Tumeur de l`estomac - Chirurgie Digestive Minimale Invasive

Chirurgie Digestive Minimale Invasive
Technique chirurgicale permettant de prendre en charge le patient de
la manière la moins agressive possible
http://www.chirurgie-minimaleinvasive.fr
Tumeur de l'estomac
Définition
Les tumeurs de l’estomac sont le plus souvent malignes, notamment l’adénocarcinome
gastrique ou de malignité variable (tumeur stromale – GIST) alors que les tumeurs bénignes
sont assez rares (polypes, léiomyomes).
Symptômes
Les différentes tumeurs se manifestent souvent par la même symptomatologie qui, dans les
stades précoces peut être très vague. Elles peuvent produire des signes non spécifiques, mais
assez classiques (brûlures, pesanteur, digestion lourde, douleur abdominale, dégoût de la
viande). Elles peuvent aussi être la cause d’une hémorragie digestive qui se manifeste par une
anémie, un méléna (selles noires) ou une hématémèse (vomissements de sang). Dans les
stades plus avancés elles peuvent obstruer le tube digestif au niveau de l’estomac, provocant
ainsi une occlusion digestive haute et des vomissements importants.
Traitement
À cause de l’apparition tardive des symptômes le diagnostic est souvent posé avec du retard. Il
est basé sur un ensemble d’arguments recherchés à l’examen physique du patient, lors d’un
bilan sanguin, au cours d’une endoscopie (fibroscopie gastrique) ou d’une echo- endoscopie
suivie d’une biopsie (prélèvement d’un échantillon du tissu suspect), pratiquée pendant
l’endoscopie.
En cas de tumeur maligne
Le patient est tenu informé du diagnostic par le médecin responsable. Toutes les informations
concernant l’état de sa santé et l’ensemble de la prise en charge sont exposées et précisées
au cours d’une consultation d’annonce spécialisée. Un bilan complet d’extension est ensuite
réalisé afin d’évaluer le stade de la maladie et la possibilité d’une chirurgie. Ce bilan comprend
une imagerie, le plus souvent un scanner thoracique et abdominopelvien et un PET-scanner
(imagerie de la totalité du corps combinant les techniques de la scintigraphie et du scanner)
pour l’évaluation de l’extension tumorale locorégionale et la recherche d’éventuelles
métastases à distance. En fonction des résultats de ces examens, différentes conduites à tenir
peuvent être proposées en fonction du diagnostic. A la suite de ce bilan préparatoire, qui est
coordonné par le gastroentérologue ou le chirurgien, le dossier du patient est discuté dans une
réunion de concertation pluridisciplinaire et le traitement de choix est proposé au patient.
Le traitement chirurgical peut être indiqué dans un premier temps ou suite à une chimiothérapie
qui peut être associée à une radiothérapie (thérapie néo adjuvante).
La chirurgie de l’estomac se pratique soit par laparotomie (ouverture de l’abdomen par une
incision sous costale bilatérale ou verticale médiane) soit par une approche minimale invasive
(laparoscopie classique ou laparoscopie par une seule incision de 2-3 cm et utilisation d’un
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trocart unique).
Notre équipe a une expérience avancée dans la chirurgie gastrique par l’approche minimale
invasive et l’applique aussi bien pour les lésions bénignes que pour les tumeurs malignes,
selon les indications. L’intervention consiste en l’exérèse d’une partie ou de la totalité de
l’estomac, en fonction des dimensions et/ou de la localisation de la tumeur, la résection du
tissu graisseux qui héberge les ganglions qui drainent la lymphe de l’estomac et le
rétablissement de la continuité digestive par une anastomose (suture entre deux organes) le
plus souvent entre l’estomac et l’intestin grêle. Dans certains cas (tumeurs très proximales de
la partie haute de l’estomac – cardia) la résection de la partie inférieure de l’œsophage est
nécessaire. Cette intervention comprend deux principaux temps opératoires : un premier temps
abdominal, qui est régulièrement réalisé sous laparoscopie et un temps thoracique qui
nécessite une thoracotomie (ouverture de la cavité thoracique par une incision entre deux côtes
consécutives) ou plus rarement une thoracoscopie (opération vidéo-assistée, réalisée par
l’introduction d’instruments fins à travers des incisions centimétriques).
S’il s’agit de tumeurs stromales, la résection ganglionnaire de manière systématique n’est pas
nécessaire, et en fonction de la taille et/ou de la localisation de la tumeur, la continuité digestive
peut ne pas être interrompue. Ces tumeurs représentent très souvent de très bonnes
indications pour une chirurgie par laparoscopie voire par trocart unique.
L’approche minimale invasive est moins agressive pour la paroi abdominale, diminue la
douleur en postopératoire et permet une réhabilitation précoce et donc un retour aux activités
habituelles plus rapide.
Après l’intervention, l’alimentation est commencée le plus tôt possible, ce qui dépend du type
d'opération. Par exemple, une résection limitée d’une tumeur stromale permet la reprise des
boissons dès le premier jour postopératoire, alors qu’une gastrectomie totale impose une
reprise plus tardive, après les premiers 3-4 jours. La durée de l’hospitalisation dépend aussi de
l’opération et peut varier entre 2-3 jours pour les résections limitées et 8-10 jours pour les
résections plus étendues. Dans certains cas des résections larges chez des patients fragiles,
une hospitalisation en réanimation pendant quelques jours peut être nécessaire.
Les principaux risques de ces opérations (surtout des plus étendues) sont les pneumopathies
en postopératoire (qui nécessitent un traitement antibiotique ou parfois l’évacuation par
drainage d’un épanchement liquidien qui peut se former autour des poumons), un saignement,
le plus souvent au niveau de la ligne de la suture ou de l’agrafage (qui peut nécessiter une
transfusion sanguine, un traitement endoscopique ou – assez rarement – une reprise
chirurgicale) et un déficit de la cicatrisation de la suture gastrique, gastro-intestinale ou oeso-
intestinale qui produit une fistule (qui peut nécessiter un traitement par endoscopie, un drainage
par radiologie interventionnelle ou une chirurgical).
Après l’hospitalisation, le patient est systématiquement suivi par son chirurgien, qui le voit en
consultation au bout de 3 semaines puis tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans. Après le traitement
chirurgical, une chimiothérapie avec ou sans radiothérapie peut aussi être recommandée. Sa
durée dépend de l’indication et de l’évolution du patient.
En cas de tumeur bénigne
Le traitement des tumeurs bénignes de l’estomac est l’exérèse qui est réalisée
chirurgicalement, mais dans certains cas, comme les polypes, peut être fait par voie
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endoscopique. En cas de résection endoscopique d’une lésion, l’histologie de la tumeur et la
qualité de l’exérèse (satisfaisante ou non adaptée) jugeront la nécessité d’une chirurgie
complémentaire (surtout quand il y a une possibilité de dégénérescence maligne). Les principes
chirurgicaux ressemblent à ceux qui ont été décrits pour les tumeurs malignes avec la
différence que pour les lésions bénignes le curage ganglionnaire n’est pas réalisé et la
résection gastrique est le plus souvent limitée, sans interruption de la continuité digestive. Ces
tumeurs sont les meilleures indications de la chirurgie minimale invasive (laparoscopie
classique à 3-5 trocarts ou par la technique du trocart unique).
La surveillance en postopératoire se fait au bout de 3 semaines et est complétée par une
consultation de principe à 1 an. Elle n’est pas prolongée de manière systématique à distance.
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