malaise grave du nourrisson et mort subite - Conf

ITEM 210
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON ET MORT SUBITE
- Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Expliquer la définition de la mort subite du nourrisson, son épidémiologie, les facteurs de risque et de prévention, et les principes de la prise en charge de la famille.
Zéros MALAISE GRAVE DU NOURRISSON
- Circonstances,
description du
malaise
- Hospitalisation
systématique
- Bilan complet : gaz
du sang, lactates,
glycémie, CPK, bilan
infectieux, ECG,
radiographie de
thorax, urée,
créatinine,
ASAT/ALAT
- Périmètre crânien
- Si pâleur : HSD,
invagination
- Changement de
positions : RGO
- Informations aux
parents
- Rassurer les
parents
Signes de
gravité :
Hémodynamique :
- Fréquence
cardiaque
- Tension artérielle
- Temps de
recoloration
cutanée
Respiratoire :
- Cyanose
- SaO2 < 90%
- Signes de lutte
- Irrégularité
respiratoire
Neurologique :
- Bombement de
la fontanelle
- Geignement
- Troubles de
conscience
- Déficit
neurologique focal
1. Introduction :
Définition - Accident inopiné et brutal, entrainant des modifications du tonus (hyper- ou hypotonie) et/ou de la coloration des téguments (pâleur, cyanose) et/ou du
rythme respiratoire (brady-, tachy-, apnées) avec ou sans perte de connaissance
Epidémiologie - Prédominance masculine et chez les nourrissons de moins de 6 mois
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents familiaux de mort subite du nourrisson et de cardiopathie
- Antécédents personnels de malaise grave
- Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
- Examen du carnet de santé : développement psychomoteur et vaccinations
- Mode de vie : mode de couchage, mode d’alimentation, tabagisme passif
- Episode infectieux récent
- Signes de RGO, régurgitations postprandiales
- Description du malaise : Prodromes : Prise du biberon, changement de position
Modification du comportement
Pendant : Signes de gravité, perte de connaissance
Mouvements anormaux, durée
Postcritique : Récupération lente ou rapide
Délai entre l’épisode et la consultation
Examen
physique
- Examen clinique complet, enfant dénudé
- Général : Poids, taille, périmètre crânien, température
- Signes de gravité : cf. ci-contre
- Etiologique : Examen ORL : otoscopie, rhinorrhée postérieure
Neurologique : signes d’HTIC, fond d’œil, palpation de la fontanelle
Auscultation cardio-respiratoire
Paraclinique
Biologie
- NFS-plaquettes, CRP, PCT
- Bilan hépatique, bilan rénal, ionogramme et bilan phosphocalcique
- Lactates, CPK : signes de gravité
- Dosage des toxiques sanguins et urinaires (HbCO)
Morphologie - ECG +/- Holter-ECG : recherche d’un QT long - Radiographie thoracique
- Imagerie cérébrale en cas de signe de focalisation
Infectieux - En cas de fièvre : hémocultures, ECBU, PL
Endoscopie - EOGD en cas de signes évocateurs de RGO
3. Etiologies :
ORL - Pathologie obstructive : Congénitale : laryngomalacie, angiome
Acquise : hypertrophie amygdale, rhinite, corps étranger
Infection - Coqueluche, bronchiolite
- Sepsis sévère, infection materno-fœtale tardive, méningite, méningo-encéphalite
Digestif - Reflux gastro-œsophagien et œsophagite : malaise au changement de position - Invagination intestinale aigue (accès de pâleur), hernie inguinale étranglée
- Volvulus sur mésentère commun, fistule œso-trachéale
Cardiaque - Douleur aiguë : hyperréactivité vagale - Troubles du rythme et de la conduction : BAV, QT long congénital
- Cardiopathie malformative : coarctation aorte, Fallot
Neurologique - Convulsion
- Hématome sous-dural : traumatisme, maltraitance
Métabolique - Déshydratation - Hypoglycémie, hypocalcémie, hyper-ammoniémie
- Pathologie métabolique héréditaire : anomalie de la -oxydation des acides gras
Accidentelle - Décubitus ventral
- Intoxication au CO
4. Prise en charge thérapeutique :
1 Orientation - Hospitalisation systématique 24-48h : bilan étiologique et réassurance parentale
Conditionnement - Pose d’une voie veineuse périphérique et monitorage cardio-tensionnel
Symptomatique - Prise en charge d’une détresse vitale aiguë
Spécifique - En fonction de l’étiologie retrouvée
Mesures
associées - Réassurance des parents : pas d’augmentation du risque de mort subite - Reprise des conseils de puériculture : cf. mort inattendue

