Memo de soins palliatifs - Association Palliative Geneve

Information destinée au personnel soignant
Mémo soins palliatifs

Avant-proposTable des matières
Avant-propos .................................................................................................................................................................................. 3
Echelle d’évaluation des symptômes ................................................................................................................. 4
Démarche de prise de décision .................................................................................................................................. 5
Douleur .................................................................................................................................................................................................. 6
Asthénie ................................................................................................................................................................................................ 8
Cachexie ............................................................................................................................................................................................... 9
Nausées et vomissements ........................................................................................................................................... 11
Constipation .................................................................................................................................................................................. 12
Iléus ........................................................................................................................................................................................................ 13
Diarrhées ........................................................................................................................................................................................... 14
Dyspnée ............................................................................................................................................................................................. 15
Râle du mourant ....................................................................................................................................................................... 16
Delirium ............................................................................................................................................................................................. 17
Soins de bouche ....................................................................................................................................................................... 19
Hydratation artificielle ....................................................................................................................................................... 20
Plaie tumorale, soins de plaies ............................................................................................................................... 21
Urgences en soins palliatifs
Hypercalcémie tumorale ................................................................................................................................................ 22
Compressions médullaires .......................................................................................................................................... 23
Hémorragie aiguë - Crise d’épilepsie ............................................................................................................... 24
Sédation palliative ................................................................................................................................................................. 25
Sédation en cas de situation aiguë avec risque vital immédiat ....................................... 27
Réunion de famille ................................................................................................................................................................ 28
Les étapes pour annoncer une mauvaise nouvelle ......................................................................... 29
Directives anticipées ........................................................................................................................................................... 30
Programme soins palliatifs .......................................................................................................................................... 31
Critères d’admission et de sortie du service de médecine palliative ......................... 32
Pour en savoir plus ............................................................................................................................................................... 33
Ressources soins palliatifs ......................................................................................................................................... 34
En 2007, la création du service de médecine palliative, rattaché au département de
réhabilitation et gériatrie des HUG, marquait la reconnaissance de cette discipline
chargée de la prise en charge des personnes souffrant des conséquences physiques
et psychiques de maladies avancées dont l’évolution ne peut plus être influencée par
les traitements étiologiques. De surcroît, au cours de l’année précédente, la chaire de
soins palliatifs des Universités de Genève et Lausanne était finalement dotée afin de
renforcer l’enseignement pré et post-gradué et de stimuler la recherche scientifique. La
médecine et les soins palliatifs traversent donc une période faste de leur jeune histoire.
L’objectif fondamental, essentiel, des soignants face à la souffrance des patients est
de tout mettre en œuvre afin de leur assurer une qualité de vie correspondant à leurs
attentes pendant tout le temps qui leur reste à vivre. Cette ambition ne peut être
atteinte que lorsque les symptômes sont mis en évidence avec précision, évalués avec
compétence et soulagés avec efficacité. Dame Cicely Saunders et la Dre Elisabeth
Kübler-Ross, fondatrices des soins palliatifs modernes, ne disaient-elle pas: «Les soins
palliatifs, c’est tout ce qui reste à faire quand on pense qu’il n’y a plus rien à faire».
Cette quatrième version du «Mémo de Soins Palliatifs» est destinée aux profession-
nels des soins intéressés à l’accompagnement actif des personnes en soins palliatifs.
La pratique quotidienne des équipes spécialisées de soins palliatifs dans la gestion
des symptômes les plus fréquemment observés est ainsi mise en mots de manière
didactique et il a été tenu compte des recommandations les plus récentes de la
Société Suisse de Médecine et de Soins Palliatifs, palliative-ch, ainsi que des données
de la littérature. Le Mémo SP, destiné dans un premier temps aux médecins de
l’Hôpital de Bellerive, a été progressivement diffusé à l’extérieur du service, puis des
HUG. La version présente a donc été adaptée aux autres services de soins ainsi qu’au
domicile grâce au groupe de travail de l’Association Genevoise de Médecine et Soins
Palliatifs piloté par la Dre Nathalie Steiner avec l’aide de nombreux professionnels
impliqués dans les soins palliatifs genevois. Le chapitre sur les soins de plaies a été
rédigé par deux infirmières de la Coopérative de Soins Infirmiers.
Les auteurs de cet opuscule, dont le contenu n’engage qu’eux-mêmes, souhaitent
pouvoir continuer de l’améliorer en favorisant son utilisation grâce aux critiques, aux
remarques et aux suggestions que les lecteurs voudront bien leur faire.
Avec nos vifs remerciements à l’ensemble des relecteurs pour leurs critiques
constructives et nos cordiales salutations à tous.
