ITEM 290
ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL. GASTRITE
- Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL
- HP et AINS
- Dg + : FOGD +
biopsies
- Risque de K
seulement pour les
ulcères gastriques
- Traitement :
o RHD
o Eradication d’HP :
ATB double + IPP
double dose 7j
o Puis IPP simple
dose 3s si UD, 5s
si UG
- Contrôle
éradication : test à
l’urée
- Ulcère gastrique :
contrôle cicatrisation
par FOGD à 5s
- Complications :
o Sténose
o Hémorragie
o Perforation :
FOGD CI +++
EOGD :
- Consentement
éclairé et écrit du
patient
- Biopsies
systématiques des
berges ulcéreuses
et de muqueuse
saine
Ulcères HP
négatifs :
- Zollinger-Ellison
- Maladie de Crohn
- Lymphome et
cancer gastrique
- AINS
INS et IPP :
- Age > 65 ans
- Age < 65 et :
o Antécédent
d’ulcère
o Association
AINS et/ou
aspirine et/ou
anticoagulant
et/ou
corticoïdes
1. Introduction :
Définition - Perte de substance de la paroi digestive atteignant la musculeuse
Epidémiologie - Prévalence : 0,2% ; Sex ratio 1
- Ulcère duodénal plus fréquent
Physiopathologie - Rupture de l’équilibre de la barrière muqueuse
Facteurs
favorisants
Helicobacter
pilori - Bacille Gram négatif, prévalence 30% en France
- 90% des ulcères duodénaux
- 80% des ulcères gastriques
AINS et
aspirine - Inhibition des COX : inhibition synthèse prostaglandines
- Entrainent des érosions et des ulcères gastro-duodénaux
Autres - Tabac : augmentation de la sécrétion acide
- Stress : chez les patients hospitalisés en réanimation
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux
- Prise de traitement : AINS
- Consommation tabagique
- Recherche diagnostic différentiel (cancer) : altération de l’état général
- Douleur typique : Siège épigastrique
Type : crampe, faim douloureuse
Horaire : postprandiale tardive, rythmée par les repas
Douleur soulagée par l’alimentation
Périodicité : alternance de période douloureuse et accalmie
Clinique - Examen normal en cas d’ulcère gastro-duodénal non compliqué
- Diagnostic différentiel : Toucher rectal : méléna
Adénopathies, palpation abdominale…
Paraclinique
Endoscopie
œso-
gastro-
duodénale
- Diagnostic positif : Perte de substance ovalaire à fond blanc
Bords réguliers entourés par un bourrelet
- Diagnostic topographique : gastrique/duodénal
- Biopsies : Berges de l’ulcère : diagnostic différentiel cancer
Antrales et fundiques : recherche d’H. pilori
Autres TOGD - En cas de sténose
HP - Test respiratoire à l’urée marquée : expiration 13CO2
- Sérologie
Helicobacter pilori
3. Prise en charge thérapeutique :
Facteurs
favorisants
Eradication
Helicobacter
pilori
- Traitement séquentiel 10 jours :
5 jours : IPP double dose + amoxicilline 1gx2/jour
5 jours : IPP double dose + clarythromycine + métronidazole
- Alternative en cas d’allergie aux -lactamines :
Quadrithérapie 10 jours : IPP double dose
Citrate de bismuth
Métronidazole + tétracyclines
- Vérification de l’éradication 4 semaines après l’arrêt
Autres - Arrêt de l’aspirine et des AINS lorsque possible
- Arrêt du tabac
Traitement
de l’ulcère
Duodénal
- Eradication d’HP suffisante si ulcère non compliqué
- Poursuite IPP simple dose 3 - 7 semaines si :
o Traitement par aspirine, AINS, anticoagulant
o Persistance des douleurs après la trithérapie
o Ulcère duodénal compliqué
o Age > 65 ans
- Contrôle de l’éradication : Test respiratoire si non compliqué
Endoscopie si ulcère compliqué
Gastrique - Eradication d’Hélicobacter pilori
- Poursuite IPP simple dose pendant 3 à 7 semaines
- Endoscopie de contrôle : 4 semaines après le traitement
Biopsies pour éliminer un cancer
Chirurgie Duodénal - Récidives malgré un traitement optimal en plusieurs lignes
- Antrectomie avec anastomose gastroduodénale
Gastrique - Absence de cicatrisation après 12 semaines
- Rechutes fréquentes
- Gastrectomie partielle emportant l’ulcère