et baisse du débit cardiaque) : augmentation du gradient
PaCO2 et PETCO2
Peu marqués chez les patients ASA I ou II
Plus marqué en position de Trendelenburg, en cas de prolongation
de l’intervention, en cas de pathologie cardio-vasculaire associée,
chez le patient obèse
Physiopathologie du pneumopéritoine
• Conséquences sur la fonction respiratoire
- Oxygénation
d’après les études non modifiée
Bien qu’on pourrait penser qu’elle baisse par
atélectasies et effet shunt !
Evaluation pré-opératoire
• Evaluation du rapport bénéfice risque pour chaque patient
• Rappeler au patient la possibilité de conversion en laparotomie
• CI absolues rares
•
Maladies cardiovasculaires :
Attention chez le coronarien (augmentation des RVS et de la
demande en oxygène du myocarde). Evaluation appréciant la
contractilité myocardique et la fraction d’éjection à l’effort si
coronaropathie non stable
Sensibilité des sujets à pathologies valvulaires sténosantes (baisse de
la précharge) : pneumopréritoine < 12 mmHg en position déclive
préconisé
Evaluation pré-opératoire
•
Pathologies respiratoires
BPCO : augmentation de pressions des VR : adapter la ventilation
pour limiter autant que possible l’augmentation des pressions
inspiratoires tout en assurant une ventilation suffisamment efficace
• Obésité
Vigilance à l’introduction des trocarts
Bénéfice post-opératoire +++
• Glaucome
Pas une contre-indication; toutefois attention si chirurgie prolongée
et Trendelenburg
Evaluation pré-opératoire
•
HTIC
Élévation des pressions intracraniennes par l’hypercapnie, exagérée si
position déclive → CI
•
Grossesse
La coelioscopie n’est pas contre-indiquée
Pas d’augmentation de la mortalité fœtale démontrée
Limites en terme de durée et de pression maximale d’insufflation à préciser
En absence de données, se limiter à une pression d’insufflation de 12 mmHg
Risque : Augmentation de la PaCO2 chez le fœtus chez l’animal et baisse du pH →
vigilance +++ sur la capnie maternelle
•
Pédiatrie :
Précaution +++
Pas de pressions d’insufflation > 8 mmHg chez l’enfant de moins de 6 ans
•
Personnes âgées
Tecnique très interessante dans cette population ; retentissement peropératoire
modéré si pression d’insufflation < 12 mmHg
Anesthésie
• Prémédication
HBPM en prophylaxie à discuter (stase veineuse
des membres inférieurs) et poursuivie jusqu’à
reprise d’une activité normale
ou au moins, contention élastique, sauf si gestes
courts
Rien de spécifique sinon
Anesthésie
•
ALR
Si insufflation extrapéritonéale et gestes courts (hernie inguinale) :
rachi ou APD possibles
Sinon pas de place pour l’ALR
•
AG
Avec intubation trachéale (répercussions respiratoires et risque de
régurgitations)
Risque important d’intubation sélective du fait de l’ascencion
du médiastin après le pneumopéritoine
La coelioscopie sans intubation trachéale est possible (ventilation
au masque ou masque laryngé) pour les gestes courts chez le
patient ASAI en particulier en chirurgie ambulatoire (coelio gynéco
diagnostique par exple)
Anesthésie
•
Choix des agents anesthésiques
Pas de spécificité
Le protoxyde d’azote peut-être utilisé. Diffusion dans les
pneumopéritoine rapide et inéluctable ; risque d’explosion de
l’hydrogène ou du méthane si perforation digestive, mais très
théorique
Curarisation profonde et stable nécessaire
Monitorage de la curarisation intéressant dans ce contexte
Préférer les curares d’action courte car les temps de fermetures
sont très courts
Anesthésie
•
Introduction de l’aiguille de Veress Palmer et insufflation du
pneumopéritoine
Chez un patient curarisé pour écarter la paroi des gros vaisseaux et réduire
l’effort de ponction (risque d’accidents vasculaires)
Insufflation progressive
Chez un patient normovolémique
Auscultation systématique après insufflation
Surveillance des pressions d’insufflation :
Pression d'insufflation abdominale <15mmHg
Pression d'insufflation thoracique <10mmHg
Anesthésie
• Ventilation contrôlée
Obligatoire pour la plupart des coelioscopies
Les paramètres respiratoires sont réglés sur la
capnographie
En jouant autant que possible sur les fréquences
Intérêt d’une PEEP à 5 pour augmenter la CRF, pas de
modifications hémodynamiques associées démontrées
malgré le pneumopéritoine
Anesthésie
•
Monitorage
Electrocardioscope