3
Dre Sophie Pautex, PD
FMH médecine interne, spéc. gériatrie
Médecin adjointe agrégée responsable de l’EMASP
Dr Gilbert B. Zulian, CC
FMH médecine interne,
spéc. gériatrie & FMH oncologie
Médecin chef de service ad interim

Echelle d’évaluation des symptômes Démarche de prise de décision 5
Edmonton Symptom Assessment System - ESAS
Date / Heure: Nom, prénom:
Rempli par: Patient Famille Patient aidé par soignant
Tracer sur les lignes ci-dessous une barre verticale (ou une croix) correspondant le
mieux à ce que vous ressentez actuellement.
Pas de Douleur
douleur maximale
Pas de Fatigue
fatigue maximale
Pas de Nausée
nausée maximales
Pas de Déprime
déprime maximale
Pas Anxiété
d’anxiété maximale
Pas de Somnolence
somnolence maximale
Pas de manque Manque d’appétit
d’appétit maximal
Aucun Essoufflement
essoufflement maximal
Je me Je me
sens bien sens mal
Autres symptômes (sudation, bouche sèche, vertige, sommeil, etc.)
Afin d’individualiser la décision, il est nécessaire de respecter les étapes suivantes:
1. Déterminer les problèmes, les répercussions et l’inconfort de ce symptôme
sur la qualité de vie de ce patient (utiliser des outils d’évaluation).
2. Déterminer quels sont les risques et les inconvénients liés au traitement de
ce symptôme par rapport aux bénéfices potentiels pour la qualité de vie du
patient.
3. Peser les avantages et les bénéfices du traitement de ce symptôme pour ce
patient.
4. Elaborer un consensus avec ce patient, ses proches et l’équipe soignante pour
déterminer quelle est l’attitude optimale à adopter dans cette situation.
Toute décision doit être prise pour un temps déterminé et réévaluée lors de
toutes modifications de l’état du patient.
Vérifier si le patient a écrit ou s’il a fait part de ses directives anticipées.
Les prévalences des symptômes et certaines prises en charge sont surtout
centrées sur les patients atteints d’une maladie oncologique avancée;
néanmoins, de nombreux points sont aussi adaptés aux prises en charge de
patients atteints d’une maladie évolutive non-oncologique.
Pour tous symptômes mis en évidence, rechercher son étiologie dans les
limites du raisonnable et introduire immédiatement en parallèle les mesures
symptomatiques adéquates.

Douleur
Prévalence: 60-80%
Evaluation
Permet de différencier la douleur nociceptive (en principe proportionnelle au
dommage tissulaire et associée à une lésion somatique identifiable) liée à une
activité continue des nocicepteurs de la douleur neurogène (causée par une
atteinte des structures nerveuses périphériques (zona) ou centrales (AVC))
caractérisée par des paroxysmes douloureux, des dysesthésies, des troubles
sensitifs, qui répond souvent mal aux antalgiques classiques.
• Intensité de la douleur: EVA, EV, EF (échelle d’hétéro-évaluation type Doloplus-2,
uniquement si patient non-communiquant).
• Localisation, irradiation.
• Circonstances de survenue de la douleur.
• Facteurs aggravant-soulageant ? la position, le mouvement, les repas, le
chaud, le froid, les médicaments...
• Questionnaire de St Antoine (McGill Pain Questionnaire).
• Répercussions : anxiété, dépression, activités vie quotidienne, mobilité,
troubles du sommeil…
• Attentes et préférences du patient, ses expériences précédentes.
Prise en charge
Mesures médicamenteuses
Attention aux interactions médicamenteuses et à l’insuffisance rénale
Capp-info n°52 et 53 (site web de la pharmacologie et toxicologie clinique HUG)
Douleur nociceptive, tenir compte des règles d’or
• Choisir la voie d’administration la moins invasive, po>sc>iv
• Adapter l’antalgie suivant l’intensité de la douleur (paliers OMS)
• Commencer à des doses faibles et les adapter pour obtenir une antalgie efficace
en suivant les effets indésirables (start low, go slow)
• Administrer les traitements à heures fixes
• Prévoir des doses de réserves pour les douleurs incidentes
• Etre attentif aux effets indésirables
• Ne jamais commencer avec un patch chez un patient naïf aux opiacés et ne
pas utiliser de forme retard (cp, patch) pour titrer l’antalgique
Paracétamol
• Effet antalgique central
• Toxicité hépatique si > 4 g/24h
• Cave fonction hépatique
AINS
• Indications: douleurs osseuses, inflammatoires.
• Traitement de courte durée.
• Préférer AINS de courte demi-vie comme ibuprofène : 400 mg aux 8 heures.
• Cave effets secondaires : gastriques, insuffisance rénale, HTA, insuffisance
cardiaque.
Opiacés
• Dans le traitement des douleurs cancéreuses, la morphine est l’opiacé de
référence.
• Les effets secondaires sont identiques pour tous les opiacés : constipation
(constante), nausées, vomissements, somnolence, delirium, hallucinations,
xérostomie, rétention urinaire, prurit, sudations.
• Ne pas oublier d’ajouter un laxatif irritatif et osmotique.
• Commencer par la morphine en libération immédiate, si possible po et ne pas
commencer par un patch ou une forme à longue durée d’action.
