resection gastrique et reconstruction pour cancer de l`estomac (1)

RESECTION GASTRIQUE ET RECONSTRUCTION POUR CANCER DE L'ESTOMAC (1)
Résection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac
(curages ganglionnaires exclus)
S.Rohr*, R. Badra*, J.P. Steinmetz**, C. Brigand*, F. Reche*, S. Dan*, Ch. Meyer*
*Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation (CHU Hautepierre – Strasbourg)
**Service d'accueil des Urgences CHU Hautepierre – Strasbourg
Avant d'opérer un patient pour réaliser une résection gastrique pour un cancer de l'estomac, quatre questions principales
méritent d'être posées(1): le patient peut - il supporter l'intervention ? l'intervention sera - t - elle curative ou palliative ? quelle est
l'étendue optimale de la résection ? du curage ganglionnaire ? quelle est la reconstruction optimale après résection
gastrique ?
Le but de ce travail est de répondre à une partie de ces questions, en précisant l'étendue de la résection gastrique et en
donnant des indications quant à la reconstruction optimale à proposer, avec des informations quant à l'emploi de la
coelioscopie.
Les recommandations japonaises, datant de 2001 , issues de la Japan Gastric Association conseillent une chirurgie
conventionnelle ( résection gastrique ou gastrectomie totale ) pour les tumeurs de stade IB, tous les stades II, la plupart
des stades IIIA, et certains stades IIIB (Tableau 1) ( 2,3 )
Les recommandations européennes sont identiques pour ces stades, concernant la résection gastrique, , mais différent
quant à l'étendue du curage
1 . Tumeurs T1
Les tumeurs T1 ont des modalités de traitement actuellement bien codifiées par les chirurgiens japonais ; ces modalitées
méritent d'être commentées.Toutes les tumeurs T1 ne correspond pas, pour la Japanese Gastric Cancer Association à la
dénommination de «early gastric cancer ». Pour la société japonaise la notion de « early gastric cancer » ne peut être
employée qu'à des tumeurs gastriques muqueuses inférieures à 2 cm de diamètre, bien différenciées, sans ulcération ( 4 ).
Cette définition a été étendue aux tumeurs de 3 cm de diamètre, bien différenciées, sans ulcération de la muqueuse, en
raison de la prévalence faible, voir nulle des métastases ganglionnaires ( 5 ). Les cancers touchant la muqueuse et la sous-
muqueuse, souvent inclus dans la définition de « early gastric cancer »ont un risque de métastases ganglionnaires de
l'ordre de 2,5%( 3 )
1.1 Tumeurs T1(M)N0 Indications
N0
N1
N2
N3
T1(M)
IA
IB
II
IV
T1(SM)
IA
IB
II
IV
T2
IB
II
IIIA
IV
T3
II
IIIA
IIIB
IV
T4
IIIA
IIIB
IV
IV

AFC
Le traitement est préférentiellement endoscopique. Les indications de traitement endoscopique, de la Japanese
Gastroenterological Endoscopy Society sont les tumeurs muqueuses bien ou moyennement différenciées, surélevées, <20
mm de diamètre, ou des tumeurs avec une dépression, sans ulcération de diamètre < 10 mm de diamètre (5). L'indication a
été étendue aux tumeurs < 30 mm de diamètre, bien ou moyennement différenciées sans ulcération (3,5,6).
Devant l'impossibilité d'une résection endoscopique, une résection gastrique atypique localisée, si possible par
coelioscopie, ou une résection intragastrique par laparoscopie sont indiquées. Il s'agit d'une résection gastrique emportant
toute la tunique gastrique, avec une marge de résection d'au moins 1cm, avec une surface d'exérèse pouvant atteindre
50x50 mm(3,7). Les résections intragastriques réalisées par laparoscopie sont à envisager, en présence d'une tumeur de
localisation sous cardiale, antrale ou de la petite courbure (3 ,7)
Les tumeurs T1(M) N0 avec ulcération, ou peu différenciées, seront traitées comme les tumeurs T1 avec extension à la
sous muqueuse.
1.2 Tumeurs T1(M)N0 Techniques opératoires
Seules les techniques laparoscopiques ou par exérèse endogastrique seront détaillées.
Les resections laparoscopiques emporteront uniquement une pastille de paroi gastrique ; elles correspondent aux « wedge
resection » des auteurs anglosaxons.Cette technique nécessite un repérage endoscopique de la tumeur. Après mise en
place de fils de traction, l'emploi de pinces à suture mécanique type GIA facilite le geste d'exérèse . Trois à quatre trocarts
sont nécessaire pour cette technique de réalisation simple.
1.3 Tumeurs T1(SM)N0 Indications - Reconstructions
Ces tumeurs, correspondant à un stade IA, sont préférentiellement traitées par résection gastrique partielle avec un curage
D1, et plus exceptionnellement par « wedge resection » ( 7). Ces résections suivent les principes du traitement des tumeurs
de stades plus avancés ( II et IIIA ). Le type de résection dépend préférentiellement de la localisation de la tumeur.
Ainsi les tumeurs antrales sont traitées par résection distale avec un rétablissement de la continuité digestive selon Billroth
I ou II( 3,5,6) Le rétablissement selon Billroth II est réalisé surtout en présence d'une anastomose sous tension (2). Cette
résection peut être faite par coelioscopie ou coelioassistée, avec quelques avantages en terme de réduction des douleurs
postopératoires, de reprise plus précoce des activités, mais sans bénéfice à distance sur la survie ( 8)
Les tumeurs de la région médiogastrique sont traitées principalement par gastrectomie totale. Néanmoins des résections
gastriques centrales ont pu être réalisées, pour des cancers différenciés médiogastriques, avec de bons résultats sur le
plan carcinologique et fonctionnel(9)
Les tumeurs de la partie proximale de l'estomac seront traitées par résection partielle, en balance avec la gastrectomie
totale, en raison de l'importance et de la gravité du reflux gastrooesophagien après résection gastrique polaire supérieure.
C'est pour éviter la gastrectomie totale, et diminuer les manifestations de reflux alcalin, que certains ont proposé la
réalisation d'un geste antireflux après résection gastrique polaire supérieure. Ainsi la confection d'une fundoplicature sur 6 à
8 cm a donné de bons résultats fonctionnels sur une courte série de résections polaires supérieures, récemment publiés
(10)
La résection intragastrique par voie laparoscopique est faite après fixation de l'estomac à la paroi par trois points, et
introduction de trois trocarts dans l'estomac. Après résection, la paroi gastrique est reconstituée par suture. L'emploi du
robot chirurgical, type da Vinci, pourrait faciliter cette résection endoscopique (7)
Tableau1 Stades des cancers gastriques en fonction du N( envahissement ganglionnaire) et du T(extension pariétale de la
tumeur ; M= envahissement de la muqueuse ; SM= envahissement de la muqueuse et de la sous muqueuse)
●Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (2)
●Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (3)
●Résection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac (4)
●Adénocarcinome sur moignon gastrique (1)
●Adénocarcinome sur moignon gastrique (2)
●Adénocarcinome sur moignon gastrique (3)
●Cancers à cellules indépendantes de l'estomac, stratégie chirurgicale (1)
●Cancers à cellules indépendantes de l'estomac, stratégie chirurgicale (2)
●Curages ganglionnaires D2 au cours des gastrectomies pour cancer (1)
●Curages ganglionnaires D2 au cours des gastrectomies pour cancer (2)

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