Changements physiologiques lors des cœlioscopies

Changements physiologiques lors des
cœlioscopies
-
- Ils sont liés au pneumopéritoine et aux changements de
position (Trendelenburg, proclive).
Modifications hémodynamiques
1) REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES DU
PNEUMOPERITOINE :
- Apparaissent pour des pressions intra-abdominales > 10
mm de Hg (pression d’insufflation habituelle : 14 mm
Hg)
- Baisse du DC de 25 à 35% lors de l’insufflation
péritonéale quelle que soit la position du patient. La
baisse est proportionnelle à l’augmentation du la pression
intra-abdominale ++ et peut être aggravée par certaines
positions (proclive).
Mécanismes en cause :
1) Diminution de la précharge par compression de la VCI
lors du pneumopéritoine avec chute parallèle du retour
veineux et du DC. Elle n’explique pas à elle seule les
variations de débit cardiaque.
- Augmentation de la PCP liée à l’augmentation de
pression intra-thoracique (la pression transmurale
diminue légèrement ++).

2) Elévation de la postcharge par augmentation constante
des résistances vasculaires systémiques (+ 100 %) dès le
début de l’insufflation péritonéale.
- L’élévation des RVS persiste dans les minutes qui
suivent l’exsufflation : rôle du système rénine-
angiotensine, de la vasopressine ?
2) REPERCUSSIONS HEMODYNAMIQUES LIEES A
LA POSITION :
Trendelenburg :
- pas ou peu de répercussions hémodynamiques en cas de
Trendelenburg ne dépassant pas 15°.
- Plus de risques en cas de patient présentant une baisse de
la fraction d’éjection.
Proclive :
- Baisse du retour veineux entraînant une diminution du
retour veineux et du DC. Elle est proportionnelle à
l’angle du proclive.
- Majore les répercussions hémodynamiques du
pneumopéritoine +++

3) MODIFICATIONS DES CIRCULATIONS
REGIONALES :
- Augmentation du débit sanguin cérébral et de la PIC
(proportionnel à l’augmentation de pression intra-
abdominale).
- Baisse du débit sanguin portal et du débit sanguin
hépatique plus marquée en cas de position proclive.
- Baisse du débit sanguin mésentérique uniquement en cas
de pression d’insufflation > 20 mm de Hg.
- Baisse du débit sanguin rénal, de la FG en cas de
pneumopéritoine pendant plusieurs heures avec une
pression d’insufflation > 15 mm de Hg.
- Baisse du débit sanguin des MI lié au pneumopéritoine et
majoré par le proclive.
Les modifications des débits sanguins régionaux sont à
priori sans conséquences chez des patients sans antécédents
notables +++.

Modifications respiratoires
1) Modifications liées à l’augmentation de pression intra-
abdominale :
- En dehors de la cœlioscopie des changements de position
de + 30° ou – 30° n’entraînent que de faibles variations
de CRF.
- En position de Trendelenburg il existe une baisse
marquée de la ventilation alvéolaire chez les patients sous
AG en ventilation spontanée.
- Il ne semble pas exister de modification de l’espace mort
alvéolaire.
- Augmentation discrète de l’espace mort alvéolaire en
position proclive pouvant majorer le gradient alvéolo-
artériel en CO2.
2) Modifications liées à l’insufflation de CO2 :
- Contribue à l’hypercapnie observée lors des cœlioscopies
par réabsorption intrapéritonéale
- L’importance de l’hypercapnie est difficile à prévoir mais
semble dépendante de la durée du pneumopéritoine.
- Le CO2 télé-expiratoire n’est plus forcément un bon reflet
de la PaCO2.
- L’augmentation de ventilation minute, nécessaire pour
maintenir la PaCO2 constante chez les patients ASA I et
II, varie de 12 à 55 % selon les études.

Installation du patient
La diminution du retentissement chirurgical passe d’abord par
un positionnement et une installation parfaite du patient.
1) Chirurgie digestive :
- Mise en place systématique d’épaulières en cas de
passage en Trendelenburg +++.
- chirurgie sus-mésocolique : patient en décubitus dorsal
voire en léger procubitus pour les cholécystectomies.
- Chirurgie pelvienne : opérateur placé à l’opposé de la
région à opérer.
2) Chirurgie gynécologique :
- Le bras droit est souvent en abduction : ne pas dépasser
70° ++. On peut tourner la tête du côté droit pour
minimiser le risque d’étirement du plexus brachial.
- Placer des épaulières en regard des massifs osseux des
apophyses coracoides.
La responsabilité de l’anesthésiste est engagée en cas de
complication liée à l’installation +++
En cas de doute vérifier avec le chirurgien ou attendre son
arrivée pour installer le patient+++