48-syndrome-mononucleosique

S
S
Sy
y
yn
n
nd
d
dr
r
ro
o
om
m
me
e
es
s
s m
m
mo
o
on
n
no
o
on
n
nu
u
uc
c
cl
l
lé
é
éo
o
os
s
si
i
iq
q
qu
u
ue
e
es
s
s
1
Syndrome mononucléosique
I. Définition
Présence d’une hyperlymphocytose constituée de lymphocytes atypiques, représentant 80 à
90% des leucocytes
Ce syndrome est le plus souvent diagnostiqué chez les enfants.
Les signes cliniques sont proches de ceux d’une LA (ADP) d’où l’importance du diagnostic
étiologique
De nombreuses étiologies sont possibles dont les plus nombreuses sont infectieuses, en
particulier la mononucléose infectieuse causée par le virus d’Epstein Barr (EBV)
II. Diagnostic biologique
1. Hémogramme et frottis sanguin (sang natif, coloré MGG)
- Hyperleucocytose, en général modérée : 10 à 20 G/L, parfois neutropénie.
- Anémie/ thrombopénie possibles en fonction des étiologies
- Hyperlymphocytose (> 4 G/L) : 30 à 90% des GB ; le polymorphisme signe le
syndrome mononucléosique :
o Grandes cellules mononucléées à cytoplasme abondant, avec un noyau
excentré non nucléolé. La basophilie du cytoplasme peut être intense ou plus
discrète avec un cytoplasme grisâtre et un liseré bleuté périphérique =
lymphocytes hyperbasophiles (> 20% des cellules nucléées)
o Cellules lymphoïdes plus petites, proches des plasmocytes
o Lymphocytes normaux
o Rarement : grandes cellules nucléolées à gros noyau évoquant des
lymphoblastes
2. Autres examens
- Immunophénotypage des lymphocytes du sang : cellules T cytotoxiques CD8+
- Myélogramme : réalisé si thrombopénie et/ou anémie hémolytique auto-immune
- Bilan hépatique (cholestase ? cytolyse ?)
- Bilan inflammatoire (VS, CRP)
- Sérologies bactériennes et virales +++

S
S
Sy
y
yn
n
nd
d
dr
r
ro
o
om
m
me
e
es
s
s m
m
mo
o
on
n
no
o
on
n
nu
u
uc
c
cl
l
lé
é
éo
o
os
s
si
i
iq
q
qu
u
ue
e
es
s
s
2
III. Diagnostic étiologique
1. Mononucléose infectieuse (MNI) = infection par l’EBV
a. Epidémiologie
- 90% de la population est immunisée (sauf dans milieux très favorisés)
- Représente 85% des syndromes mononucléosiques
- Contamination salivaire, souvent à la fin de l’enfance
- MNI correspond à la primo-infection par EBV
b. Physiopathologie
Les _B sont infectés par interaction entre glycoprotéines d’enveloppe virale et le CD21. Les
_B infectés sont activés : ils subissent une prolifération polyclonale
‡ l’infection induit une réponse immunitaire _T à prédominance cytotoxique CD8+
Incubation de 4 à 6 semaines
c. Clinique
Attention chez l’enfant, clinique très proche des LA
- Surtout chez adolescents et adultes jeunes
- Forte AEG, fièvre, myalgies
+ angine (le plus souvent érythémateuse)
+ polyadénopathies, à prédominance cervicale, bilatérales
+ SMG (70%) modérée
- +/- signes inconstants mais évocateurs :
o rash cutané, surtout après la prise d’ampicilline
o conjonctivite unilatérale +/- œdème palpébral
o subictère et HMG
o arthralgies, céphalées, diarrhée
d. Biologie
Syndrome mononucléosique typique sur Hg et FS
Sérologies virales : recherche d’Ac hétérophiles et d’Ac anti-EBV
- Ac hétérophiles = Ac anti-Ag présents sur GR du cheval, mouton, bœuf mais ces Ag
sont absents du rein de cobaye ou de singe
Ë présents lors de l’infection par EBV
- MNI-test :
o Traduit l’apparition d’Ac hétérophiles (= anti GR de cheval)

