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Conclusion
• L. Choné
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ien que son incidence soit en diminution dans
presque tous les pays du monde, le cancer de l’estomac reste un cancer fréquent situé au deuxième
rang mondial des cancers après le cancer du poumon. Des facteurs de risque environnementaux ont été recherchés, essentiellement en raison de l’observation d’importantes variations d’incidence aussi bien géographiques que temporelles. Plusieurs
études ont ainsi établi le rôle favorisant d’une consommation
excessive de sel, ainsi que le rôle protecteur de la consommation de fruits et légumes. Mais c’est certainement la mise en évidence de l’influence possible de H. pylori sur la cancérogenèse
gastrique qui représente la découverte la plus retentissante de
ces dernières années. Malgré tout, si H. pylori est maintenant
reconnu comme un carcinogène gastrique certain, si certaines
souches (CagA+) semblent être les plus impliquées dans le
mécanisme de la carcinogenèse et si la gastrite chronique atrophique induite par la bactérie apparaît bien comme une étape
essentielle dans ce processus de transformation, de nombreuses
inconnues persistent et les mécanismes conduisant à l’apparition et au développement d’un cancer gastrique sont probablement multifactoriels.
Ces incertitudes nous rappellent à la réalité et, malheureusement, la découverte de l’implication d’H. pylori n’a pas encore
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sonné le glas de ce cancer au pronostic très sombre. En effet,
une fois le diagnostic affirmé, la chirurgie reste, aujourd’hui
encore, le seul rempart réellement efficace contre le cancer gastrique et ceci explique toute l’importance d’une standardisation
des gestes de résection. Or, si le type de gastrectomie à réaliser
en fonction du siège de la tumeur n’est maintenant plus discuté,
l’importance du curage ganglionnaire ne fait pas encore l’objet
d’un consensus.
La chimiothérapie est globalement peu efficace et les protocoles
de polychimiothérapie proposés dans les formes métastatiques
améliorent significativement la qualité de vie mais ne permettent d’augmenter que très modestement la survie. Les formes
localement avancées mais non métastatiques peuvent cependant
justifier une chimiothérapie première dans le but de permettre
ensuite une chirurgie qui, même dans ces conditions, représente le seul espoir de survie prolongée.
Si l’incidence du cancer de l’estomac décroît, son pronostic ne
s’améliore donc que très peu. Les nombreuses inconnues
concernant son histoire naturelle comme son traitement contribuent probablement à cette “stagnation” et devraient nous inciter à inclure, le plus souvent possible, ces malades dans des
essais prospectifs.
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La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
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1. Concernant le cancer de l’estomac, il est exact que
A. il se situe au deuxième rang mondial des cancers.
B. il se situe, en France, au deuxième rang des cancers digestifs chez la femme.
C. la France est le deuxième pays d’Europe en termes d’incidence.
D. aux Etats-Unis, la mortalité par cancer gastrique a été divisée par 2 en 20 ans.
E. le risque de cancer gastrique est divisé par 2 chez les forts consommateurs en fruits et légumes.
2. Indiquer, parmi les propositions suivantes, celle(s) qui est (sont) exacte(s)
A. une résection R0 laisse la tumeur en place.
B. une résection R1 correspond à une résection macroscopiquement curative mais microscopiquement incomplète.
C. une résection R2 concerne les groupes ganglionnaires distaux.
D. un curage D1 emporte les ganglions proximaux mais laisse en place les ganglions distaux.
E. en cas de cancer antro-pylorique, il faut proposer une gastrectomie subtotale et un curage de type D2.
3. Lors de l’examen histologique d’une gastrite chronique, une infection à Helicobacter pylori
A. est retrouvée dans 90 % des cas.
B. est évoquée si on observe des follicules lymphoïdes.
C. est évoquée si on observe des éosinophiles.
D. est recherchée en pratique courante par immunohistochimie.
E. peut être diagnostiquée dans tous les cas après coloration par l’hématéine-éosine.
4. Indiquer, parmi les propositions suivantes, celle(s) qui est (sont) fausse(s)
A. l’association entre adénocarcinome gastrique et infection à H. pylori est plus fréquente en cas de cancer antro-pylorique.
B. l’association entre adénocarcinome gastrique et infection à H. pylori est plus fréquente dans les cancers superficiels.
C. les patients infectés par une souche Cag A+ présentent un risque plus élevé de cancer gastrique.
D. le phénotype Cag A+ est associé au cancer gastrique de type intestinal.
E. la responsabilité d’H. pylori dans la carcinogenèse gastrique a maintenant été démontrée de façon formelle.
5. Dans les formes avancées des cancers gastriques
A. on a démontré que la chimiothérapie avec des protocoles peu toxiques améliorait la qualité de vie par rapport à un traitement symptomatique.
B. on a démontré que la modulation du 5-FU par l’acide folinique pouvait avoir une certaine efficacité.
C. les polychimiothérapies les plus récentes permettent d’obtenir des médianes de survie de l’ordre de 18 mois dans les formes métastatiques.
D. le protocole ECF, récemment décrit comme efficace dans les cancers gastriques métastatiques, associe 5-FU, cisplatine et étoposide.
E. le protocole FAMTX est actuellement reconnu de façon consensuelle comme le protocole de référence dans les adénocarcinomes gastriques
métastatiques.
La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
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