Compte-rendu - Société Française de Cancérologie Privée

VIe EQUINOXE DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CANCEROLOGIE
PRIVEE (SFCP)
22-25 Septembre 2010. Deauville Touques.
Compte-rendu par Roger MOUAWAD, Paris
Session Tumeurs digestives
Les High lights de l’ASCO 2010 : (Dr. Pascal Artru, Hôpital privé Jean Mermoz,
Lyon).
Une sélection des meilleures communications en relation avec le cancer colorectal
métastatique, le pancréas, les tumeurs neuroendocrines, l’œsophage et l’estomac ont été
développés dont voici un aperçu.
Traitement Adjuvant des cancers coliques
Dans un essai de phase III (étude NO147) conduit chez 2581 patients après résection d’un
cancer colique stade III, l’addition de cetuximab à une chimiothérapie par mFOLFOX6 n’a pas
augmenté la survie sans maladie à 3 ans (objectif principal) ou la survie globale à 3 ans, ni
chez les 1847 patients avec statut tumoral KRAS sauvage [Alberts SR et al, Ab 3507] ni chez
les 658 patients avec KRAS muté [Goldberg RM et al, Ab 3508]. Elle a même été délétère
après 70 ans. La toxicité grade 3-4 a été significativement supérieure dans le bras
expérimental (71 % vs 51 %, p < 0,001).
Impact de l’âge sur l’efficacité de la chimiothérapie adjuvant :
L’étude de phase III XELOX comparant l’efficacité d’un traitement adjuvant associant
capécitabine et oxaliplatine au 5FU/LV chez des patients atteints d’un cancer colique de
stade III. Au total 1886 ont été inclus, une analyse de la SSP en fonction de l’âge des patients
trouve que le bénéfice de survie sans récidive et de survie globale conféré par le XELOX était
conservé chez les patients ≥ 65 ans ou ≥ 70 ans, mais de façon peut-être moindre (différence
non statistiquement significative) que chez les sujets plus jeunes. [Haller DG, et al; A 3521).
Dans l’essai MOSAIC, malgré une tendance à un bénéfice de survie globale en faveur du bras

FOLFOX chez les patients ≥ 70 ans durant les quatre premières années, la survie sans récidive
et la survie globale n’étaient pas différentes. [Tournigand C, et al ; A3522]. L’efficacité de
l’oxaliplatine en situation adjuvante chez les sujets ≥ 70 ans semble donc moindre. En tout
état de cause, l’âge seul ne suffira pas à décider de l’administration ou non d’une
chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine.
Traitement néo-adjuvant
Un essai de phase III a comparé radiothérapie hypofractionnée et RCT (50,4 Gy en 28
fractions plus 5FU continu 225 mg/m²/j) chez 326 patients avec cancer classé T3Nx du
moyen ou du bas rectum. La chirurgie était planifiée dans la semaine suivant la radiothérapie
hypofractionnée, contre 4-6 semaines après la fin de la RCT. Une chimiothérapie adjuvante
par 5FU et acide folinique en bolus mensuel durant 6 mois dans le bras radiothérapie
hypofractionnée, contre 4 mois dans le bras RCT. Les deux bras sont équivalent non
seulement en termes de taux de récidive locale à 3 ans, de récidives métastatiques, de survie
globale mais aussi de toxicité tardive. Cette dernière apparaît donc comme une alternative à
la RCT classique. [Ngan S, et al ; Ab 3509].
Une étude pilote, chez 31 patients avec cancer du rectum usT2-3 N0-2, où le traitement
préopératoire consistait en une chimiothérapie par FOLFOX-bevacizumab (six cycles, les
deux derniers sans bevacizumab), exclusive chez les patients répondeurs, suivie d’une RCT
classique chez les patients stables ou progressifs [Scharg et al ; Ab 3511]. Après un suivi de
18,2 mois, les résultats sont très prometteurs : 100 % de réponses cliniques et de résections
R0, 27 % de réponses histologiques complètes et aucune récidive locale.
Les résultats d’une étude rétrospective espagnole [Roda D, et al ; Ab 3512] portant sur 154
patients avec cancer du rectum usT2N+ ou usT3N0/+ opérés sans aucun traitement néo-
adjuvant montrent que, le taux de récidive locale à 5 ans était de 5,4 % en cas de marge
histologique circonférentielle > 2 mm (contre 19 % en cas de marge < 2 mm).
Enfin, Un essai de phase II [Garcia-Aguilar, J et al ; Ab 3510] a évalué chez 84 patients avec
cancer du bas rectum classé T2N0 si l’exérèse locale par voie transanale est acceptable pour
les tumeurs T2N0 ayant bien répondu à une RCT néo-adjuvante intensive ? La taille moyenne
de la tumeur a diminué après traitement. Le taux de réponse histologique complète était de
44 % et le taux de résection R0 (marges négatives) était de 99 %. Seulement quatre tumeurs
(5 %) étaient classées ypT3. Les résultats en termes de récidive locale à 3 ans sont attendus.

