Soins palliatifs

Soins palliatifs
Aide-mémoire
destiné aux soignants

Avant-propos
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Quand on interroge la qualité de vie, tout un chacun s’accorde à reconnaître l’im-
portance de mettre en action les moyens nécessaires à son maintien, voire à
son amélioration. En médecine palliative, la meilleure qualité de vie possible est
un objectif en soi, surtout lorsque la fin de l’existence se profile à l’horizon. Il est
alors question des symptômes provoqués par une maladie, par une infirmité, par
un handicap, par une situation personnelle. Leur maîtrise devient impérative, car
le temps est compté. C’est une évidence de le reconnaître, c’est une obligation
de s’y conformer, c’est une noble tâche que de s’y atteler.
La stratégie nationale pour le développement des soins palliatifs, relayée par
l’Office Fédéral de la Santé Publique, et le programme cantonal initié par la
République et canton de Genève ambitionnent de faire émerger le domaine bien
spécifique de la médecine et des soins palliatifs. Des progrès ont été accomplis
depuis 2008, notamment grâce à palliative ch, la Société suisse de médecine
et de soins palliatifs. Aujourd’hui, recherche clinique, enseignement des profes-
sionnels et des bénévoles, service aux patients et information au grand public
se retrouvent au sein de cette discipline.
Cette cinquième version du Mémo de soins palliatifs s'adresse aux personnes
intéressées aux difficultés qui se rencontrent en fin de vie, lorsqu’on entend
parfois encore dire qu’il n’y a plus rien à faire.
Pour des situations cliniques complexes, soit à cause des symptômes diffi-
ciles à soulager, soit en raison du contexte psycho-social par exemple, des
équipes consultantes de soins palliatifs sont à disposition dans les HUG, mais
également à domicile ou dans les EMS. En 2012, ces équipes ont reçu le Label
qualité de Palliative ch.
Puisse cet opuscule contribuer à promouvoir l’approche palliative dans les soins,
lui qui n’engage que leurs auteurs aidés de précieuses relectrices* auxquelles
nous adressons nos remerciements les plus sincères.
Dre Sophie Pautex, PD
FMH médecine interne, spéc. gériatrie
Médecin responsable de l'Unité
de soins palliatifs communautaire,
DMCPRU
Dr Gilbert B. Zulian, CC
FMH médecine interne, spéc.
gériatrie & oncologie
Médecin-chef du service de
médecine palliative, DRMP
*Dre Monica Escher-Imhof, Sandrine Gelez, Dre Laurence Jelk-Morales, Régine Laroutis-Monnet,
Dre Nathalie Steiner-Collet, Dre Petra Vayne-Bossert ainsi que l’EMASP du DRMP, HUG.
Evaluation des symptômes 4
Prise de décision 5
Prise en charge des symptômes
Douleur 5
Asthénie 8
Cachexie 9
Nausées et vomissements 11
Constipation 13
Iléus 14
Diarrhées 15
Dyspnée 16
Râles du mourant 18
Delirium (état confusionnel) 19
Soins de bouche 21
Hydratation artificielle 23
Plaie tumorale, soins de plaies 23
Hypercalcémie tumorale 25
Compressions médullaires 26
Hémorragie aiguë 27
Crise d’épilepsie 27
Sédation palliative 28
Sédation en cas de situation aiguë
avec risque vital immédiat 30
Réunion de famille 31
Annoncer une mauvaise nouvelle 32
Directives anticipées et représentant thérapeutique 34
Critères d’admission et de sortie
du service de médecine palliative 35
Check-list pour organiser le retour à domicile 36
Sommaire de l'aide-mémoire
Info +
Sites Internet
http://soinspalliatifs.
hug-ge.ch
www.imad-ge.ch
www.palliative.ge.ch
Brochure éditée avec le soutien de
Cette brochure a été rédigée par la Dre Sophie Pautex et un groupe
multidisciplinaire. Elle a été revue par le service de la communica-
tion interne des HUG.