Risque de troubles du rythme liés à l’hypercapnie
Monitorage du segment ST à valider (changement d’axe au
pneumopéritoine et aux changements de position)
SpO2
Pressions intrapéritonéales +++
Monitorage hémodynamique
Monitorage de PA par voie sanglante peut être justifiée pour
surveiller la précharge et la gazométrie artérielle
Mesure de la PVC difficile
ETO et doppler oesophagien pour les patients à risque
Anesthésie
•
Monitorage du CO2
PETCO2 : témoin de la production de gaz carbonique par le métabolisme
cellulaire et de l’absorption par la cavité péritonéale, de son transport et des
échanges pulmonaires
Modification brutale et brève : embolie gazeuse de CO2 minime
Si élévation progressive et durable dans le temps, diffusion extrapéritonéale
de CO2 (sous-cutanée …)
Si baisse de PETCO2 , chute du débit cardiaque ou embolie gazeuse
massive
•
Index bispectral
Permet de faire la part entre anesthésie insuffisante et modifications
hémodynamiques induites par le pneumopéritoine
Complications
•
Embolie gazeuse
Incidence : 0 à 590/100000
Pressions pour lesquelles le CO2 pénètre dans une brèche
veineuse : entre 15 et 20 mmHg
• Troubles du rythme
Si hypercapnies sévères ; rares
•
Réactions vagales
Fréquentes, liées à la distension péritonéale ou à la traction sur les
séreuses
•
Pneumothorax et pneumomédiastin
Par diffusion du CO2 dans le thorax ; souvent de découverte fortuite
Si syndrome compressif, exsufflation rapide du pneumopéritoine
Complications
•
Emphysème sous-cutané
Fréquent, en rapport avec une fuite pré ou rétro-péritonéale du
trocart
Diagnostic sur l’élévation du CO2 expiré et sur la visualisation de
l’emphysème
Impose au chirurgien de revérifier les points de pénétration des
trocarts et de baisser si possible la pression d’insufflation
En post-op, possible hypercapnie persistante et douleurs
Réabsorption en quelques heures
•
Complications chirurgicales
Perforations vasculaires, digestives ou urinaires
Complications
180
Laparotomie
Laparoscopie
120
60
0
Mortalité
Complic chir
Complic
cardioresp
Deziel DJ et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy Am J Surg 1993 (n = 77604)
Morgenstern L et al. Arch Surg 1992. 1200 open cholecystectomies before the laparoscopic era: a standard for comparison
Postopératoire
• Réveil
Possible poussée hypertensive au moment de
l’exsufflation par augmentation de la précharge
Persistance de l’hypercapnie possible au réveil
Possible curarisation résiduelle (monitorage+++)
→ Réveil calme et progressif
Postopératoire
•
Douleur postopératoire
Liée à l’irritation du péritoine par le CO2 et à la chirurgie elle-même
Globalement aussi douloureuse qu’une laparo dans les 24 à 48 premières
heures (puis moins douloureux)
Douleur scapulaire liée au pneumopéritoine (gaz résiduel au niveau des
coupoles)
Efficacité des AINS
Importance d’une exsufflation de qualité à la fin de la chirurgie
Anesthésiques locaux dispersés sur les coupoles et le site chirurgical +++
et infiltration au niveau des points d’entrée des trocarts
Postopératoire
• Nausées et vomissements
Incidence élevée (jusque 70% dans certaines séries)
Diminuée si entretien de l’anesthésie au propofol
Efficacité de l’ondansétron
Intérêt de la dexaméthasone en prophylaxie
Si prolongés, éliminer une complication
Postopératoire
• Fonction respiratoire
Moins altérée et plus rapidement restaurée en
post-opératoire
Hypoxémie moins prolongée qu’après laparotomie
Baisse de l’incidence des pneumopathies après
cholécystectomie (divisée par deux)
Conclusion
• Indications de plus en plus larges, pour des
interventions de plus en plus longues et chez
des patients aux antécédents de plus en plus
lourds
• Justifié par des avantages postopératoires de
plus en plus objectivement démontrés
• Nécessité pour l’anesthésiste de la
connaissance des techniques et des risques
Références
• Anesthésie pour chirurgie laparoscopique, JE Bazin in
K.Samii, 3ème édition, chapitre 33
• Anesthésie pour coeliochirurgie : reste-t-il encore
quelque chose à dire ? P. Schoeffler et C.Duale in JEPU
2002
• Spécificité de l’anesthésie en chirurgie abdominale de
l’adulte par laparoscopie, JE. Bazin, P. Waleckx, K. Slim
in EMC 36-560-C-10
• Analgésie après chirurgie coelioscopique, D. Benhamou
in Conférences d’actualisation, Sfar 1997, p.9-15