L`infarctus du myocarde

SOMMAIRE
Cardiologie
L'infarctus du myocarde
FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
CONSEIL
SCIENTIFIQUE
Dr Patrice Bourrée
(Paris)
Dr Sylvain Choquet
(Paris)
Pr Jean-Luc
Dubois-Randé
(Créteil)
Pr Serge Erlinger
(Aix-en-Provence)
Pr François Haab
(Paris)
Dr Philippe Léger
(Toulouse)
Pr Michel Lejoyeux
(Paris)
Dr Christian Lucas
(Lille)
Pr Jean-François
Viallard
(Bordeaux)
COMITÉ DE
REDACTION
COORDONNATES
Dr Guy
Scemama
(Choisy-le-Roi)
Dr Julien Briffod
(Paris)
Dr Nicolas Castaing
(Sèvres)
Dr Sylvain Choquet
(Paris)
Dr Frédéric Jacq
(Paris)
Dr Bruno Lissak
(Paris)
DrAtulPathak
(Toulouse)
POUR ENVOYER
un e-mail à nos
correspondants
[email protected]r
[email protected]r
DOSSIER RÉALISE PAR LE DR ATUL PATHAK,
FACULTE DE MÉDECINE, TOULOUSE.
M. T., 54 ans, présente un malaise
syncopat dans les suites d'une dou-
leur thoracique précordiale irra-
diant dans les mâchoires et dans
le bras gauche. Le Samu diagnos-
tique un infarctus du myocarde
aigu dans le territoire inférieur,
compliqué d'un trouble conductif.
Une thromboiyse est mise en route
au domicile du patient, qui sera
admis dans une unité de soins
intensifs cardiologiques. Le bilan
angio-coronarographique mettra
en évidence une désobstruction de
l'artère coronaire droite, avec per-
sistance d'une lésion significative,
qui bénéficiera d'un geste d'angio-
plastie complété par la mise en
place d'une endoprothèse simple.
LA PREMIÈRE CAUSE
DE MORTALITÉ
L'infarctus du myocarde (IDM) est
une affection fréquente qui touche
120 000 personnes en France
chaque année, dont 50 000 décèdent.
Il s'agit de la première cause de mor-
talité dans les pays développés. Cette
pathologie apparaît plus fréquem-
ment chez les hommes, notamment
après 50 ans, mais concerne aussi de
plus en plus les femmes. L'analyse
des registres indique que la morta-
lité par IDM a baissé dans les deux
sexes entre 1985 et 1992. Le taux de
Thromboiyse au niveau de l'artère coronaire et reperfusion myocardique.
mortalité passe de 97/100 000
à 67/100 000 chez les hommes, et
de 20/100 000 à 14/100 000 chez
les femmes.
QUAND EVOQUER
LE DIAGNOSTIC?
• La forme typique, caractérisée
par la survenue d'une douleur tho-
racique rétrosternale avec irradia-
tion dans la mâchoire et/ou le bras
gauche, constitue chez un patient
avec cumul de facteurs de risque
cardiovasculaire un signe d'appel
évident pour le diagnostic d'un
infarctus du myocarde. La douleur
est classiquement résistante à
l'administration de trinitrine (test
contre-indiqué en cas d'infarctus
du ventricule droit ou inférieur ou
en cas d'hypotension artérielle).
il L'IDM dans le territoire inférieur
se complique souvent de troubles conductifs
D Vrai D Faux
El Après un IDM, l'ordonnance comprendra
au moins une statine, un IEC, un antiagregant
plaquettaire et un bêtabloquant
Q Vrai D Faux
El On doit arrêter les statines en présence
d'un IDMQ Vrai Q Faux
Q La revascularisation en urgence repose
sur la fibrinolyse ou l'angioplastie
D Vrai Q Faux
O Le seuil du délai porte-à-porte cardio
est de 90 minutes
D Vrai Q Faux
O Les dérivés nitrés sont indiqués à la phase
aiguë d'un infarctus du myocarde
Q Vrai • Faux

diolctgïe
m La présentation a minima (clou-
leur seulement clans le dos, la
mâchoire ou le bras) se retrouve
plutôt chez la femme.
