La CEC

La CEC
Hôpital A Michallon- Grenoble
Pôle de Gestion des Blocs Opératoires
L. Tournery- Bachel
Novembre 2008
Ibode – Accueil et formation
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Notions de circulation extra
corporelle en chirurgie cardiaque
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Principes
 Créer une dérivation le plus souvent transitoire du système
circulatoire sanguin à des fins thérapeutiques et / ou
chirurgicales
 Assurer temporairement le maintien de débit et de pression
sanguine compatible avec les besoins physiologiques du
patient
 Suppose au moins un site anatomique de prélèvement et au
moins un site de réinjection. (Sens du courant de perfusion
indifférent)
 L’utilisation de l’héparine est obligatoire (1 à 3 mg/kg), de
même que son contrôle pendant toute la durée de la CEC et sa
neutralisation (au sevrage de la CEC) par le sulfate de
protamine (dose pour dose)
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Pour quoi faire ?
 Pendant que le sang est dérivé , il
peut être:
 Hépariné
 Oxygéné
 Dilué
 Concentré
 Filtré
 Additivé (transfusion – drogues…)
 Refroidi ou réchauffé
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Dans quel but ?
1 ) Assister temporairement le cœur
Ex : Permettre une chirurgie coronarienne à cœur battant sur une
fonction ventriculaire dégradée (arrêt cardiaque et/ou clampage à
hauts risques)
Ex : Après une chirurgie cardiaque « classique » , pour aider un cœur
défaillant à retrouver une hémodynamique satisfaisante
Ex: Permettre une chirurgie « non cardiaque » potentiellement
hémorragique en prévenant la défaillance poly viscérale
hypovolémique (greffes hépatiques, greffes pulmonaires, chirurgie
tumorale envahissante..)
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Dans quel but ?
2) Assister définitivement le cœur
Ex : Cœur artificiel mono ou bi ventriculaire (le cœur défaillant reste en
place, le cœur artificiel est monté en dérivation)
Ex : Assistance longue durée en attente de greffon cardiaque
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Dans quel but ?
3) Créer un shunt cardio pulmonaire
pour permettre l’arrêt momentané du
cœur / des poumons
Ex : Pour une chirurgie à cœur arrêté (clampage aortique ou
hypothermie profonde)
Ex : Pour une greffe cardiaque
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Configuration d’une CEC
 Les éléments qui seront montés sur la pompe de CEC
dépendront:







de l’utilisation qui en sera faite,
des caractéristiques du patient et de son intervention
du (des) site(s) de prélèvement veineux
du (des) site(s) de re-perfusion artérielle
de la durée d’utilisation
du lieu d’utilisation (pas forcément au bloc…)
de l’opportunité de récupérer le sang per opératoire ou d’agir
sur une caractéristique du sang
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Attention !

Dissocier les notions de CEC et celui d’arrêt
circulatoire (ou de clampage cardiaque)

Ce sont des actes différents, des circuits séparés et leur
utilisation simultanée n’est pas toujours implicite.
Circuit de CEC
Clampage aortique
Oxygénateur
Circuit de cardioplégie
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Points communs à toutes les CEC
 La gestion de la CEC est un acte infirmier reconnu du décret
de compétence effectué sous le contrôle direct permanent et
conjoint du chirurgien et du médecin anesthésiste
 Quel que soit le type de CEC, les principes, les précautions et
les risques restent identiques. Il doivent être connus de tous
les intervenants.
 La CEC délivre des débits et des pressions non pulsatiles,
donc non physiologiques. Elle provoque une vasoplégie, une
dégradation des facteurs de coagulation et parfois une
hémolyse.
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Quelques exemples de
circuits de CEC
 Circuit de CEC : 1 artère + 1 artère
 Circuit de CEC : 1 veine + 1 veine
= Oxygénateur inutile




