Syndrome coronarien aigu:

Syndrome coronarien aigu: Point de vue du Réanimateur Pr Beye MD Université Cheikh Anta DIOP de Dakar SAMU NaAonal URGENCE MAJEURE: CHOC CARDIOGENIQUE TROUBLES RYTHME MAJEURS ARRET CARDIAQUE TIME IS MUSCLE •  ReperméabilisaAon •  Rétablir Hémodynamique •  LuNe contre hypoxie et acidose lacAque : cercle vicieux COMPLICATIONS INITIALES: Troubles du rythme, arrêt circulatoire, choc cardiogénique IntroducAon •  DiagnosAc et traitement: rapide, véritable course contre la montre. •  Problème majeur de santé publique •  NeNe augmentaAon dans les pays en voie développement: habitudes de vie, stress, tabac IntroducAon •  SCA : 6% urgences cardiovasculaires KA BS. Médecine Tropicale 2002; 62:247-­‐250 •  SCA: 23,5% urgences cardiovasculaires 12,5 % arrêt cardiaque KANE A. Cardiologie Tropicale 2002 IntroducAon •  Plateau technique insuffisant •  Défaut d’organisaAon •  Mortalité élevée : 8ème cause de mortalité en Afrique subsaharienne IntroducAon
Mortalité liée aux infarctus : sans revascularisaAon 50% 23-­‐33% avant l’hospitalisaAon 10-­‐13% à l’hôpital 10-­‐20% à 1 an puis 5-­‐10%/an IntroducAon Mortalité liée aux infarctus : Avec revascularisaAon 25% -­‐ dont la moiAé durant H1 -­‐ Hospitalière : 7-­‐10% Physiopathologie
Plaque
athéromateuse
0%
Formation
thrombus
Occlusion
coronaire
100%
Physiopathologie SCA avec élévaAon ST Troponine élevée SCA sans élévaAon ST Troponine élevée ou normale Physiopathologie
Évolution classique
Plaque
athéromateuse
Formation
thrombus
0%
Occlusion
coronaire
100%
SYMPTOMES PROGRESSIFS SUR DES ANNEES… sténose progressive
développement de collatérales
événements coronaires successifs
Physiopathologie
Évolution atypique: de + en + fréquente
Plaque
athéromateuse
Formation
thrombus
Occlusion
coronaire
0%
100%
RUPTURE DE PLAQUE
occlusion subite
pas de collatérales
souffrance myocardique
STEMI
ACR
Message : garde, régulaAon, équipes mobiles •  Penser à faire un ECG TOUJOURS chez sujet à risque •  ECG avec douze pistes Message : garde, régulaAon, équipes mobiles •  Penser à faire un ECG TOUJOURS chez sujet à risque, doute ? faire douze dérivaAons Traitement SCA objecAfs : • 
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RalenAr la formaAon du thrombus Minimiser l’ischémie Reperfuser Être prêt à réanimer! Traitement SCA ObjecAfs: •  RalenAr la formaAon du thrombus •  Minimiser l’ischémie •  Reperfuser •  Être prêt à réanimer! QUI ? RéanimaAon •  Tous les paAents avec SCA: –  Bonne oxygénaAon : selon SPO2 –  Monitoring conAnu (Scope, PANI, SPO2) –  Accès veineux en place –  Médecin dans l’ambulance •  PaAents avec STEMI, DRS ne cédant pas au traitement, agités, transpirants ++: –  Patches de défibrillateur en place –  Drogues d’urgence : atropine, adrénaline, amiodarone –  Matériel d’intubaAon prêt : laryngoscope, sonde … Décision de reperméabilisaAon •  Thrombolyse versus AngioplasAe •  EvaluaAon bénéfices/risques •  AngioplasAe primaire : réouverture dans 90 % des cas •  Fibrinolyse : réouverture dans 60 % des cas, efficacité opAmale avant H3 après DRS Thrombolyse •  Idéale : préhospitalière •  La plus précoce, efficacité opAmale avant H3 depuis le début des symptômes •  Contre-­‐indicaAons nombreuses mais rares •  ComplicaAons rares (hémorragies « graves » : 5%, AVC : 1,8%, hémorragies cérébrales : < 1%), •  Mais réocclusions -­‐ précoces : 6 -­‐ 13% -­‐ à 1 mois : 30% Thrombolyse •  Ténéctéplase (Métalyse *) : -­‐ seul véritable agent fibrinospécifique -­‐ en bolus IV adapté (sans > 50mg) •  Risque thrombogène paradoxal de la thrombolyse : formaAon de thrombine qui favorise l’aggrégaAon plaqueNaire ) AngioplasAe coronaire •  Traite en même temps occlusion et sténose sous-­‐
jacente •  Moins de complicaAons cérébrales hémorragiques, •  Pas de gain significaAf : morbi-­‐mortalité, •  15 % de réocclusion à 1 mois si pas de stent, •  50% de resténose à 6 mois si pas de stent, •  Rapport étroit entre mortalité à 30 jours et délai de réalisaAon de l’angioplasAe primaire (GUSTO-­‐IIB) : -­‐ 1% si angioplasAe <60 min -­‐ 6,4% si angioplasAe >91 min Traitement adjuvant AnA-­‐agrégants plaqueNaires : •  Acide acétylsalicylique (grade A) PO ou IV 250 mg puis 75 à 160 mg/jour PO, •  Clopidogrel (A) : 300 mg dose de charge puis 75 mg/