S
S
Sy
y
yn
n
nd
d
dr
r
ro
o
om
m
me
e
es
s
s m
m
mo
o
on
n
no
o
on
n
nu
u
uc
c
cl
l
lé
é
éo
o
os
s
si
i
iq
q
qu
u
ue
e
es
s
s
3
o Positif si anti-Forssman par Ac hétérophiles > 1/180è
o Test de dépisatge rapide et facile (agglutination sur lame de GR de cheval)
devant être confirmé
o Attention aux faux positifs et négatifs
- Réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn :
o Sang à tester mélangé avec extrait de rein de cobaye (pour éliminer Ac de
Forssman) puis addition de GR de mouton.
o Positif si anti-EBV > 1/180è
o Réaction longue (> 48h)
- Mise en évidence d’anticorps anti-EBV : diagnostic de certitude
o Ac anti VCA (Ag de capside)
ß Ig M = primo-infection, apparaissent dès le début des signes cliniques
ß Ig G persistent à vie
o Ac anti EBNA (dans noyaux des cellules infectées) = Ig G apparaissent
tardivement et persistent à vie
o Ac anti EA : rapides et transitoires Ë rarement dosés
Ë à réaliser aussi 15 jours après
Si AHAI ou thrombopénie + clinique évocatrice : myélogramme pour diagnostic différentiel
avec LAL : MO riche, polymorphe, riche en MK. Pas de lymphocytes hyperbasophiles dans
la MO.
Si myélogramme normal, recherche de l’étiologie de l’anémie ou thrombopénie :
- AHAI : Coombs direct et indirect positifs : Ig M anti-i (autoAc) (+ HbØ, Fer↑, bili↑,
réticulocytes↑)
- Thrombopénie AI : Ac anti-plq (IgM et IgG)
Autres examens pouvant être réalisés
- VS : modérément ↑
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
e. Evolution – Complication – Traitement
- Maladie bénigne, guérison spontanée le plus souvent +/- asthénie prolongée.
- Complications possibles : rupture de rate, surinfection pulmonaire, atteintes viscérales
variées (neuro, méningée, hépatique, cardiaque…)
- Pas de traitement spécifique ‡ repos
Attention au cours de l’infection VIH, la fréquence des lymphomes EBV induits est
importante : lymphome de Burkitt, à grandes cellules, ganglionnaires, cérébraux…
2. Autres étiologies infectieuses
a. Infection à CMV 40% des MNI –

S
S
Sy
y
yn
n
nd
d
dr
r
ro
o
om
m
me
e
es
s
s m
m
mo
o
on
n
no
o
on
n
nu
u
uc
c
cl
l
lé
é
éo
o
os
s
si
i
iq
q
qu
u
ue
e
es
s
s
4
- Enfants et adultes jeunes : syndrome pseudogrippal si primo-infection apparente
- Diagnostic réalisé par des sérologies CMV : primo-infection si séroconversion
- Le plus souvent évolution spontanément favorable, pas de traitement nécessaire
Attention : ID et femmes enceintes : atteinte fœtale possible si primo-infection ou
réactivation.
b. Toxoplasmose
- Le plus souvent inapparente
- Syndrome mononucléosique discret
- Diagnostic par sérologies toxo
Attention : ID et femme enceinte : risque de transmission fœtale si primo-infection Ë
tropisme neuro et oculaire
c. Primo-infection à VIH :
- Syndrome mononucléosique typique, souvent associé à une cytolyse hépatique +
thrombopénie modérée
- Antigénèmie p24
d. Autres
- Rubéole, rougeole, oreillons, hépatites A et B, parvovirus B19
- Typhoïde, rickettsioses, brucellose, syphilis
- Paludisme
3. Etiologies non infectieuses RARES
- Allergies aux médicaments : _ lactamines, sulfamides, hydantoïne
- MAI : lupus, PAR
IV. Diagnostic différentiel
Le polymorphisme des lymphocytes permet d’éliminer :
- Les LAL (blastes monomorphes) et les LA indifférenciées
- Les LLC et Waldenström
- Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses de l’enfant
- Les lymphomes (folliculaires, du manteau, lymphocytiques, lympho-plasmocytaires)
- Les phases leucémiques des tumeurs osseuses de l’enfant
- La leucémie à tricholeucocytes

S
S
Sy
y
yn
n
nd
d
dr
r
ro
o
om
m
me
e
es
s
s m
m
mo
o
on
n
no
o
on
n
nu
u
uc
c
cl
l
lé
é
éo
o
os
s
si
i
iq
q
qu
u
ue
e
es
s
s
5
- Les transfusions sanguines (syndrome mononucléosique quand il y a des différences
d’Ag mineurs)
V. Conclusion
La MNI est une affection bénigne donc le diagnostic différentiel principal est celui de LA Ë
rôle +++ du biologiste
(polymorphisme des _ dans les syndromes mononucléosiques)