m Selon la topographie de l'atteinte
ou selon le terrain, certains signes
doivent également faire évoquer ce
diagnostic :
- la localisation inférieure s'associe
fréquemment à la présence de trou-
bles conductifs d'origine ischémique
et donc le plus souvent régressifs
lors de la revascularisation. Cette
topographie est à l'origine égale-
ment des présentations digestives
qui font porter à tort le diagnostic
d'ulcère ;
- l'atteinte du territoire antérieur
peut, elle aussi, se compliquer de
troubles conductils qui sont en rap-
port avec les lésions ventriculaires
et qui ne régressent donc pas. La
localisation antérieure étendue se
complique aussi d'insuffisance car-
diaque, une autre situation qui doit
faire éliminer la survenue d'une
nécrose myocardique ;
-la survenue d'un malaise, d'une
perte de connaissance, d'un arrêt
cardiaque (dont l'origine réside le
plus souvent dans des anomalies
rythmiques ventriculaires) ;
- chez le diabétique, la nécrose est
souvent silencieuse et peut se révé-
ler par un déséquilibre du diabète ;
- chez le sujet âgé ou insuffisant car-
diaque, les formes a minima sont
fréquentes.
COMMENT
AFFIRMER
LE DIAGNOSTIC ?
• On parle désormais de syndrome
coronarien aigu (SCA) avec éléva-
tion du segment ST (ou ST +). Ce
diagnostic repose sur la clinique
évocatrice chez un sujet à risque
(cumul des facteurs de risque), les
anomalies électriques et biologiques.
• L'ECG est un outil diagnostique
essentiel. Le diagnostic électrique
doit être le plus précoce possible. Les
signes classiques de sus-décalage
du segment ST (ondes de Pardee)
ou d'apparition récente d'un bloc de
branche gauche sont associés aux
images en miroir (sous-décalage
du segment ST dans le territoire
opposé). Un sous-décalage isolé dans
les précordiales VI à V3 devra faire
rechercher une nécrose postérieure,
et l'enregistrement électrique des
précordiales V7 à V9 recherche un
sus-décalage. Il faut que le sus-
décalage soit dans un territoire ou
au moins sur deux dérivations conti-
guës. L'ECG permet de préciser la
topographie de l'infarctus, sa taille
et les complications rythmiques ou
conductives associées.
• Le dosage des enzymes car-
diaques complète le diagnostic, avec
notamment la troponine, qui pos-
sède à ce jour la sensibilité et la
LES NOUVEAUTES
• L'essai Ephesus montre l'intérêt de
l'eplerénone (Inspra) dans la prise en
charge de la dysfonction ventriculaire
gauche dans les suites d'un infarctus
du myocarde. Cet antagoniste sélectif
des récepteurs de l'aldostérone dimi-
nue la morbimortalite cardiovascu-
laire de manière très significative dans
un essai contre placebo avec un effet
prononcé sur le taux de morts subi-
tes. Le suivi ne met pas en évidence
d'augmentation significative des
hyperkaiiémies graves ni de l'inci-
dence des gynécomasties, deux effets
indésirables fréquents avec la spiro-
nolactone.
• L'essai Valiant montre que le valsar-
tan, chez les patients avec un IDM et
une dysfonction ventricuiaire gauche,
diminue la morbimortalite cardiovas-
culaire autant que le captopril. L'asso-
ciation, en revanche, n'apporte rien de
plus et augmente le risque d'hyperka-
liémie. Cet essai montre l'intérêt du val-
sartan comme alternative à l'IEC dans
la prise en charge des patients avec
une dysfonction ventriculaire gauche
dans les suites d'un IDM.
• La Société européenne de car-
diologie recommande les acides
gras oméga 3 dans l'ordonnance du
patient qui a présenté un IDM. À ce
jour, seule l'étude Gissi Prevenzione
est en faveur de cette stratégie, qui
demande à être confirmée.
• L'absence d'observance des traite-
ments pharmacologiques est un fac-
teur de mauvais pronostic dans les
suites d'un IDM. Ainsi, l'absence ou
l'arrêt d'une statine augmente la mor-
bidité coronarienne et le risque d'effet
rebond.
spécificité les plus élevées. Cette
enzyme myocardique est relarguée
dans la circulation générale dans
les suites d'une nécrose myocar-
dique. Sa positivité est un signe de
souffrance myocardique, son éléva-
tion signe l'existence et la sévérité
de la nécrose.