Cancer colorectal métastatique
L’essai de phase III MACRO, [Tabernero J, et al, Ab 3501] visait à traiter moins intensément
les patients afin de diminuer la toxicité, sans diminuer l’efficacité. Cet essai de non-
infériorité a randomisé 480 patients avec cancer colorectal métastatique pour recevoir en
première ligne soit une combinaison capecitabine (1000 mg/m²/j pendant deux semaines),
oxaliplatine (130 mg/m²) et bevacizumab (7,5 mg/kg) toutes les trois semaines jusqu’à
progression, soit la même combinaison durant six cycles suivie du bevacizumab seul jusqu’à
progression. La toxicité a été significativement inférieure dans le bras expérimental
concernant la neuropathie, le syndrome main-pied et la fatigue, mais supérieure pour
l’hypertension artérielle. Les résultats d’efficacité ont été similaires dans les deux bras.
Néanmoins, la survie sans progression était de 7,6 mois comparativement à 10 mois, ne
permettant donc pas d’affirmer la non-infériorité du bras expérimental par rapport au bras
témoin (HR 1,11 [0,89-1,37]. Il faudra donc attendre avant de pouvoir conclure plus
solidement sur l’efficacité du bevacizumab en maintenance après traitement d’induction en
première ligne du cancer colorectal métastatique.
L’essai COIN [Maughan TS, et al, Ab 3502] portant sur l’Intérêt du cetuximab avec CT à base
d’oxaliplatine, remet en cause non seulement le bénéfice potentiel apporté par le cetuximab
chez les patients KRAS sauvages traités par oxaliplatine, mais aussi l’impact délétère des
mutations de KRAS, NRAS et BRAF suggéré par les études précédentes.
Dans la suite de cette étude, une randomisation entre chimiothérapie continue jusqu’à
progression ou toxicité inacceptable et chimiothérapie intermittente avec pause après 12
semaines de traitement, suivie d’une reprise de la chimiothérapie pour 12 autres semaines
en cas de progression. En termes de survie globale, les résultats étaient semblable entre les
deux bras (15,6 vs 14,3 mois ; HR : 1,084 ; IC95 : 0,970-1,211). Une analyse de sous-groupes
a montré qu’un taux de plaquettes élevé avant traitement (28 % des patients) prédisait une
meilleure survie sous schéma continu (p = 0,003). (Adams RA, et al; Ab 3525).
Un essai de phase II randomisé a comparé mFOLFOX6-sunitinib (37,5 mg/j, 4 semaines sur 6)
et mFOLFOX6-bevacizumab en première ligne de traitement chez 191 patients avec cancer
colorectal métastatique et ECOG 0-1. La toxicité notamment hématologique a été supérieure
dans le bras expérimental, avec pour conséquence une réduction de dose chez environ un
tiers des patients, La survie sans progression était inférieure (9,1 vs 11,2 mois ; HR : 1,6 ;

