NOUVEAU PROGRAMME ITEM 269 ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL. GASTRITE - Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - HP et AINS - Dg + : FOGD + biopsies - Risque de K seulement pour les ulcères gastriques - Traitement : o o o RHD Eradication d’HP : ATB double + IPP double dose 7j Puis IPP simple dose 3s si UD, 5s si UG - Contrôle éradication : test à l’urée - Ulcère gastrique : contrôle cicatrisation par FOGD à 5s - Complications : o Sténose o Hémorragie o Perforation : FOGD CI +++ ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL 1. Introduction : Définition Epidémiologie Physiopathologie Facteurs favorisants 2. Diagnostic : Anamnèse Clinique EOGD : - Consentement éclairé et écrit du patient - Biopsies systématiques des berges ulcéreuses et de muqueuse saine Ulcères HP négatifs : - Zollinger-Ellison - Perte de substance de la paroi digestive atteignant la musculeuse - Prévalence : 0,2% ; Sex ratio 1 - Ulcère duodénal plus fréquent - Rupture de l’équilibre de la barrière muqueuse Helicobacter - Bacille Gram négatif, prévalence 30% en France pilori - 90% des ulcères duodénaux - 80% des ulcères gastriques AINS et - Inhibition des COX : inhibition synthèse prostaglandines aspirine - Entrainent des érosions et des ulcères gastro-duodénaux Autres - Tabac : augmentation de la sécrétion acide - Stress : chez les patients hospitalisés en réanimation Paraclinique 3. - Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux Prise de traitement : AINS Consommation tabagique Recherche diagnostic différentiel (cancer) : altération de l’état général Douleur typique : Siège épigastrique Type : crampe, faim douloureuse Horaire : postprandiale tardive, rythmée par les repas Douleur soulagée par l’alimentation Périodicité : alternance de période douloureuse et accalmie - Examen normal en cas d’ulcère gastro-duodénal non compliqué - Diagnostic différentiel : Toucher rectal : méléna Adénopathies, palpation abdominale… - Diagnostic positif : Perte de substance ovalaire à fond blanc Endoscopie Bords réguliers entourés par un bourrelet œso- Diagnostic topographique : gastrique/duodénal gastro- Biopsies : Berges de l’ulcère : diagnostic différentiel cancer duodénale Antrales et fundiques : recherche d’H. pilori TOGD - En cas de sténose Autres HP - Test respiratoire à l’urée marquée : expiration 13CO2 - Sérologie Helicobacter pilori Prise en charge thérapeutique : Facteurs favorisants Eradication Helicobacter pilori - Maladie de Crohn - Lymphome et cancer gastrique Autres - AINS AINS et IPP : - Age > 65 ans - Age < 65 et : o Antécédent d’ulcère o Association AINS et/ou aspirine et/ou anticoagulant et/ou corticoïdes Duodénal Traitement de l’ulcère Gastrique Duodénal Chirurgie Gastrique - Traitement séquentiel 10 jours : 5 jours : IPP double dose + amoxicilline 1gx2/jour 5 jours : IPP double dose + clarythromycine + métronidazole - Alternative en cas d’allergie aux -lactamines : Quadrithérapie 10 jours : IPP double dose Citrate de bismuth Métronidazole + tétracyclines - Vérification de l’éradication 4 semaines après l’arrêt - Arrêt de l’aspirine et des AINS lorsque possible - Arrêt du tabac - Eradication d’HP suffisante si ulcère non compliqué - Poursuite IPP simple dose 3 - 7 semaines si : o Traitement par aspirine, AINS, anticoagulant o Persistance des douleurs après la trithérapie o Ulcère duodénal compliqué o Age > 65 ans - Contrôle de l’éradication : Test respiratoire si non compliqué Endoscopie si ulcère compliqué - Eradication d’Hélicobacter pilori - Poursuite IPP simple dose pendant 3 à 7 semaines - Endoscopie de contrôle : 4 semaines après le traitement Biopsies pour éliminer un cancer - Récidives malgré un traitement optimal en plusieurs lignes Antrectomie avec anastomose gastroduodénale Absence de cicatrisation après 12 semaines Rechutes fréquentes Gastrectomie partielle emportant l’ulcère NOUVEAU PROGRAMME 4. Syndrome de Zollinger-Ellison - Hypergastrinémie secondaire à une tumeur endocrine - Ulcères gastroduodénaux multiples - Diarrhée volumogénique Complications : - Hémorragie : cf. item 205 - Sténose : EOGD + biopsies + dilatation endoscopique Indications de la recherche de H. pilori : Diagnostics différentiels : Digestif Vasculaire 5. - Complications : Hémorragie Anémie Perforation Sténose Cancer 6. Cancer de l’estomac Cancer du pancréas Colique hépatique Douleur pancréatique Dyspepsie Angor Syndrome coronarien aigu Angor et ischémie mésentérique - Hématémèse Rectorragies ou méléna ; cf. item 205 Anémie microcytaire arégénérative Par carence martiale sur hémorragie distillante Péritonite Pneumopéritoine : perte de la matité pré-hépatique Contre-indication de l’endoscopie Vomissements alimentaires, non biliaires Horaire postprandiale Seulement pour les ulcères gastriques chroniques (2%) Prise en charge d’une perforation d’ulcère : Diagnostic - Ulcère