QUELS
DIAGNOSTICS
ÉLIMINER ?
Le. S /ujïrtfcS
Cette étape est primordiale car elle
constitue le préalable à la mise en
route de la thrombolyse préhospita-
lière. La péricardite et la dissection
aortique constituent à cet égard des
contre-indications absolues.
- Les éléments en laveur de la péri-
cardite sont le contexte inflammatoire
et les variations de la douleur et de
l'auscultation (frottement) en fonction
de la position, l'absence de facteurs
de risque et les signes électriques de
microvoltage, même si le sus-déca-
lage diffus est un piège classique.
- En faveur de la dissection aor-
tique, la présence d'une HTA impor-
tante, l'asymétrie tensionnelle et des
pouls et les signes d'imagerie confir-
ment ce diagnostic, en sachant que
la douleur est dorsale et parfois
migratrice dans ce cas.
- Les autres causes classiques à éli-
miner sont l'embolie pulmonaire, les
tableaux pleuro-pulmonaires (pneu-
mopathie, pleurésie, pneumothorax)
et gastriques.
2. ÉUMÈNcSt LES AUTRES CÀUStS
D'ELEVATION DE LÂÏROPGMÏNE
Toute cause responsable de souf-
france myocardique peut entraîner
une élévation significative de la tro-
ponine (embolie pulmonaire, myo-
cardite). L'élévation tardive (entre
quatre et six heures) de ce marqueur
ne permet pas son utilisation de
manière précoce et, devant une pré-
sentation clinico-électrique classique,
le dosage biologique ne doit pas
retarder la prise en charge précoce.
Une troponine positive peut se retrou-
ver en cas d'insuffisance rénale.

Cardiologi
LES CONSEILS
DU SPÉCIALISTE
> II faut s'assurer que tout coronarien est
traité selon l'acronyme Basic pour bêtablo-
quant, antiagrégant plaquettaire, statine,
IEC et contrôle des facteurs de risque.
Souvent, la quadrithérapie fait défaut sur
l'ordonnance de sortie car au moment de
l'hospitalisation, la présence d'une insuffi-
sance rénale contre-indique l'introduction
de l'IEC. Le respect de la quadrithérapie
garantit une diminution très significative de
la mortalité à un mois et six mois.
> Au-delà de six mois, il conviendra de
s'assurer du bon contrôle des facteurs de
risque avec LDL < 1 g/l, chiffres tensionnels
< 140/90 mmHg, arrêt du tabac, contrôle
du poids et du diabète.
Dans le suivi, le dépistage d'une insuffi-
sance cardiaque est primordial. Cette évo-
lution naturelle influence la prise en charge
pharmacologique (introduction d'un anti-
aldostérone ou combinaison IEC + ARA2
dans certains cas) mais également « électri-
que » puisque les patients porteurs d'une
cardiopathie ischémique pourront bénéficier
soit d'un défibrillateur automatique implan-
table, soit encore d'une resynchronisation
ventriculaire ou des deux procédures.
QUELLE PRISE
EN CHARGE
IMMÉDIATE ?
Au domicile, la prise on charge doit
se faire en collaboration avec un
service d'urgence (Samu, Smur) et
une structure d'accueil en aval. Le
temps écoulé depuis le début de la
douleur, ainsi que la distance entre
le domicile et le centre d'accueil,
conditionneront la prise en charge
et le choix entre la thrombolysc pre-
hospitalioro mise en route au domi-
cile du patient (idéalement, avec la
téncctoplase) et la désobstruction
mécanique par angioplastie.
Deux délais sont à considérer : le délai
porte-à-porte cardio et le délai porte
cardio-ballonnet.
11 a été établi par le consensus de la
HAS que le seuil du délai porte-à-
porte cardio est de 45 minutes afin
de respecter le délai global interna-
tional de 90 minutes. Le choix de la
stratégie de reperfusion repose sur
ce seuil, en sachant que l'angioplas-
tie est efficace dans 90 % des cas
contre 60 % des cas pour la fibrino-
lyse. Si le délai porte-à-porte cardio
est supérieur à 45 minutes, le choix
se porte sur la fibrinolyse ; si le délai
est inférieur à 45 minutes, le choix
dépend de l'heure du début des
symptômes. Si cette durée est de
moins de trois heures le choix se fera
entre l'angioplastie et la fibrinolyse ;
si la durée est comprise entre trois et
douze heures, l'angioplastie sera
indiquée.