• Doses initiales: 2.5 mg/4h po si > 70 ans et en mauvais état général, 5 mg/4h
po si âgé et en état général conservé, 10 mg/4h po si patient jeune (< 65 ans).
• Prévoir 3 doses de réserves représentant chacune 10% de la dose totale/24h.
• En cas d’effets secondaires de type somnolence, delirium (confusion) ou
nausées persistantes, il faut procéder à une rotation d’opiacés.
• Pour plus information, tables équivalence cf. Capp-Info n°52 et 53
www.pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/cappinfo.html
Douleur neurogène
• Gabapentine : 100 mg/8h et titrer tous les 3 jours suivant clearance à la créatinine.
• Prégabaline : débuter avec 75 mg le soir et titrer jusqu’à une dose cible de 300 mg/j.
• Anti-dépresseur: préférer la venlafaxine (≥ 150 mg/j) ou la duloxétine (dose
cible: 60 mg/j) car moins d’effets secondaires que les tricycliques. Chez un
patient jeune sans contre-indication (cardiaque, oculaire, hypotension…), un
traitement tricyclique peut aussi être discuté.
• Clonazepam : en particulier si douleurs nocturnes, à la place d’un traitement
sédatif, commencer à 0.5 mg/j en particulier au coucher (absence d’études
d’efficacité).
Autres mesures
• Radiothérapie, chimiothérapie.
• Physiothérapie antalgique, ergothérapie, positionnement.
• Co-analgésiques: corticostéroides, bisphosphonates.
• Approches complémentaires: sophrologie, massages.
• Soutien psychologique.
• Antalgie interventionnelle.
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CachexieAsthénie
Prévalence: 80%
Trop souvent acceptée comme une fatalité. L’asthénie peut se manifester par un
épuisement physique avec des difficultés pour accomplir les activités de la vie
quotidienne, par une fatigabilité accrue, par un manque d’entrain ou par une
absence d’envie.
Etiologie
• Substances produites ou stimulées par la tumeur.
• Infections, en particulier si récidivantes.
• Anémie.
• Diabète, maladie d’Addison, hyponatrémie, hypercalcémie, déshydratation.
• Insuffisance rénale ou hépatique.
• Effets médicamenteux secondaires : cytostatiques, opiacés, benzodiazépines.
• Radiothérapie.
• Douleur.
• Etat dépressif.
Prise en charge
Mesures étiologiques
Selon démarche de prise de décision.
Mesures générales
• Adapter les tâches quotidiennes à l’énergie résiduelle.
• Encourager le patient à accepter l’aide offerte par des tiers.
• Réorganiser la vie quotidienne pour effectuer les tâches importantes au
moment où la forme est la meilleure.
• Prolonger les moments de repos.
• Un entraînement physique modéré peut être instauré.
• Prise en compte de la dimension psychologique et sociale.
Mesures médicamenteuses symptomatiques
• Corticostéroïdes : par ex. prednisone 20 mg po ou dexamethasone 1 mg po le
matin pendant 2 semaines au maximum (perte efficacité) ; Cave myopathie,
candidose, glycémies.
• Amphétamines: efficacité confirmée seulement chez des patients dont le
traitement par opiacés est à l’origine de l’asthénie. Par ex. Méthylphénidate
5-15 mg po (10 mg le matin, 5 mg à midi). Cave : agitation, delirium, troubles
du sommeil.
Prévalence: 50-80%
Définition
Perte pondérale de plus de 5% par rapport au poids avant la maladie, associée
à une fonte graisseuse et musculaire, une anorexie, des nausées chroniques
et une asthénie. L’altération de l’image corporelle et la crainte de mourir faute
d’une prise alimentaire suffisante sont souvent présentes.
Etiologie
• Cachexie primaire: production de cytokines (TNFa).
• Cachexie secondaire:
- Réduction de la prise alimentaire, inactivité.
- Sécheresse buccale, altération du goût, candidose orale, prothèse dentaire
mal adaptée et autres problèmes dentaires.
- Nausées, vomissements.
- Gastroparésie, dysautonomie neuro-végétative, constipation, occlusion
intestinale.
- Perturbation de l’absorption digestive, par exemple: insuffisance
pancréatique, diarrhées chroniques.
- Douleur, état dépressif, delirium, problème social ou financier.
Prise en charge
Mesures étiologiques
Selon démarche de prise de décision.
Mesures générales
• Informer le patient et sa famille du faible impact potentiel que l’alimentation
peut avoir sur le décours de la maladie.
• Favoriser une présentation appétissante, des repas fractionnés avec peu
d’odeur et recourir aux conseils d’une diététicienne.
• Si troubles de la déglutition, adapter texture, discuter consultation
logopédiste.
• Procéder à des soins d’hygiène de la cavité buccale.
• Lorsque le patient n’est pas ou plus en mesure d’avaler, l’utilisation de
glaçons d’ananas peut maintenir le plaisir du goût.
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