Circuit CEC : 1 artère centrale + 1 veine centrale
Circuit CEC : 1 artère centrale + 2 veines centrales
Circuit CEC : 1 artère périphérique + 1 veine centrale
Circuit CEC : 1 artère périphérique + 1 veine
périphérique
 Circuit CEC : X artères périphériques + 1 veine
centrale
 Etc…
= Oxygénateur indispensable
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Si l’arrêt cardiaque est
nécessaire
Il faut ajouter:
 Le circuit de cardiopégie : mini circuit de CEC indépendant qui ne
perfuse que le cœur par le réseau coronaire artériel et/ou veineux
pendant que le reste de l’organisme est perfusé par la « grande
CEC »
 Le liquide de cardioplégie: Sang oxygéné + soluté enrichi en
potassium , +/- froid / chaud , destiné à provoquer l’arrêt cardiaque
et le refroidissement du myocarde.
 Les 2 circuits (assistance et cardioplégie) sont séparés au niveau de
l’aorte par le clamp aortique.
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Cas particulier
Si le clampage aortique est impossible, l’arrêt
cardio respiratoire est induit par une
hypothermie profonde - <19°C - générée
par une perfusion CEC froide .
Plus aucun organe n’est perfusé à cette
température, sauf le cerveau (cérébroplégie
sélective dans une carotide)
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Schéma CEC 1 artère + 1 veine
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Schéma CEC 1 artère + 2 veines
Coeur
Oxygénateur
Pompe de CEC
Sang non oxygéné
Sang oxygéné
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Le clampage aortique et la
cardioplégie
Canule
artérielle CEC
Clamp
aortique
Canule artérielle
de cardioplégie
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Risques propres de la CEC
 Ne sont détaillés ici que les risques liés à la CEC
nécessitant des précautions particulières pour L ’IDE /
IBODE.
 Garder à l’esprit que la CEC constitue une agression
physiologique rendue nécessaire par la nature même de la
chirurgie cardiaque. (Evaluation bénéfices / risques)
 Elle peut entraîner des troubles délétères parfois importants,
heureusement le plus souvent transitoires et réversibles
 Elle majore donc la majeure partie des risques liés
à la chirurgie et à l’installation
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Nature des risques
La CEC entraîne:
 Une réaction inflammatoire
 Des troubles de perfusion tissulaire ( pariétaux, viscéraux,
parenchymateux et vasculaires) qui sont aggravés par
l’hémodilution, et la durée d’utilisation de la CEC
 L ’apparition d’œdèmes, d’hématomes, rougeurs, de phlyctènes ou
de brûlures doit être recherchée systématiquement
 Ces troubles sont majorés par les perturbations de l’hémostase, de
la régulation thermique et la vasoplégie (le patient se refroidit plus
vite après le sevrage de la CEC).
 La CEC peuvent induire une hémolyse avec hématurie dont la
survenue immédiate ou différée doit-être signalée , inscrite,
surveillée et traitée (dialyse …)
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Objectifs / Actions / Evaluation
Transmissions = Soins infirmiers
NE PAS (FAIRE) PERDRE DE TEMPS SOUS CEC
et surtout SOUS CLAMPAGE AORTIQUE
 Disposer sur place de tout le matériel nécessaire à l’intervention
+ le matériel d’extension / de conversion du geste chirurgical
 Anticiper - à bon escient - sur les temps opératoires, les
demandes du chirurgien et de l’instrumentiste
 Veiller à maintenir la normothermie après la CEC
(réchauffement de la salle, couverture à air chaud, sérum
chaud…)
 Mettre en œuvre les moyens de défibrillation cardiaque et
d’entrainement électro systoliques (pace maker) dans leurs
différentes configurations
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Objectifs / actions / transmissions =
Soins infirmiers
 Prévenir, identifier traiter et signaler tout signe de lésions
cutanées préexistantes ou consécutives à l ’intervention.
 Veiller au respect de l ’installation selon les précautions
standards (risques liés à la position, risques vasculo-nerveux
et cutanés
 Sondage urinaire clos urinaire avec capteur thermique mis en
place lors de la préparation cutanée.
 Surveillance de la diurèse en collaboration avec le
perfusioniste et les anesthésistes et dépister toute hématurie.
Valider conjointement le bilan hydrique (entrées/sorties)
 Savoir recouper ses transmissions avec celle des
anesthésistes et du perfusioniste
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Conclusion
 La CEC est le dispositif médico-chirurgical
incontournable de la chirurgie cardiaque pour de
nombreux gestes
 Son utilisation particulièrement réglementée requière
des personnels pluridisciplinaires très motivés et
compétents
 Comme tout dispositif invasif, elle présente des risques
qu’il faut savoir gérer en équipe
 Tous les intervenants contribuent par leurs actions
ciblées, contextuelles et personnalisées à optimiser son
utilisation au mieux des intérêts et de la sécurité du
patient
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