Chir Trachée
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CHIRURGIE DE LA TRACHEE Jean-François REGNARD Hôpital Cochin [email protected] CHIRURGIE DE LA TRACHEE • Tumeurs trachéales • Sténoses trachéales post-intubation post-trachéotomie congénitale Même problématique - technique chirurgicale - ventilation peropératoire TUMEURS TRACHEALES Le plus souvent primitives 2 histologies principales : cancer épidermoïde carcinome adénoïde kystique Autres tumeurs malignes : adénocarcinome carcinome indifférencié lymphome mélanome Tumeurs à malignité atténuée, ou bénignes : tumeurs carcinoïdes tumeurs muco-épidermoïdes adénomes… TRAITEMENT Chirurgical si possible Limites - étendue de la tumeur longueur de la résection - envahissement des organes adjacents - métastases à distance Bilan - Endoscopique : description précise distance / CV et carène longueur / topographie degré d’obstruction - Scanner thoracique mêmes éléments + envahissement exo-trachéal - adénopathies - métastases pulmonaires - ETO envahissement de la paroi oesophagienne - Examen ORL paralysie récurrentielle « Undertreatment of tracheal carcinoma. Multidisciplinary audit of epidemiologic data » (Ann Surg Oncol 2009) Registre national 2000-2005 (Hollande) Comparaison : traitement réalisé / traitement réalisable Comité d’experts 50 cas opérables 12 opérés (24%) 29 irradiés (58%) 9 traitements endoscopiques (16%) Prise en charge souvent inadaptée Nécessité d’adresser ces patients dans des centres spécialisés TRAITEMENT CHIRURGICAL • Résection-anastomose • Longueur maximum de résection 50% de trachée 5 à 6 cm • Possibilité de laryngectomie associée de résection de la bifurcation trachéale • Pas de remplacement prothétique • Possibilité de greffes (± expérimental) greffe autologue : lambeau cutané « armé » de cartilages chrondrocostaux allogreffes « colonisées par des cellules souches » • Problèmes récurrents : nécessité de stents (collapsus ou sténose) encombrement insuffisance respiratoire perte de clairance muco-ciliaire PARTICULARITES DE CETTE CHIRURGIE Ventilation peropératoire Temps de résection interruption de la ventilation • Soit ventilation par le champ opératoire par canulation du segment distal de la trachée trachée haute ou moyenne • Soit Jet-ventilation ventilation haute fréquence par 1 ou 2 petits cathéters poussés dans la trachée distale trachée moyenne ou basse • ECMO • CEC artério-veineux enfant ? nourrisson « Results and prognostic factors in resections of primary tracheal tumors. A multicenter retrospective study » J.F. Régnard et al. (J Thorac Cardiovasc Surg 1996) Etude multicentrique 208 patients (26 centres) (2 – 41) 94 cancers épidermoïdes 4 adénocarcinomes 65 carcinomes adénoïdes kystiques 45 Tumeurs rares Résection-anastomose trachéale Résection élargie à la carène au larynx 165 24 19 ANATOMO-PATHOLOGIE cancers (n = 98) Longueur de résection 38, 5 ( 14) carcinomes adénoïdes tumeurs rares kystiques (n = 65) (n = 45) 38,5 ( 17) 29 ( 13) (moyenne : mm) Recoupes saines 71 40 27 [26,6%] 25 [38,5%] N0 69 [70,4%] 61 [94%] N(+) 29 4 0 69 38 41 29 [29,6%] 27 [41,5%] tumorales 41 4 [9%] Statut ganglionnaire : Exérèse complète incomplète 45 [100%] 4 [9%] SUITES OPÉRATOIRES Suites : - simples - compliquées Complications : - générales - locales désunion médiastinite hémorragie pneumopathie paralysie récurrentielle troubles de déglutition Décès post-opératoire : cause locale générale 124 84 (41%) 10 82 25 4 8 13 20 25 22 (10,5%) 18 4 FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES • • • • • • • Longueur de résection Nécessité d ’un abaissement laryngé Résection