Afin d’individualiser la décision, il est nécessaire de respecter
les étapes suivantes :
1. Déterminer les problèmes, les répercussions et l’inconfort
de ce symptôme sur la qualité de vie de ce patient (utiliser
des outils d’évaluation).
2. Déterminer quels sont les risques et les inconvénients liés
au traitement de ce symptôme par rapport aux bénéfices
potentiels pour la qualité de vie du patient.
3. Peser les avantages et les bénéfices du traitement de ce
symptôme pour ce patient.
4. Elaborer un consensus avec ce patient, ses proches et
l’équipe soignante pour déterminer quelle est l’attitude
optimale à adopter dans cette situation.
Toute décision doit être prise pour un temps déterminé et réé-
valuée lors de toutes modifications de l’état du patient.
Vérifier si le patient a sa capacité de discernement, s’il a écrit
ou fait part de ses directives anticipées et/ou s’il a désigné un
représentant thérapeutique.
Prévalence : 60-80%
Evaluation
Permet de différencier la douleur nociceptive (en principe propor-
tionnelle au dommage tissulaire et associée à une lésion soma-
tique identifiable) liée à une activité continue des nocicepteurs
de la douleur neurogène (causée par une atteinte des structures
nerveuses périphériques (p. ex. zona) ou centrales (p. ex. AVC))
caractérisée par des douleurs de fond, des paroxysmes dou-
loureux, des dysesthésies, des troubles sensitifs, qui répond
souvent mal aux antalgiques classiques.
• Intensité de la douleur : échelles d'évaluation EVA, EN,
EV, EF (échelle faciale) ou hétéro-évaluation si patient
non communiquant avec Algoplus p. ex.
(cf. http://reseaudouleur.hug-ge.ch)
• Localisation, irradiation.
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Démarche de prise de décision
Douleur
Info +
Les prévalences
des symptômes et
certaines prises
en charge sont
centrées sur les
patients atteints
d’une maladie onco-
logique avancée ;
néanmoins, de
nombreux points
sont aussi adaptés
aux prises en
charge de patients
atteints d’une
maladie évolutive
non oncologique.
Edmonton Symptom Assessment System - ESAS
Date / Heure : N°
Tracer sur les lignes ci-dessous une barre verticale (ou une croix)
correspondant le mieux à ce que vous ressentez actuellement.
Echelle d’évaluation des symptômes
Pour tout symptôme mis en évidence, rechercher
son étiologie dans les limites du raisonnable
et introduire immédiatement en parallèle les
mesures symptomatiques adéquates.
Pas de Douleur
douleur maximale
Pas de Fatigue
fatigue maximale
Pas de Nausées
nausée maximales
Pas de Déprime
déprime maximale
Pas Anxiété
d’anxiété maximale
Pas de Somnolence
somnolence maximale
Pas de manque Manque d’appétit
d’appétit maximal
Pas de peine Peine à respirer
à respirer maximale
Se sentir Se sentir
bien mal
Autre symptôme (sudation, bouche sèche, vertige, sommeil, etc.) :

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Opiacés
Dans le traitement des douleurs cancéreuses, la morphine est
l’opiacé de référence.
• Toujours ajouter un laxatif irritatif et osmotique.
• Commencer par la morphine en libération rapide, si possible po
et ne pas commencer par une forme à longue durée d’action.
• Doses initiales : 2.5 mg / 4 h po si > 70 ans et en mauvais
état général, 5 mg / 4 h po si âgé et en état général conservé,
10 mg / 4 h po si patient jeune (< 65 ans).
• Prévoir 3-4 doses de réserves représentant chacune 10%
de la dose totale / 24 h. Intervalle 1 h entre les prises.
• En cas d’effets secondaires de type somnolence, delirium
(confusion) ou nausées persistantes, exclure une cause
réversible et traitable et procéder à une rotation d’opiacés.
• Pour plus d’info, tables d’équivalence cf. Capp-Info n°52 et
53 www.pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/cappinfo.html
+ article RMS (rotation d’opiacés).
Douleur neurogène
• Gabapentine : 100 mg / 8 h et titrer tous les 3 jours suivant
clearance à la créatinine.
• Prégabaline : débuter avec 50 mg le soir et titrer jusqu’à une
dose cible minimale de 150 mg / j (adapter à la fonction rénale).
• Antidépresseur : préférer la venlafaxine (≥ 150 mg / j) ou la
duloxétine car moins d’effets secondaires que les tricycliques.
Chez un patient jeune sans contre-indication (cardiaque,
oculaire, hypotension…), un traitement tricyclique peut
aussi être discuté.
• Clonazepam : commencer à 0.5 mg / j en particulier au
coucher (absence d’études d’efficacité), longue 1/2 vie.
Autres mesures
• Radiothérapie, chimiothérapie.
• Physiothérapie antalgique, ergothérapie, positionnement,
TENS.
• Co-analgésiques, p. ex. corticostéroides, bisphosphonates.
• Approches complémentaires : sophrologie, massages,
hypnose.
• Soutien psychologique.
• Antalgie interventionnelle.
Info +
Les effets
secondaires sont
identiques pour
la plupart des
opiacés : constipa-
tion (constante),
nausées, vomis-
sements, somno-
lence, delirium,
hallucinations,
xérostomie,
rétention urinaire,
prurit, sudations.
• Circonstances de survenue de la douleur.
• Facteurs aggravant-soulageant ? la position, le mouvement,
les repas, le chaud, le froid, les médicaments...
• Questionnaire de St-Antoine (McGill Pain Questionnaire).
• Répercussions : anxiété, dépression, activités de la vie
quotidienne, mobilité, troubles du sommeil…
• Attentes et préférences du patient, ses expériences.
Prise en charge
Mesures médicamenteuses
Attention aux interactions médicamenteuses et à l’insuffisance
rénale. Capp-info n°52 et 53 (site web du service de pharmaco-
logie et toxicologie cliniques, HUG).
Douleur nociceptive, tenir compte des règles d’or
• Choisir la voie d’administration la moins invasive, po>sc>iv.
• Adapter l’antalgie suivant l’intensité de la douleur (paliers OMS).
• Commencer à des doses faibles et les adapter pour obtenir
une antalgie efficace en suivant les effets indésirables
(start low, go slow).
• Administrer les traitements à heures fixes.
• Prévoir des doses de réserves pour les exacerbations
douloureuses.
• Rechercher les effets indésirables.
• Ne pas commencer avec un patch chez un patient naïf aux
opiacés et ne pas utiliser de forme retard (cp, patch) pour
titrer l’antalgique.
Paracétamol
• Effet antalgique central.
• Toxicité hépatique si > 4 g/24 h.
• Cave fonction hépatique.
• Si patient avec insuffisance hépatique, dose max de 2 g / j.
AINS
• Indications : douleurs osseuses, inflammatoires.
• Traitement de courte durée.
• Préférer AINS de courte demi-vie comme ibuprofène :
400 mg aux 8 heures.
• Cave effets secondaires : gastriques, hémorragies,
insuffisance rénale, HTA, insuffisance cardiaque.