Ils peuvent pour la plupart être
démarrés par le médecin généra-
liste au domicile du patient.
• Les antithrombotiques
Le traitement adjuvant antithrom-
botique a pour objectif essentiel de
prévenir l'extension d'un thrombus
et une réaction thrombotique exces-
sive. Ainsi, le maintien d'une artère
ouverte ou la prévention d'une réoc-
clusion artérielle précoce favorise la
perfusion microcapillaire, limite l'ex-
tension de l'IDM et permet pour plu-
sieurs de ces traitements de réduire
la mortalité.
- L'aspirine. En dehors de ses
contre-indications (allergie vraie et
diathèse hémorragique majeure),
l'aspirine doit être administrée per
os ou par voie IV à la posologie de
160 à 500 mg dès les premiers
symptômes, y compris lors de la
régulation téléphonique d'un appel
pour douleur thoracique très évoca-
trice d'IDM chez un sujet conscient
pour une voie orale.
- Le clopidogrel est recommandé
à la phase précoce, en association
avec l'aspirine ou seul si celle-ci est
contre-indiquée La posologie initiale
recommandée est une dose de
charge de 300 mg pour les patients
de moins de 75 ans, et de 75 mg
pour les patients de plus de 75 ans.
- Les anticoagulants. En cas d'an-
gioplastie, l'héparine non fraction-
née (HNF) à dose curative reste ©
FICHE PRATIQUE
L1NFARCTUS
DU MYOCARDE
SUR QUOI REPOSE
LE DIAGNOSTIC D'IDM
À LA PHASE AIGUË ?
Sur l'association d'un terrain (facteurs
de risque cardiovasculaire) à :
- une symptomatologie douloureuse
thoracique ;
- des modifications électriques ;
- une élévation de la troponine.
QUELS SONT LES PRINCIPAUX
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
À ÉLIMINER ?
-Des causes cardiaques :
. dissection de l'aorte ;
. péricardite aiguë.
- Des causes pleuro-pulmonaires.
- Une pathologie ulcéreuse gastroduodénale.
QUEL EST LE PREMIER
GESTE À RÉALISER DEVANT
LA SUSPICION À DOMICILE D'UN
SYNDROME CORONARIEN AIGU ?
Une prise de contact immédiate
avec le Smur afin d'optimiser le délai
porte-à-porte cardio.
DE QUOI DÉPEND LA STRATÉGIE
DE REVASCULARISATION?
Cette stratégie dépend essentiellement du
délai porte-ballonnet composé du délai
porte-à-porte cardio et porte cardio-ballonnet.
Le seuil du délai porte-à-porte cardio
est de 45 minutes, alors que le délai total
est de 90 minutes.
QUELLES SONT LES POSSIBILITÉS
DE REVASCULARISATION ?
- L'angioplastie dont l'efficacité est de 90 % ;
- la fibrinolyse, avec une efficacité de 60 %.
Le choix dépend des délais
porte-ballonnet et porte-à-porte cardio
QUELLE ORDONNANCE DE SORTIE
RÉDIGER APRÈS HOSPITALISATION ?
Le traitement Basic qui associe
bêtabloquant, antiagrégant, statine,
IEC et contrôle des facteurs de risque.
BIBLIOGRAPHIE
>: Conférence
de consensus : Prise
en charge de l'infarctus
du myocarde à la
phase aiguë en dehors
des services
de cardiologie
(www.has-sante.fr)
novembre 2006.

ordioiogïe
STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE
SYNDROME CORONAIRE AIGU ST+
Délai porte-à-porte cardio < 45 min»*
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Signes < 3 h
Choix
Délai porte-à-porte cardio * > 45 min. ou
déiai porte cardio-ballon non estimable **
Signes > 3 h et < 12 h
Stratégie identique
Contre-indication
à la thrombolyse
Si échec
Thrombolyse Angioplastie Angioplastie Angioplastie
Si échecThrombolyse
CENTRE DE CARDIOLOGIE
* Le délai « porte-à-porte cardio » doit s'intégrer dans le délai global de prise en charge, qui ne doit pas être
supérieur à 90 minutes.