élargie au larynx Résection élargie à la carène Cancer épidermoïde / autres tumeurs Recoupe tumorale Envahissement ganglionnaire p < 0.001 p < 0.001 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 NS TRAITEMENT ADJUVANT cancers trachéaux (n = 83) Radiothérapie postop. Radio-chimiothérapie postop. Total carcinomes adénoïdes kystiques (n = 60) 44 26 5 0 49 [59%] 26 [43,3%] SURVIE SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE SURVIE DES CANCERS SELON LA QUALITÉ DE L’EXÉRÈSE (cancers épidermoïdes) SURVIE DES CANCERS EN FONCTION DE L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE SURVIE DES CANCERS EN FONCTION DU TRAITEMENT ADJUVANT (résection complète) SURVIE DES CANCERS INCOMPLÉTEMENT RÉSÉQUÉS EN FONCTION DU TRAITEMENT ADJUVANT SURVIE DES CARCINOMES ADÉNOIDES KYSTIQUES EN FONCTION DE LA QUALITÉ DE L’EXÉRÈSE ÉVOLUTION EN FONCTION DU TYPE HISTOLOGIQUE cancers de trachée (n = 98) carcinomes adénoïdes kystiques (n = 65) Récidives locales 23 (24%) 9 (13%) Métastases à distance 10 (10%) 12 (19%) 2ème cancers 17 (18%) 0 18 mois 51 mois Délai de récidive AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES Gaissert et al. (Ann Thorac Surg 2004) Honning et al. (Eur J Cardiothorac Surg 2010) Cancer épidermoïde - envahissement ganglionnaire Carcinome adénoïde kystique - type de recoupe envahie R1 vs R2 - envahissement exo-trachéal - envahissement des gaines nerveuses (pneumogastrique) CONCLUSIONS • La chirurgie représente le traitement de choix des tumeurs primitives de la trachée • Ces tumeurs sont souvent diagnostiquées tardivement expliquant la rareté des cas opérables • Ces tumeurs doivent être adressées dans des centres spécialisés • Les complications post-opératoires restent fréquentes mais sont plus rares dans les équipes spécialisées • Le pronostic des formes réséquées est bon • La radiothérapie post-opératoire régulièrement administrée n’a pas fait la preuve de son efficacité notamment en cas de résection complète STENOSES TRACHEALES Complications de la ventilation assistée +++ d’une simple intubation ? Mécanisme - Ballonnet trop gonflé ischémie ↳ nécrose sténose ↩↪ fistule oeso-trachéale - Sténoses ostiales trachéotomie Iatrogenie +++ ballonnets basse pression contrôle régulier des pressions (limite des fuites) technique de trachéotomie pas de section des cartilages antérieurs BILAN D’UNE STENOSE Endoscopique ± bronchoscopie + dilatation en urgence Secondairement description précise - longueur - aspect : rigidité, chicane, diaphragme, dilatation facile - distance / CV Scanographique : cervico-thoracique + coupes fines reconstruction état de la paroi de la trachée (destruction) longueur, distance TRAITEMENT Endoscopique - Curatif sténose en diaphragme ou granulome désobstruction - Palliatif sténose avec destruction de la paroi trachéale dilatation + prothèse parfois destruction difficile à affirmer prothèse 6 mois et bilan Chirurgical Tt curatif des sténoses vraies par destruction des parois latérales même problématique que la chirurgie des tumeurs chirurgie à faible risque : si longueur de résection limitée et équipes expérimentées SUITES OPERATOIRES DE LA CHIRURGIE TRACHEALE Soins intensifs ou réanimation respiratoire • Extubation précoce • Patient installé tête très fléchie coussins > fils mentoniers • Si détresse respiratoire : réintubation sous contrôle fibroscopique, tête fléchie • Risque principal : décompensation respiratoire - patients souvent fragiles (réa. prolongée, BPCO, tétraplégique) - encombrement ++ kinésithérapie respiratoire fibro-aspiration prudente équipe médico-chirurgicale expérimentée
