Conduite à tenir devant un ulcère gastrique ou duodénal

Voici un exposé sur la conduite à tenir devant un ulcère gastrique ou duodénal, basé uniquement sur
le document fourni et suivant le plan demandé.
Conduite à tenir devant un ulcère gastrique ou duodénal
Introduction
L'ulcère gastrique ou duodénal est une affection dont la fréquence est en baisse, mais dont les
complications restent redoutables. Le pronostic s'est amélioré grâce à l'avènement des inhibiteurs de
la pompe à protons (IPP) et à l'éradication d' Helicobacter pylori (Hp). La conduite à tenir repose sur
le diagnostic, la recherche de la cause, et le traitement adapté.
1- Généralités
1-1- Définition
L'ulcère gastrique ou duodénal est une perte de substance non tumorale de la paroi gastrique ou
duodénale, qui atteint la musculeuse.
1-2- Intérêt
L'intérêt de l'étude de cette maladie est :
• Épidémiologique : Variations au cours des deux dernières décennies, avec une prévalence en
baisse.
• Diagnostique : Apport de l'endoscopie œsogastroduodénale (EOGD).
• Étiologique : Rôle joué par Helicobacter pylori et les Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• Thérapeutique : Difficultés d'éradication d'Hp.
• Pronostique : Mortalité élevée après 65 ans.
1-3- Rappel
L'estomac est composé de quatre couches : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la
séreuse. L'ulcère atteint la musculeuse.
1-4- Physiopathologie
Il y a un déséquilibre entre les facteurs d'agression et les facteurs de défense de la muqueuse
gastrique ou duodénale.
• Facteurs d'agression : Acide chlorhydrique (HCl) et pepsine.
• Facteurs de défense : Mucus-bicarbonates, renouvellement cellulaire, et flux sanguin muqueux.
• Facteurs favorisants :
• Helicobacter pylori.
• AINS et aspirine.
• Autres facteurs : Hérédité, tabagisme, et Zollinger Ellison.
• Le principe fondamental est : Pas d'acide, pas d'ulcère.
2- Reconnaissance (Diagnostic Positif)

Le diagnostic repose sur la clinique et l'endoscopie.
• Clinique :
• Un syndrome ulcéreux typique : crampe épigastrique périodique post-prandiale tardive soulagée
par l'alimentation. La douleur typique est épigastrique (siège), de type crampe ou faim douloureuse
(type), d'horaire post-prandial tardif (30 minutes à 3 heures après les repas) et rythmée par ceux-ci
(horaire), soulagée par l'alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins (soulagement), avec une
périodicité classique où les crises durent environ 2 semaines (périodicité).
• Un syndrome ulcéreux atypique (le plus fréquent) : douleurs à type de brûlures ou de crampes,
sans périodicité et avec un horaire variable, mais le plus souvent à siège épigastrique.
• Découverte lors d'une complication ou d'une exploration de dyspepsie.
• L'examen physique est souvent normal.
• Endoscopie Œsogastroduodénale (EOGD) : C'est l'élément clé du diagnostic.
• Elle permet de voir la perte de substance (ronde ou ovalaire, à fond blanc, à bords réguliers,
entourée d'un bourrelet muqueux œdémateux, avec plis convergents).
• Elle précise le siège : estomac (antre et petite courbure ++) ou duodénum (bulbe +++).
• Histologie : L'atteinte de la musculeuse et l'absence de signe de malignité sont des éléments du
diagnostic positif.
3- Causes d’erreurs (Diagnostic Différentiel)
Le diagnostic différentiel se fait :
• À l'étape clinique : Dyspepsie, douleur biliaire, pancréatite (douleur épigastrique transfixiante,
intense, insomniante), ou coronaropathie (douleur constrictive, rétro-sternale, angoissante, irradiant
vers les mâchoires et le poignet gauche).
• À l'étape endoscopique : Cancer gastrique (aspect infiltrant, ulcéro-bourgeonnant, altération de
l'état général), ou autres pertes de substances non peptiques et non tumorales (ulcérations
tuberculeuses).
4- Apprécier la gravité et mettre en condition
La maladie ulcéreuse gastro-duodénale peut évoluer vers des complications aiguës ou chroniques. La
gravité est liée à l'apparition de ces complications, qui nécessitent une prise en charge spécifique.
• Complications aiguës : Hémorragies digestives, et perforations.
• Complications chroniques : Sténose antropylorique, et Cancer (surtout pour l'ulcère gastrique).
En cas de complication (ulcère compliqué), un traitement spécifique (endoscopique ou chirurgical)
est indiqué.
5- Rechercher la cause (Diagnostic Étiologique)
Il est essentiel de rechercher et traiter l'infection par H. pylori.
• Maladie ulcéreuse gastro-duodénale liée à Hp :