jour PO (CLARITY-­‐TIMI 28) (surtout si thrombolyse), •  Antagonistes des récepteurs anA-­‐GPIIb-­‐IIIa : abciximab en phase aiguë avant une angioplasAe (ISAR-­‐2 et CADILLAC). Traitement adjuvant AnAcoagulants : •  Si fibrinolyse: Enoxaparine > HNF si <75 ans et foncAon rénale normale ! (B) Etude ExTRACT-­‐TIMI 25, (Etude CREATE avec reviparin). Enoxaparine : Bolus 30 mg IV puis 1 mg/kg/12h en SC, AdaptaAon posologie selon foncAon rénale possible. •  Si angioplasAe : HNF = traitement de référence, 60 UI/kg IV bolus (<4000 UI) puis relais PSE 12 UI/kg/h (<1000 UI/h). •  Fondaparinux : OASIS-­‐6, bénéfice si thrombolyse / HNF, 2.5 mg IV puis 2.5 mg/jour SC (dose prévenAve). Traitement adjuvant •  Dérivés nitrés : pas recommandés en dehors de l’OAP (C) •  Oxygénothérapie non systémaAque •  Antalgiques : AtraAon morphine IV, à éviter si thrombolyse (C) •  βbloquants : non systémaAque, si absence de signe de gravité (COMMIT/CCS-­‐2 Metoprolol), •  IEC et antagonistes calciques : non recommandé •  Insuline : recommandée Eur J Heart Fail. 2006 Nov;8(7):697-­‐705) ComplicaAons aigues, iniAales : font toute la gravité du SCA, sont fréquentes, facteurs favorisants: dyskaliémies, hypoxie CONFERENCE DE CONSENSUS Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie 2006 ComplicaAons iniAales • 
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Bradycardies Tachycardies : TV/FV Arrêt circulatoire Choc cardiogénique Bradycardies •  Bien tolérée et sans risque d’asystolie : surveillance •  Entraînement électrosystolique externe ( EES) : -­‐ symptomaAque avec intolérance hémodynamique ( BAV de haut degré) -­‐ risque de survenue d’une asystolie ou si atropine est inefficace •  le traitement pharmacologique : ATROPINE -­‐ en l’absence de cause réversible •  L’isoprénaline n’est pas recommandée et l’adrénaline ne doit être uAlisée qu’en dernier recours (↗ CMO2) Choc cardiogénique •  Traitement éAologique (angioplasAe préférenAelle) •  Traitement symptomaAque : -­‐ mesures visant à ↘ CMVO2 (analgésie, oxygène) -­‐ restauraAon HMD: remplissage vasculaire prudent (en dehors IVG aigue) ± amines « ConvenAonal » inotropic agents: -­‐ Dobutamine: 1ère intenAon 7,5 à 20 µg/kg/min PSE -­‐ Noradrénaline: 2ème intenAon 0,4 à 4 µg/kg/min PSE -­‐ Dopamine : effets secondaires plus importants avec mortalité à 1 mois plus importante § Levosimendan : dans le choc cardiogénique après PCI chez paZents SCA ST + -­‐ ↗ foncZon VG -­‐ Performances du VD Levosimendan > Dobutamine : à prouver §  PDE inhibiteurs : enoximone, milrinone Promessess +++ Arrêt circulatoire •  Le plus souvent par TR majeurs : FV ou TV •  50% des SCA ST + •  ObjecZfs de réanimaZon : maintenir la perfusion coronaire et cérébrale RéanimaAon cardio-­‐cérébrale •  Masser ou défibriller en premier ? •  Place de la reperfusion après MCE, risque hémorragique RéanimaAon cardio-­‐cérébrale Pression systolique Perfusion cérébrale Pression diastolique Perfusion diastolique On masse le cœur et le cerveau ! On masse le cœur et le cerveau ! 1992
5:1
2000
15:2
2005
30:2
MCE prioritaire sur la venAlaAon et l’intubaAon Choc électrique externe ? ÉvoluAon « naturelle » d’une FV non traitée phase électrique: bonne réponse au choc électrique phase circulatoire: mauvaise réponse au choc électrique phase métabolique: phase terminale Choc électrique externe •  FV non traitée pendant 8 minutes + choc à mauvaise réponse •  FV non traitée pendant 8 minutes + BLS 90 sec + choc à meilleure réponse •  En cas de FV durant depuis plus de quelques minutes, le BLS permet de « remonter le temps » et de rendre le cœur plus récepAf à l’électricité Arrêt cardiaque et reperfusion coronaire •  Le contexte de SCA ne modifie pas les recommandaAons en maAère de RCP •  Après récupéraAon d’une acAvité cardiaque: technique de reperfusion à discuter •  Le MCE ne contre-­‐indique pas une fibrinilyse •  Arrêt cardiaque après fibrinolyse : témoin de reperfusion coronaire, MCE prolongé recommandé ( 60 à 90 minutes) Conclusion •  Urgence majeure •  Mortalité élevée : préhospitalière, hospitalière •  ECG systémaAque si sujet à risque même si symptômes pas évidents •  Thrombolyse très précoce •  Traitement des complicaAons aigues sans délai : source d’hypoxie et d’aggravaAon •  Nécessité coronoragraphie et angioplasAe : organisaAon et coordinaAon de toutes les équipes MERCI DE VOTRE ATTENTION