N° 213. Syndrome mononucléosique

N° 213. Syndrome mononucléosique
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant un syndrome
mononucléosique et justifier les premiers examens complémentaires les plus
pertinents.
Introduction - Terminologie
Le syndrome mononucléosique (SMN) est caractérisé par la présence dans le sang de grandes cellules
mononucléées(1) hyperbasophiles (CMHB) (cytoplasme très bleu visible sur le frottis sanguin) correspondant à
des lymphocytes stimulés. Ces cellules reçoivent différentes terminologies selon les laboratoires : "grands
lymphocytes bleus", "grands lymphocytes hyperbasophiles", "cellules mononucléées hyperbasophiles", "cellules
hyperbasophiles", "virocytes", "grandes cellules mononucléaires bleutées", "lymphocytes activés", "lymphocytes
atypiques".
Le SMN traduit une réaction immunitaire induite par un agent le plus souvent viral et donc correspondant, dans
la plupart des cas, à des pathologies bénignes.
Il s’agit donc d’un diagnostic cytologique; le rôle du laboratoire est par conséquent fondamental dans
l’identification des cellules évocatrices et l’affirmation du SMN. En effet, le biologiste ne doit pas confondre les
CMHB avec des blastes (leucémie aiguë) ou des cellules lymphomateuses (lymphome malin), surtout si une
anémie et/ou une thrombopénie sont associés au SMN (manifestation non exceptionnelle de la mononucléose
infectieuse).
Une fois le diagnostic de SMN établi, il faut en déterminer la cause.
Éléments d’orientation
L’âge permet d’orienter les investigations complémentaires.
L’interrogatoire doit faire préciser les prises médicamenteuses, la notion de vaccination, de transfusions
sanguines récentes, le comportement sexuel, l’existence d’une symptomatologie fonctionnelle (fièvre, asthénie,
dysphagie, angine…).
L’examen somatique s’attache à trouver des signes évocateurs : recherche d’adénopathies, d’une splénomégalie,
d’un ictère, de manifestations cutanées (exanthème, vésicules) …
Étiologies
•
Primo-infection par le virus EBV : mononucléose infectieuse (MNI)
C’est le diagnostic le plus fréquent devant un SMN typique.
En général, le syndrome clinique typique associe chez un adolescent ou un adulte jeune, une angine
avec dysphagie, des adénopathies surtout cervicales, de la fièvre et éventuellement d’autres symptômes
(splénomégalie, éruptions cutanées, ictère, conjonctivite …). Cependant, les formes inapparentes sont
fréquentes.
L’hémogramme montre une hyperlymphocytose modérée (12 à 15 x 109/l), des CMHB associées aux
lymphocytes normaux et aux monocytes.(2)
Dans ce cas, il faut confirmer le diagnostic par le MNI test. Ce test de dépistage sérologique très
sensible met en évidence des anticorps dits "hétérophiles" (3) induits indirectement par l’EBV.
Si le MNI test est positif, contrôler par la réaction plus spécifique de Paul-Bunnell-Davidsohn
(PBD) dont la positivité confirme le diagnostic de MNI (MNI "séropositive"). Dans cette
(1)
Ce terme signifie que la cellule a un seul noyau (par opposition aux polynucléaires) et ne signifie pas "monocytaire" (appartenant à la
lignée des monocytes).
(2)
Les CMHB sont des lymphocytes T activés réagissant contre les antigènes du virus EBV présentés par les lymphocytes B.
(3)
Les anticorps sont dits "hétérophiles" car ils réagissent avec des antigènes présents dans diverses espèces animales.
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réaction, les anticorps sont absorbés par les globules rouges de bœuf mais non par les cellules
de rein de hamster.
Si le MNI test est négatif (ou MNI test positif et PBD négative), réaliser une sérologie EBV
(IgM anti-EBV) (MNI "séronégative"). Notons que 10 % environ des MNI tests sont négatifs
au cours de l’infection. On peut affirmer la primo-infection devant la présence d’IgM anti
VCA.
Le syndrome mononucléosique peut être enrichi de manifestations auto-immunes d'expression
hématologique (anémie hémolytique, thrombopénie, voire neutropénie). C'est dans ces cas que l'on peut
craindre une hémopathie maligne. La perturbation des tests hépatiques est fréquente et en général
modérée (signes de cytolyse et/ou de cholestase). L'affirmation du diagnostic de MNI ne justifie ni
myélogramme ni ponction ganglionnaire.
La MNI est une affection bénigne qui ne nécessite, en général, aucun traitement. Les signes cliniques
disparaissent en 2 à 3 semaines. Cependant, elle est souvent extrêmement asthéniante pendant plusieurs
semaines et une corticothérapie brève peut être instituée. La prescription d'ampicilline est déconseillée
en raison du risque d'exanthème intense.
•
Autres viroses
Elles sont fréquentes, mais donnent un tableau biologique généralement moins franc (absence
d’hyperlymphocytose, morphologie des cellules moins typique…), ce qui peut gêner le biologiste quant
à l’affirmation du diagnostic de SMN.
