Les Urgences en Pédiatrie
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Les Urgences en Pédiatrie 1-état de mort apparente du nouveau-né : Rappels : Naissance : passage de la vie intra-utérine à un milieu aérien. Développement du poumon : 2ème /3ème trimestre de la grossesse Développement du surfactan : 23ème/24ème semaine Pendant la grossesse les poumons sont remplis de liquide alvéolaire qui sera expulsé à la naissance. Cœur et circulation : -vie fœtale : communication inter-atriale par le foramen ovale, poumons non vascularisés -naissance : démarrage ventilation, ouverture du lit vasculaire pulmonaire, fermeture des shunts. Situation d’asphyxie : même définition que pour l’adulte, transport en O2 et CO2 insuffisants, dans ce cas il faudra assurer un ventilation adéquate. Les causes peuvent être d’origine maternelle ou fœtale. Comment apprécier le degrés de gravité d’un nouveau-né à la naissance. SCORE D’APGAR : mesuré à 1 min de vie puis à 5min 0 aspect Pâle/bleu pouls 0 comportement 0 tonus 0 respiration 0 Scores : 1 Rose/extrémités cyanosées <100 Quelques mouvements Flexion passive gasps 2 Rose >100 Tousse/crie Flexion active Crie/rythme régluier au-delà de 7 : normal De 3 à 7 : surveillance reprendre le score à t+5 min Inférieur à 3 : nouveau-né considéré en arrêt respiratoire technique de ressuscitation 2- insuffisance cardiaque du nourrisson : déf : diminution de la valeur intrinsèque du myocarde ( ventricule gauche) ( ! Jusqu’ à 3 ans, le nourrisson n’a pas la capacité d’adapter son rythme cardiaque, impossible de dilater le ventricule gauche pour augmenter l’ éjection systolique on peut seulement augmenter la fréquence cardiaque ; pas d’augmentation du cardiaque) Lit vasculaire s’ouvre au moment de la naissance ; effondrement des résistances vasculaires. (Relatif barrage relatif barrage pulmonaire pendant les premiers mois de vie. Premier mois de vie : Pression Artérielle Pulmonaire chute de 40mmHg à 20mmHg Permet la protection du poumon et du ventricule gauche contre un trop important afflux de sang Meilleure tolérance aux cardiopathies congénitales. Nouveau-né : pression : cœur gauche : 60mmHg ; cœur droit : 40mmHg Dans le cas dune communication inter-ventriculaire ; qd pression artérielle diminue à 20mmHg au niveau du ventricule droit qui envoie au poumon du sang des veines caves et du ventricule gauche inondation du poumon. Symptômes fonctionnels : -prise de poids / prise alimentaire Cas d’une insuffisance cardiaque enfant ne parvient pas à faire d’efforts comme : téter. Chez l’adulte une insuffisance cardiaque œdème Chez l’enfant un œdème difficile à détecter la prise de poids est un bon témoin de la rétention d’eau : normalement prise de poids de 30g par jour cas d’oeddème peut atteindre les 60g par jour, c’est une alerte importante qui amène à rechercher un problème cardiaque. ! Un problème cardiaque a toujours un retentissement sur les poumons. Examen clinique : TRIADE : Tachycardie ( >160 battements /min ) Galop ;+/- souffle au cœur Hépatomégalie ! Toujours palper les pouls : 6 (fémoraux, huméraux…) Si pouls huméral ms pas fémoral : Coarctation de l’aorte ; rétrécissement de l’aorte entre aorte ascendante et descendante. 3-Détresse respiratoire : triage : Oppose l’arrêt cardiaque de l’adulte et celui du nourrisson car causes différentes : Chez l’adulte un arrêt cardiaque vient du cœur. Chez le nourrisson insuffisance d’oxygénation du cœur. -enfants à risque : bronchiolite du nouveau-né oxygénation est traitement indispensable mais veiller à libérer les voies aériennes nasales (enfant pendants les premiers mois ne sait pas respirer par la bouche ) et économiser au max les efforts musculaires de l’enfant. Epiglotite bactérienne : de + en + rare mais rester vigilant (si enfant veut rester debout ne pas l’allonger). Examen clinique : interrogatoire très rapide ; examen clinique sommaire. Déf clinique : (bien prendre le temps de déshabiller l’enfant et l’ausculter nu.) -rétraction : mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Inspirationbombement de la paroi abdominale Cycle respiratoire : balancement thoraco-abdominal -cyanose aux extrémités ou généralisée patho : Fi O2 : 21% -audition : geignement respiraotoire (expiration sur une glotte fermée permet de garder le plus d’air posssible) -conscience : cerveau très dépendant de la pression partielle en O2 sanguine Cas d’une conscience normale : la détresse respiratoire n’est pas à risque vital. Anomalie de la conscience troubles du comportement. -auscultation : absence ou diminution du murmure ventriculaire Physiologique : Pa O2<60mmHg sous Fi O2 60% Pa CO2>60mmHg 4-Fièvre du nourrisson : -pas de maladie grave infectieuse sans fièvre très élevée : >39,5°C -aspect de l’enfant : refus du biberon, geignements, traits tirés…méritent un temps d’examination supplémentaire. 5-déshydratations : -nourrisson très exposés car il est dépendant -pertes normales plus fréquentes : fièvre, vomissement diarrhées… -reins immatures qui ne parviennent pas à faire barrage : pertes d’eau. Physiologie : H2O : nourrisson : 75% du poids du corps (adulte : 50%) Besoins : nourrisson : 90ml/kg/j (adulte : 40ml/kg/j) Déshydratation Légère : aucun signes cliniques ; soif Modérée : muqueuses sèches, absence de larmes, fontanelle déprimée ; yeus cernés Sévère : plis cutanés ; langue rôtie ; oligurie ; hypo perfusion cérébrale et cutanée ; collapsus cardio-vasculaire Décès Perte de poids 0% 5% 10% >15% TA d’un nourrisson pas de systolique ni de diastolique : on prend une mesure moyenne : 50mmHg ; mesurée par le technique du flusch braasrd au niveau du bras ; serrer la main pour la vider de son sang, puis déserrer le brassard et observer à quel moment la main se recolore. Autre signe de collapsus : palpation (hypo perfusion des organes non nobles comme la peau au profit des organes nobles comme poumon, foie, cœur… ! Temps de recoloration normale de la main : 3 sec.