IC95 : 0,94-2,71 ; p = 0,96). Il semble donc se confirmer que le sunitinib est une molécule
difficile à combiner aux autres traitements [Hecht JR, et al, Ab 3532].
Les résultats préliminaires d’un essai de phase II randomisée comparant capecitabine-
perifosine (50 mg 4 fois/j) et capecitabine-placebo chez 38 patients avec cancer colorectal
métastatique après échec du FOLFIRI (89 %), du FOLFOX (74 %) ou des deux (66 %), du
bevacizumab (79 %) et des anti-EGFR (50 %) ont été présentés. Les principaux effets
indésirables de l’association comparée au bras contrôle ont été : syndrome main-pied (grade
3-4 : 30 % vs 0 %), anémie (grade 3-4 : 15 % vs 0 %) et diarrhée (grade 1-2 : 75 % vs 28 %)
L’efficacité a été très encourageante. On attend avec impatience les résultats de l’étude de
phase III X-PECT chez 430 patients, lancée en avril 2010 [Richards D, et al ; Ab 3531).
Dans un essai de phase II chez 50 patients avec cancer colorectal métastatique ECOG 0-1 et
après amendement secondaire KRAS sauvages, tous réfractaires au 5FU, à l’oxaliplatine et à
l’irinotecan, la combinaison de cetuximab et d’erlotinib (100 mg/j) a donné des résultats
d’efficacité très intéressants. La toxicité grade 3-4 a été cependant non négligeable en
termes de rash (46 %), hypomagnésémie (18 %), fatigue (10 %) et diarrhée 6 %). A noter que
tous les répondeurs étaient aussi PI3KCA sauvages. [Weickhardt A, et al ; Ab 3533].
Un essai de phase II évaluant la combinaison bevacizumab (10 mg/kg toutes les 2 semaines)
et inhibiteur oral de mTOR (everolimus10 mg/j) chez 50 patients avec cancer colorectal
métastatique réfractaire à l’irinotecan, à l’oxaliplatine, aux fluoropyrimidines. Sur les 48
patients évaluables 46 % ont été stabilisés (médiane: 6 mois) avec une survie sans
progression de 2,3 mois et une survie globale de 7,9 mois. Les toxicités de grade 3-4 les plus
fréquentes sont : Hypertension artérielle, fistules / abcès et mucites. [Altomare I, et al, Ab
3535].
Carcinome Hépatocellulaire
L’étude de phase III en double aveugle sur un effectif de plus de 400 patients japonais
(placebo, (127), peretinoine 300 mg, (126), ou peretinoine 600 mg, (124) ayant comme
objectif principal la survie sans récidive, montre une diminution dose-dépendante mais non
significative des récidives. En revanche, après 2 ans, on observe une réduction significative
des tumeurs de novo dans le groupe de patients recevant la dose de 600 mg (HR à 0,27, IC95
:0,07-0,96). Il s’agit donc d’une piste intéressante qui peut ouvrir la porte à la
chimioprévention. Mais il faut d’abord confirmer les résultats en phase III et chez des

patients européens. [Okita et al, Ab 4024]
Une Phase III ayant comme objectif principal la survie globale (étude EACH) a randomisé 371
patients avec CHC avancé non opérable ou M+ BCLC B/C Child Pugh A/B soit pour recevoir
folfox 4 ou Doxorubicine 50 mg/m2/3 sem. Le taux de contrôle tumorale (p<0,0001), la TTP
(p<0,0002), était significativement supérieure dans le bras Folfox4 mais pas la survie globale
(p=0,07) [Qin S et al, Ab 4008]
Un nouveau standard dans les TEP bien différenciées évolutives.
Une étude de Phase III [Niccoli P. et al, Ab 4000] ou 171 patients atteint de carcinome
endocrine pancréatique bien différencié (OMS), progressif dans les 12 mois (RECIST) et
inaccessible à un traitement curatif sont stratifiés par région et pour recevoir du sunitinib
37,5 mg/j p.o. en continu (n=86) ou placebo (n=85). L’objectif principal étant la survie sans
progression. L’objectif principal est atteint, la médiane de la survie sans progression était
significativement supérieure dans le bras Sunitinib 11,4 mois Vs 5,5 mois (HR 0,418 95% CI
0,263; 0,662; p=0,0001) de même pour la survie globale (HR 0,409, p=0,0204).
Cancers de l’œsophage localisés : Intérêt d'un traitement néo-adjuvant
Deux essais de phase III ont comparé la chirurgie seule à une chirurgie précédée d’une
radiochimiothérapie (RCT) préopératoire dans les cancers de l’œsophage résécables. Si la
dose (et l’étalement) de la radiothérapie étaient comparables dans les deux essais, la
chimiothérapie concomitante, la proportion d’adénocarcinomes et le stade tumoral (stades I
et II dans l’essai français FFCD 99-01 [Mariette C et al, Ab 4005]; stades II et III, T3N1
principalement, dans l’essai néerlandais CROSS [Van der Gaast A et al, Ab 4004) différaient
nettement. La RCT préopératoire s’est avérée bénéfique dans l’essai néerlandais en termes
de taux de résection R0 et de survie globale, avec un bénéfice maximal dans le sous-groupe
(minoritaire) des carcinomes épidermoïdes, et ce sans surmortalité postopératoire. À
l’inverse, l’essai français FFCD 99-01 a été arrêté après l’analyse intermédiaire montrant une
surmortalité postopératoire dans le bras expérimental, sans bénéfice de survie.
Essai PRODIGE 4 Cet essai de phase III français interrompu au vu de l’analyse intermédiaire
planifiée après inclusion de 342 patients avec adénocarcinome pancréatique métastatique
sur les 360 prévus. Les résultats finaux montrent une amélioration très significative des taux
de réponse et de contrôle tumoral, de la survie sans progression, de la survie globale
(objectif principal) et du délai jusqu’à détérioration de la qualité de vie dans le bras
FOLFIRINOX. La toxicité grade 3-4 a été significative mais « gérable », 42,5 % des patients du