MORT INATTENDUE DU NOURRISSON
- Mort brutale et
inattendue, pas
d’antécédent,
symptômes sans
gravité
- Examen complet de
l’enfant, du lieu
- Autopsie dans un
centre de référence
avec accord des 2
parents
- Prévention : Tabac,
infections,
vaccination,
décubitus dorsal, T°C
chambre, RGO
- Prise en charge des
parents, de la famille,
soutien psychologique
Facteurs de
risque :
- Terrain :
o Age < 6 mois
o Sexe masculin
o Tabagisme
passif
- Antécédents :
o Prématurité
o RCIU
o Pathologie
neurologique,
respiratoire,
maladie
héréditaire
- Circonstances :
o Hiver
o Lieu
surchauffé
o Couchage en
décubitus
ventral
- Social :
o Mère jeune
o Milieu social
défavorisé
o Grossesse
non suivie
Etiologies :
- Cf. malaise grave
du nourrisson
Prélèvements à
ne pas faire :
- Ionogramme
- Glycémie
- Métabolique :
chromatographie
des acides aminés
- Gaz du sang
1. Introduction :
Définition - Mort survenant brutalement chez un nourrisson alors que rien, dans ses
antécédents connus, ne pouvait laisser le prévoir
Epidémiologie - 0,5-1/1000 naissances vivantes : 200 décès par an en France
- Pic de fréquence entre 2 et 4 mois
2. Conduite à tenir en urgence :
Alerte - Réception de l’appel par le centre 15 : Conseiller et guider dans des manœuvres de réanimation immédiates
Envoi d’une équipe SMUR spécialisée en urgence
Sur place
- Tentative de réanimation si l’arrêt cardio-respiratoire paraît récent
- Expliquer aux parents la non-poursuite de la réanimation
- Annonce du diagnostic avec empathie et chaleur et prise en charge des parents
Endroit calme, prononcer les mots « mort » ou « décédé »
En utilisant le prénom de l’enfant
Expliquer qu’il est trop tôt pour conclure à une étiologie précise
Proposer un rapprochement physique avec le nourrisson sans l’imposer
- Si les parents sont absents : Contact téléphonique en urgence
Ne pas annoncer le décès par téléphone
Fiches
d’intervention
Anamnèse - Entretien avec chacune des personnes concernées - Antécédents familiaux de mort inattendue du nourrisson
- Examen du carnet de santé
- Cf. malaise grave du nourrisson
Examen de
l’enfant
- Enfant déshabillé, en présence des parents s’ils le souhaitent
- Prise de la température rectale en notant l’heure de la prise
- Examen cutanéo-muqueux : éruption, hématome…
- Description du siège, recherche de lividités
- Estimation de l’étendue de la rigidité
- Palpation des fontanelles, fond d’œil
- Signes de déshydratation et/ou de dénutrition sévère
Lieu du
décès
- Photographies avec l’accord des parents
- Configuration : literie, couverture, coussins, matelas humide…
- Signes de présence d’animaux
- Signes de tabagisme : odeur, mégots
- Mesure de la température ambiante
- Mesure de détection du CO
Transfert - Transfert systématique vers un centre de référence MIN
3. Centre de référence MIN :
Accueil des
parents - Confirmer la réalité du décès et prise en charge psychologique - Expliquer les démarches qui vont être effectuées
Investigations
paracliniques
Biologie - NFS-plaquettes, CRP - Toxiques sanguins, urinaires, gastriques, biliaires et capillaires
- Prélèvement d’humeur vitrée
- Conservation : sang, LCR, sérum, urines
Infectieux - Hémocultures aéro-anaérobies - ECBU
- Prélèvements nez, pharynx, trachée : Bordet-Gengou, VRS
- Prélèvements de selles : enterovirus
Imagerie - Imagerie cérébrale
- IRM corps entier si possible
Autopsie - Autopsie médicale avec accord signé des deux parents
- Autopsie médico-légale si refus et mort suspecte
Médico-légal
Certificat de
décès - Obstacle médico-légal si refus d’autopsie et mort suspecte
- Certificat de décès complémentaire après conclusion d’autopsie
Signalement
judiciaire - Signalement judiciaire si un élément douteux est constaté - Au domicile : signes de maltraitance, refus du transfert
- Au centre MNI : refus d’autopsie ou résultats de l’autopsie
Autres - Etude du cas au cours d’un comité de revue de décès d’enfant
4. Prise en charge et suivi de la famille :
- Information des parents sur les résultats définitifs
- Suivi médico-psychologique de la famille à long terme
- Accompagnement de la fratrie
- Rappel des mesures préventives : Couchage en décubitus dorsal, matelas rigide
Pas de couverture ni de coussin
Température fraiche de la chambre : 19°C
Eviction du tabagisme passif