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Prévalence : 50-80%
Etiologie
• Cachexie primaire : production de cytokines (TNFa).
• Cachexie secondaire :
- Réduction de la prise alimentaire, inactivité.
- Sécheresse buccale, altération du goût, candidose orale,
prothèse dentaire mal adaptée et autres problèmes
dentaires.
- Nausées, vomissements.
- Gastroparésie, dysautonomie neuro-végétative,
constipation, occlusion intestinale.
- Perturbation de l’absorption digestive, par exemple :
insuffisance pancréatique, diarrhées chroniques.
- Douleur, état dépressif, delirium, problème social ou
financier.
Prise en charge
Mesures étiologiques
Selon démarche de prise de décision.
Mesures générales
• Informer le patient et sa famille du faible impact potentiel
que l’alimentation peut avoir sur le décours de la maladie.
• Favoriser une présentation appétissante, des repas
fractionnés avec peu d’odeur et recourir aux conseils
d’une diététicienne.
• Si troubles de la déglutition, adapter la texture, discuter une
consultation de logopédie.
• Procéder à des soins d’hygiène de la cavité buccale.
• Lorsque le patient n’est pas ou plus en mesure d’avaler,
l’utilisation de glaçons d’ananas peut maintenir le plaisir
du goût.
Cachexie
Info +
La cachexie
est une perte
pondérale de plus
de 5% par rapport
au poids ≤ 12 mois
ou BMI < 20 kg / m2
+ 3 critères sur 5
(force musculaire,
fatigue, anorexie,
masse maigre
(index), anomalies
biochimiques
(CRP , Hb < 12 g / dl,
albumine < 32 g / l).
L’altération de
l’image corporelle
et la crainte de
mourir faute d’une
prise alimentaire
suffisante sont
souvent présentes.
Prévalence : 80%
Etiologie
• Substances produites ou stimulées par la tumeur.
• Infections, en particulier si récidivantes.
• Anémie.
• Cachexie.
• Diabète, maladie d’Addison, hyponatrémie, hypercalcémie,
déshydratation.
• Insuffisance rénale ou hépatique.
• Effets médicamenteux secondaires: cytostatiques, opiacés,
benzodiazépines.
• Radiothérapie.
• Douleur.
• Etat dépressif.
Prise en charge
Mesures étiologiques
Selon démarche de prise de décision.
Mesures générales
• Adapter les tâches quotidiennes à l’énergie résiduelle.
• Encourager le patient à accepter l’aide offerte par des tiers.
• Réorganiser la vie quotidienne pour effectuer les tâches
importantes au moment où la forme est la meilleure.
• Prolonger les moments de repos.
• Un entraînement physique modéré peut être instauré.
• Prise en compte de la dimension psychologique et sociale.
Mesures médicamenteuses symptomatiques
• Corticostéroïdes : par ex. prednisone 20 mg po ou
dexamethasone 4 mg po le matin pendant 2 semaines au
maximum (perte d’efficacité). Cave : myopathie, candidose,
glycémies.
• Amphétamines : efficacité confirmée seulement chez
des patients dont le traitement par opiacés est à l’origine
de l’asthénie. Par ex. méthylphénidate 5-15 mg po
(10 mg le matin, 5 mg à midi). Cave : agitation, delirium,
troubles du sommeil.
Asthénie
Info +
Trop souvent
acceptée comme
une fatalité,
l’asthénie peut
se manifester par
un épuisement
physique avec des
difficultés pour
accomplir
les activités de
la vie quotidienne,
par une fatigabilité
accrue, par un
manque d’entrain
ou par une absence
d’envie.