mort subite, malaise..

Malaises du nourrisson
Mort Subite du Nourrisson
Ch Raybaud
Urgence-Réanimation DEBROUSSE
Malaises du nourrisson
Plan
Définition
Critères de gravité
Etiologies
Conduite à tenir:
Interrogatoire
Examen
Paraclinique
Définition
Malaise simple:
Changement de couleur:
Pâleur
Cyanose
Changement de tonus:
Hypotonie
Hypertonie
Malaise grave:
Détresse ventilatoire, hémodynamique ou
neurologique nécessitant des manœuvres de
réanimation
Critères de gravité
Troubles de conscience
Hypotonie prolongée
Pâleur prolongée
Troubles circulatoires:
TRC>3’’
Marbrures cyaniques
Convulsions
Biologie:
Acidose métabolique
Elevation transaminases, CPK
ECG: ischémie myocardique
EEG: soufrance cérébrale
Recherches approfondies et prise en charge en
réanimation
Etiologies (1)
Reflux gastro-oesophagien
Fréquent +++
Contexte:
Mécanisme:
Enfant régurgiteur
Ration excessive
Immaturité
Apnée obstructive: fausse route
Irritation laryngée
Malaise vagal: distension bas œsophage (pas d’extériorisation
du lait)
Oesophagite
Diagnostic: Phmétrie, (fibroscopie, TOGD)
Traitement:
Lait épaissi
Prokinétiques
Traitement postural
Etiologies (2)
Malaise vagal
Hyperréflectivité vagale
Facteurs déclenchants:
Fièvre
Douleur
RGO
Diagnostic:
Contexte familial
ECG + ROC
Traitement:
atropiniques?
Prévention des facteurs déclenchants
Etiologies (3)
Causes respiratoires
Apnées centrales
Prématuré
Hypoventilation alvéolaire centrale (Ondine)
Apnées obstructives
Nasale +++
Corps étranger
Hypertrophie adénoïdo-amygdalienne (SAOS)
Angiome, laryngomalacie, cause neurologique,
malformative, laryngospasme…
Apnées mixtes
bronchiolites +++ (NRS<2 mois, ancien préma,
RCIU, tabagisme passif)
Coqueluche
Etiologies (4)
Autres causes: savoir y penser
Invagination intestinale aigüe
Hématome sous-dural
Enfant secoué, hydrocéphalie externe
Anémie, FO, ETF, scanner
QT long:
Pâleur, palpation abdo sensible, hypotonie, refus alimentaire
ASP, Echographie abdominale
ATCD familiaux
Calcul QTc
Trt béta-bloquants
Causes métaboliques
Hypoglycémies (GH, Cortisol, insuline, foie)
Hypocalcémies (carence vit D, hypoparathyroïdies)
Maladies héréditaires du métabolisme:
Aminoacidopathies
Anomalies de la béta-oxydation des acides gras
Intoxications, anaphylaxie, méningite…
Conduite à tenir (1)
Evaluation gravité et gestes d’urgence si
besoin
Interrogatoire précis:
Circonstances: repas, sommeil, traitements
récents, fièvre, chauffage, literie, animaux,
conditions de vie
Déroulement précis du malaise
Antécédents familiaux et personnels
Examen complet: ORL, neuro, abdo,
pulmonaire, trophicité (courbe)
Constantes vitales: pouls, TA, Sat O2, TRC
Conduite à tenir (2)
Biologie de base:
Iono, RA, glycémie, calcémie
Hémoglobine
ECG + ROC (compression oculaire modérée 10 sec; +
si doublement de l’espace RR)
Calcul du QT corrigé: QT/√RR (N<440 msec)
ECR 48h
Phmétrie
Examens complémentaires selon orientation (RP, ASP,
échographie abdominale, EEG, HbCO, bilan
métabolique ou infectieux…)
Mort Subite du Nourrisson
Centre de référence MSN
Accueil de l’enfant et de sa famille
Recueil de données cliniques et
biologiques dans un but diagnostic et
de recherche
Autopsie
Accompagnement de la famille
Données générales
Evolution de l’incidence:
1/500 nourrissons en 1991
1/2000 actuellement
Rôle des campagnes d’information
Environ 20 à 25% inexpliquées
Garçons>filles
Pic de fréquence: 2 – 4 mois
MSN selon l’age
(1995 - Inserm - France)
Survient surtout avant 6 mois
Pic de fréquence entre 2 et 4 mois
Rare entre 6 mois et 1 an
Exceptionnelle après un an
MSN : un défi collectif
presque relevé
1600
1464
1400
1200
1000
880
800
600
400
338
217
200
0
1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997
Décès par MSN en France, données INSERM
Facteurs de risque
Prématurité
Mauvaises conditions socio-économiques
Tabagisme passif et anténatal
Période hivernale
Chauffage excessif
Epidémies virales
RGO, hypertonie vagale
Position de couchage ventrale
Stress, changement de rythme de vie
Etiologies
50% accidents de literie
25% causes curables ou non
Cardiopathies congénitales
QT long
Choc septique
Maladie métabolique
GEA, deshydratation
Viroses respiratoires
25% inexpliquées (infanticide?)
