Dre Catherine Beauregard

Dre Catherine Beauregard, endocrinologue
Les urgences hypophysaires
QUESTION 1
Un patient se présente avec une apoplexie hypophysaire classique confirmée à l’IRM.
Quel moyen choisissez-vous pour poser le diagnostic d’insuffisance surrénalienne
chez ce patient avant de commencer des glucocorticoïdes?
1.
2.
3.
4.
5.
Pic de cortisolémie post Cortrosyn 1 mcg IV
Pic de cortisolémie post Cortrosyn 250 mcg IV
Cortisolémie faite n’importe quand avant de commencer les glucocorticoïdes
Pic de cortisol pendant une hypoglycémie à l’insuline
Cortisol salivaire
RÉPONSE = 3
Pour les deux tests au Cortrosyn les valeurs de base pourraient êtres utiles mais on
ne peut pas se fier au pic de cortisol. En effet dans le cas d’un déficit en ACTH le pic
de cortisol post injection de Cortrosyn peut encore être >500 nmol/L pendant les
jours qui suivent l’apoplexie car l’atrophie surrénalienne n’a pas encore eu lieu (le
test au Cortrosyn devient fiable 4-6 semaines après la perte d’ACTH, quand les
surrénales sont atrophiques).
Le cortisol au hasard est utile car toute valeur inférieure à 500 pendant le stress que
représente l’apoplexie est à considérer douteuse.
L’hypoglycémie insulinique est un excellent test pour identifier un déficit de l’axe
corticosurrénalien car il ne dépend pas de l’atrophie surrénalienne. Toutefois il
s’agit d’un test qui comporte certains risques (infarctus du myocarde, convulsion) et
cette épreuve n’est donc pas recommandable chez un patient déjà instable.
Le cortisol salivaire est un test utilisé pour identifier l’hypercorticisme et n’a aucune
valeur pour l’identification d’une insuffisance surrénalienne.
QUESTION 2
Lequel des énoncés suivants est FAUX au sujet de l’apoplexie hypophysaire?
1. L’anticoagulation est un facteur associé à l’apoplexie
2. Le diabète est un facteur associé à l’apoplexie
3. 30% des cas d’apoplexie surviennent chez des patients qui ignoraient
l’existence de leur adénome hypophysaire
4. L’initiation d’un agoniste dopaminergique peut précipiter l’apoplexie
5. Il peut être sécuritaire de retarder ou d’éviter une chirurgie transsphénoïdale chez un patient avec déficit oculomoteur secondaire à
l’apoplexie
RÉPONSE = 3
Plusieurs facteurs ont été associés au déclanchement de l’apoplexie hypophysaire,
dont l’anticoagulation, la microangiopathie diabétique, et le traitement d’un
prolactinome avec un agoniste dopaminergique.
En fait c’est plus de 80% des apoplexies qui surviennent chez des patients chez qui
on ignorait la présence d’un adénome hypophysaire (Sibal L. Pituitary
2004;7(3):157-63 et Semple PL. Neurosurgery 2005;56(1):65-72)
Certaines études rétrospectives ont démontré qu’il était sécuritaire d’observer (avec
administration de glucocorticoïdes) certains patients avec apoplexie sans déficit de
l’acuité visuelle ni détérioration de l’état d’éveil, et que leur évolution était
comparable à celle des patients opérés (Russel S chapitre 19 de Diagnosis and
Management of Pituitary Disorders 2008 B Swearingen and BMK Biller).
QUESTION 3
Lequel des énoncés suivants est FAUX au sujet de la compression chiasmatique?
1. On peut manquer d’identifier un déficit visuel sévère si on ne teste pas les
champs visuels par confrontation un seul œil à la fois
2. La perte de vision centrale bilatérale est une indication d’opérer un
prolactinome sans tenter de traitement médical auparavant
3. La perte de la vision des couleurs est un indicateur sensible de dysfonction
du nerf optique
4. Une compression retro-chiasmatique peut causer une hémianopsie
homonyme
5. La vision peut se normaliser suite à une décompression chirurgicale même si
l’examen préop montre une pâleur du disque optique
RÉPONSE : 2
1. VRAI : Si les 2 yeux sont ouverts, le champs nasal normal d’un œil peut
compenser pour le champ temporal aboli de l’autre œil
2. FAUX : Le traitement médical peut résoudre un déficit visuel même sévère et
même central rapidement, et il est donc préférable de tenter un traitement
avec agoniste dopaminergique en premier. On recommande la chirurgie s’il
n’y a pas d’amélioration visuelle avec le traitement dopaminergique
(Endocrine Society Guidelines JCEM 96 :273-288 2011; Diagnosis and
Management of Pituitary Disorders 2008 B Swearingen and BMK Biller)
3. VRAI : Une diminution ou une asymétrie dans la perception des couleurs est
un indice précoce d’une lésion du nerf optique ou du chiasma (Diagnosis and
Management of Pituitary Disorders 2008 B Swearingen and BMK Biller
chapitre 5)
4. VRAI : Une compression au niveau de la bandelette optique droite interrompt
les fibres responsable du champ visuel gauche (fibres de la rétine nasale de
l’œil gauche et de la rétine temporale de l’œil droit) dans leur trajet vers le
cortex occipital droit
5. VRAI : La pâleur du disque optique n’est pas un bon indicateur de pronostic
de récupération, ni l’apparence du chiasma à l’IRM (Diagnosis and
Management of Pituitary Disorders 2008 B Swearingen and BMK Biller
chapitre 5)