• Mise en évidence d'Hp par méthodes invasives (histologie, test rapide à l'uréase) ou non invasives
(test respiratoire à l'urée, sérologie, recherche d'antigènes dans les selles).
• Ulcères liés aux AINS et aspirine : L'interrogatoire est clé. Les lésions sont souvent multiples et de
siège antral.
• Syndrome de Zollinger Ellison : Ulcères multiples récidivants chez le sujet jeune avec diarrhée
chronique.
• Autres étiologies : Ulcères de stress, pathologies associées (cirrhose, pancréatite chronique),
facteurs génétiques ou psychologiques.
6- Traiter
Le traitement vise la suppression rapide des symptômes, la cicatrisation, et la prévention des
récidives et complications.
Le traitement repose sur:
1. L'éradication de l'infection par Hp s'il est présent.
2. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), de durée variable selon la localisation et le contexte
clinique.
3. L'arrêt des facteurs favorisants.
Mesures Hygiéno-diététiques (Facteurs favorisants)
• Suppression des AINS et de l'aspirine.
• Éviter le jeûne, le tabagisme.
• Lutter contre le stress.
Traitement Médicamenteux (Si Hp présent)
Le traitement de première intention est l'éradication de l'Hp.
• Pays à faible taux de résistance à la clarithromycine (ex. Bénin) :
• Trithérapie pendant 10-14 jours : IPP \bm{\times 2/J} + Amoxicilline \bm{1000\text{mg} \times 2/J}
+ Clarithromycine \bm{500\text{mg} \times 2} (ou Métronidazole si allergie à la pénicilline).
• Ou Quadrithérapie non bismuthée pendant 10-14 jours : IPP \bm{\times 2/J} + Amoxicilline
\bm{1000\text{mg} \times 2/J} + Clarithromycine \bm{500\text{mg} \times 2} + Métronidazole
\bm{500\text{mg} \times 2}.
• Pays avec un taux élevé de résistance à la clarithromycine :
• Quadrithérapie bismuthée pendant 10 jours : Triple gélule (citrate de bismuth \bm{140\text{mg}} +
Métronidazole \bm{125\text{mg}} + Tétracyclines \bm{125\text{mg}}) : 3 gélules \bm{\times 4/J} +
Oméprazole \bm{20\text{mg} \times 2/J}.
Traitement Médicamenteux (Cicatrisation)
• Après l'éradication, poursuite des IPP pendant 4-7 semaines pour cicatrisation.
Cas Particuliers

• Ulcères Hp négatifs : Traitement par IPP simple dose seuls (ulcère duodénal : 4 semaines, ulcère
gastrique : 6 semaines). Penser au syndrome de Zollinger-Ellisson.
• Poursuite des AINS ou de l'aspirine : Traitement préventif par IPP demi-dose au long cours.
Surveillance
• Vérifier l'éradication d'Hp par un test respiratoire (à 4 semaines).
• Ulcère gastrique : Toujours faire une EOGD de contrôle à 6 semaines pour vérifier la cicatrisation
(hantise du cancer gastrique).
• Ulcère duodénal : Pas d'endoscopie de contrôle, sauf si nécessité d'un traitement par aspirine ou
anticoagulant.
• Arrêt des autres facteurs favorisants (AINS ou les remplacer par des anti-Cox-2).
Conclusion
L'ulcère gastrique ou duodénal est une affection dont la fréquence diminue, mais dont les
complications restent redoutables. Le diagnostic repose sur l'EOGD. La conduite à tenir essentielle
est de rechercher et traiter l'infection par H. pylori, vérifier son éradication, et contrôler la
cicatrisation de l'ulcère gastrique par une endoscopie. L'amélioration du pronostic est due à
l'avènement des IPP et à l'éradication d'Hp.