Couchage à risque
Couchage au pied du lit recommandé
dans certains pays. Risques ?
Lit et Turbulette
Accidents de literie
Nourrisson de 2
mois retrouvé
décédé sur le
ventre, le visage
et le nez contre
le matelas et le
bord d’un lit en
bois
Pediatrics, 106/3/e41 Kemp
and al
Accidents de literie
Nourrisson de 2
mois retrouvé
décédé sur le
ventre, sur un
divan (photo
avec mannequin)
Pediatrics, 106/3/e41 Kemp
and al
Accidents de literie
Nourrisson de 4
mois retrouvé
décédé sur le
ventre, couché
dans une
chambre d’hôtel
sur des
couvertures et
entre des
coussins (photo
avec mannequin)
Pediatrics, 106/3/e41 Kemp
Accidents de literie
Nourrisson de 5
mois retrouvé
décédé en 1995
dans un lit à
barreau dont le
matelas n’était
pas adapté à la
taille du lit
(photo avec
mannequin)
Pediatrics, 106/3/e41 Kemp
and al
Conduite à tenir: protocole
Amené par le SAMU avec dossier spécifique
Mensurations et t°
Examen du corps (traces de coups, purpura, boîte
crânienne, bouche et trachée, OGE…)
Prélèvement sécrétions nasales (virologie)
Coproculture
Prélèvement urines (sondage ou PSB)
CBU, acides organiques
PL ou PSO
Ponction intracardiaque
Bilan infectieux, toxique, métabolique
Gène du QT long
Biopsie cutanée (culture de fibroblastes)
Radiographie squelette
Entretien familial: senior
Recevoir la famille avec tact
Faire parler de l’enfant
Recueillir les données concernant
L’histoire de l’enfant, étude du carnet de santé si
possible
Les jours et les heures précédant le décès,
alimentation, heure du dernier repas, maladies et
traitements récents, consultations, vaccinations
Les circonstances précises de découverte: position de
sommeil, literie,
L’histoire familiale, la fratrie, culture, religion
Obtenir l’autorisation d’étude génétique
Parler de l’autopsie (non obligatoire sauf obstacle
médicolégal, mais vivement conseillée pour éviter les
regrets plus tard), et faire signer l’autorisation
Entretien familial (suite)
Proposer soutien psychologique
Prévoir consultation à distance (synthèse)
Proposer documents pour la fratrie
Coordonnées de l’association « Naître et vivre »
Consigner l’ensemble des données sur un dossier
clinique
Certificat de décès: il est établi à l’hôpital
(heure>heure d’arrivée)
Si, au décours de la procédure, un doute apparaît sur
l’existence d’une situation médicolégale, cocher la
case « obstacle médicolégal » sur le certificat de
décès, ce qui déclenchera la procédure. Ne plus
toucher au corps, qui sera transféré à l’IML.
Informations dans les Carnets de Santé
Comment l’image contredit le discours !
Campagne publicitaire Guigoz année 2000
Publicité sur Internet pour un coussin
visant à éviter les « tête-plates » liées à
la position dorsale…
Publicité récente reçue par tous les
médecins…
Bon courage!