** Le délai « porte cardio-ballon » doit être estimé par le médecin régulateur en fonction de la disponibilité
de l'équipe d'angioplastie. S'il ne peut être estimé, il doit être considéré comme supérieur à 45 minutes.
d'une contre-indication, mais en
l'absence d'altération de la fonction
ventriculaire gauche, est représen-
tée par le vérapamil ;
- des antiagrégants (A) ;
- les statines (S) qui ont l'ait la
preuve de leur efficacité dans le
post-lDM. L'objectif sera dans cette
indication un LDL < lg/1 ;
- des IHC (I), dont l'objectif est de
prévenir la progression de l'athéros-
clérose et la récidive Lschémique. Si
riDM est associé à une insuffisance
cardiaque, ces médicaments ralenti-
ront le remodelage ventriculaire. Ils
diminuent dans les deux indications
la morbimortalité cardiovasculaire.
Les ARA 2 constituent une alternative
en cas d'intolérance aux 1HC (démon-
trée pour le valsartan et le candesar-
tan). Enfin l'éplérénone a une place
précisée dans la fiche nouveautés ;
- le contrôle (C) des facteurs de
risque cardiovasculaire existants :
HÏA, tabac, poids, diabète, et la lutte
contre la sédentarité qui pourra être
démarrée dans un centre de réa-
daptation cardiaque.
O le traitement de référence. En cas
de fibrinolyse, l'énoxaparine est
supérieure à l'HNF chez les patients
de moins de 75 ans à fonction rénale
normale.
• Les autres thérapeutiques adju-
vantes
- Les dérivés nitrés : en dehors de
l'œdème aigu pulmonaire, et éven-
tuellement en cas de poussée hyper-
tensive (en seconde intention après
les bêtabloquants), les dérivés nitrés
ne sont pas recommandés dans la
prise en charge de 11DM en phase
aiguë.
- L'oxygénothérapie : elle n'est pas
systématique, mais elle est recom-
mandée en cas de décompensation
cardiaque ou si la SpO2 est infé-
rieure à 94 %.
- Les antalgiques : après évaluation
de l'intensité douloureuse, le traite-
ment de choix est la morphine.
- Les statines : la survenue d'un 1DJV1
ne doit pas conduire à l'arrêt, même
transitoire, des statines.
- L'insuline est recommandée pour
corriger une élévation de la glycé-
mie en phase aiguë d'IDM.
- Les bêtabloquants, inhibiteurs de
l'enzyme de conversion, antagonistes
calciques, n'ont pas d'intérêt dans la
période préhospitalière, mais seront
prescrits, soit à l'hôpital soit à la sortie.
QUELLE PRISE EN
CHARGE ORGANISER
À LA SORTIE
DE L'HÔPITAL?
L'objectif sera double : prévenir la
récidive, dépister les complications
associées à l'IDM.
L'évolution de la maladie sera ralen-
tie par une prise en charge des fac-
teurs de risque cardiovasculaire et
la mise en route d'un traitement de
fond (Basic).
Ce traitement est une combinaison
qui associe :
- des bêtabloquants (B de Basic)), en
l'absence de contre-indication
et désormais également chez les
patients ayant une insuffisance
cardiaque. L'alternative en présence
Les examens complémentaires
suivants seront pratiqués :
- l'épreuve d'effort permet de s'as-
surer de l'absence de resténose
intra-stent et de préciser le niveau
d'activité physique que le patient
pourra envisager dans sa nouvelle
vie. Le rythme de surveillance est de
une fois tous les trois mois pendant
six mois, puis tous les 18 mois ;
- l'échocardiographie permet
d'évaluer l'état de la fonction ven-
triculaire gauche, l'existence d'une
valvulopathie ou des complications
tardives de l'IDM (anévrysme,
thrombus dans les cavités, commu-
nications interventriculaires). Cet
examen permettra également de
poser l'indication de la mise en
place d'un stimulateur multisite en
présence d'une dysfonclion ventri-
culaire gauche et d'un asynchro-
uisme ;
- les autres examens seront réalisés
en fonction des points d'appel cli-
niques (scintigraphie ou échocar-
diographië de stress, Holter ECC sur
24 heures). &