•
-
Primo-infection par le VIH : le plus souvent asymptomatique, elle peut se traduire 2 à 6
semaines après contamination, par une fièvre, des arthralgies, des adénopathies, une
splénomégalie, une éruption cutanée. L’hémogramme peut montrer une hyperlymphocytose
et/ou un SMN ainsi qu’une thrombopénie. La sérologie pouvant être encore négative,
l’antigénémie p24 doit être recherchée, ainsi que l’étude de la charge virale.
-
Infection à cytomégalovirus : elle se traduit par une réaction fébrile chez un polytransfusé ou
la découverte d’un SMN chez un patient fébrile souvent (mais pas toujours) immunodéprimé
(par infection VIH, après greffe d’organe ou de moelle osseuse) parfois accompagné d’une
splénomégalie et d’une pneumopathie interstitielle. Le SMN est généralement discret surtout
chez les immunodéprimés et les greffés et l’hyperlymphocytose absente remplacée par une
lymphopénie avec neutropénie. Un sérodiagnostic et une culture de virus doivent être effectués
ainsi qu’une antigénémie chez l’immunodéprimé. L’évolution est spontanément bénigne en 2 à
4 semaines, sauf chez les immunodéprimés.
-
Autres viroses : maladies éruptives (zona, varicelle, rougeole), infections herpétiques
cutanéo-muqueuses. Dans ces cas-là, la notion de contage, d’éruption cutanée et les
adénopathies occipitales orientent le diagnostic. Les hépatites virales avec ictère sans angine,
signes de cytolyse hépatique. La sérologie permet de confirmer le diagnostic.
Étiologies non virales
-
Toxoplasmose : elle est très rarement en cause. En général asymptomatique parfois avec des
polyadénopathies cervicales asymétriques chez un enfant ou un adolescent. La leucocytose est
en général normale avec SMN, hyperéosinophilie modérée et monocytose. Le diagnostic est
sérologique. Dans la majorité des cas, l’affection est bénigne est ne nécessite aucun traitement.
Les risques sérieux sont la contamination du fœtus par une mère infectée en début de
grossesse, et la survenue de manifestations graves (cérébrales) chez l’immunodéprimé (greffe,
SIDA).
-
Infections bactériennes : rarement en cause (brucellose, syphilis secondaire, maladie d’Osler).
-
Réactions allergiques et médicamenteuses : un SMN avec hyperleucocytose et éosinophilie
peut se rencontrer au cours de traitements (hydantoïnes, pénicilline) ainsi qu’au cours de la
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maladie sérique, après vaccination ou sérothérapie. L’interrogatoire permet de rattacher ces
SMN à leur cause.
Conduite à tenir devant un SMN
1- Si après l’interrogatoire et l’examen clinique, on a des éléments d’orientation, confirmer l’étiologie
suspectée par des examens complémentaires orientés (sauf si la cause est évidente par exemple la
varicelle).
2- En l’absence d’éléments d’orientation cliniques, rechercher parmi les étiologies les plus fréquentes
(EBV, CMV, VIH, Toxoplasmose, Hépatites virales) dans un premier temps puis parmi les autres
causes si cette recherche est négative.
Dans la pratique on retiendra….
1- Le syndrome mononucléosique (SMN) est caractérisé par la présence dans le sang de grandes cellules
mononucléées hyperbasophiles (CMHB) (cytoplasme très bleu visible sur le frottis sanguin) correspondant à des
lymphocytes stimulés. Le SMN traduit une réaction immunitaire induite par un agent le plus souvent viral et
donc correspondant, dans la plupart des cas, à des pathologies bénignes. Il s’agit donc d’un diagnostic
cytologique fait au laboratoire.
2- Porter le diagnostic de SMN peut poser des problèmes. Le biologiste ne doit pas confondre les CMHB avec
des blastes (leucémie aiguë) ou des cellules lymphomateuses (lymphome malin), surtout si une anémie et/ou une
thrombopénie sont associés au SMN (manifestation non exceptionnelle de la mononucléose infectieuse).
3- Une fois le diagnostic de SMN établi, il faut en déterminer la cause. Les étiologies sont dominées par les
affections virales : en premier, la primo-infection par le virus EBV qui correspond à la mononucléose infectieuse
(MNI), mais aussi primo-infection par le VIH et infection à CMV. Le SMN peut accompagner d'autres viroses :
maladies éruptives (zona, varicelle, rougeole), infections herpétiques cutanéo-muqueuses et hépatites virales
dont le diagnostic repose sur la sérologie. Mais un SMN peut survenir en accompagnement de situations ne
correspondant pas à des infections virales. Elles peuvent être, elles aussi, infectieuses : toxoplasmose d'abord,
plus rarement infections bactériennes (brucellose, syphilis secondaire, maladie d’Osler). Enfin, un SMN avec
éosinophilie peut se rencontrer au cours de traitements (hydantoïnes, pénicilline) ainsi qu’au cours de la maladie
sérique, après vaccination ou sérothérapie. Le simple interrogatoire permet alors de rattacher ces SMN à leur
cause.
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