gastroduodénal - Dyspepsie non ulcéreuse - Patients à haut risque de cancer gastrique : o o o o o Apparenté au premier degré avec un cancer gastrique Antécédent de cancer gastrique ou de lésion précancéreuse IPP au long cours Génétique : HNPCC et PAF Migrants d’Asie et Amérique du Sud Orientation Conditionnement Paraclinique Traitement médical Traitement chirurgical Surveillance - Terrain : Antécédents d’ulcère Prise d’AINS - Anamnèse : douleur d’apparition brutale - Clinique : Péritonite Pneumopéritoine - Hospitalisation en urgence - A jeun - Repos strict - Voie veineuse périphérique - Scope cardio-tensionnel - En urgence : TDM abdomino-pelvienne non injectée : Ulcère Pneumopéritoine Bilan préopératoire - A distance : Endoscopie œso-gastro-duodénale Contre-indiquée en urgence - Symptomatique : Sonde naso-gastrique avec aspiration gastrique Rééquilibration hydroélectrolytique Antalgiques adaptés à l’EVA - Spécifique : Antibiothérapie IV large spectre active sur entérobactéries C3G Métronidazole Inhibiteurs de la pompe à protons IVSE - Méthode de Taylor : Traitement médical seul d’une perforation Conditions : Survenue à jeun Prise en charge < 6h Absence de fièvre, choc ou hémorragie Diagnostic certain Surveillance médico-chirurgicale - En urgence, laparotomie ou cœlioscopie - Prélèvements bactériens multiples - Suture ou résection-suture (ulcère gastrique) - Envoi des pièces en anatomo-pathologie - Lavage abondant de la cavité péritonéale - Efficacité, tolérance du traitement NOUVEAU PROGRAMME GASTRITE - Diagnostic histologique : FOGD + biopsies Gastrite = inflammation de la muqueuse gastrique prouvée histologiquement selon les critères de Sydney 1. - Chronique à Helicobacter pilori o Maladie de Biermer - Anticorps anticellules pariétales et anti-facteur intrinsèque - Contexte d’autoimmunité : diabète de type I, thyroïdite, vitiligo - Atrophie fundique et hypergastrinémie réactionnelle - Carence en B12 o Anémie macrocytaire centrale o Glossite o Sclérose combinée de la moelle - Risque d’adénocarcinome : EOGD tous les 3ans Généralités Gastrite chronique atrophiantes o Ac anti-cellules pariétales et facteur intrinsèque Risque d’adénoK gastrique Traitement : vit B12 IM à vie + surveillance FOGD/3 ans Non atrophiantes o Clinique - Pauci- ou asymptomatique Epigastralgies, syndrome dyspeptique Aucun aspect typique EOGD Réalisation de biopsies Recherche pathologie ulcéreuse ou complication associées Infiltrat lympho-plasmocytaire : signe d’inflammation Présence de PNN : caractérise l’activité Histologie Atrophie glandulaire Métaplasie intestinale, dysplasie (rare) Présence ou non d’Helicobacter pilori - BGN, infection acquise dans l’enfance Helicobacter - Transmission interhumaine pilori - Gastrite aiguë : gastrite chronique +/- atrophiante - Risque d’adénocarcinome et de lymphome gastrique - Histologie Gastrite Direct - Test rapide à l’uréase (CLO test) chronique à HP Diagnostic - Culture de biopsies - PCR Indirect - Test respiratoire à l’urée marquée - Sérologie - Trithérapie 7 jours, cf. ci-dessus Traitement - Si échec, trithérapie 14 jours - Si échec : antibiogramme - Destruction des glandes fundiques par anticorps Pathogénie Atrophie fundique Hypergastrinémie (stimule la sécrétion d’HCl) Gastrites Malabsorption vitamine B12 chroniques Clinique - Signes de la maladie de Biermer auto-immunes - Signes d’affections auto-immunes associées Paraclinique - Ac anti-cellules pariétales et anti-facteur intrinsèque - EOGD + biopsies Evolution - Maladie de Biermer : neuropathie, démence Traitement - Recharge en B12 - Traitement et surveillance à vie Gastrite - Biliaire chimique - Alcool - AINS Gastrite - Définition histologique : > 25 lymphocytes / plages de 100 cellules lymphocytaire - Varioliforme : lésions nodulaires, ombiliquées, érosives et varioliforme - Association à la maladie cœliaque A éosinophiles - Causes parasitaires et allergiques Granulomateuse - Présence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires - Causes multiples : Crohn, sarcoïdose, infectieuse, tumorale… - Causes les plus fréquentes : Maladie de Ménétrier Syndrome de Zollinger-Ellison - Eliminer une tumeur, une linite, un lymphome : Macrobiopsies Echo-endoscopie Hypertrophique s - Auto-immune atrophique : maladie de Biermer : carence en B12 : Gastrite chronique : 2. Gastrite aiguë : Etiologies Clinique Endoscopie - Infection : Helicobacter pilori Gastro-entérite aiguë - OH : régressive à l’arrêt de l’intoxication - Stress : chez les patients en réanimation - AINS - Ingestion de caustiques : accidentelle ou TS - Douleur épigastrique + intolérance alimentaire - Hémorragie digestive haute - En urgence si hémorragie digestive ou ingestion de caustique - Diagnostic positif : aspect érythémateux, ulcéré, congestif - Diagnostic de gravité - Localisation des saignements : hémostase - Diagnostic étiologique : biopsies
