Contribution à une meilleure évaluation et prise en charge de

Université Libre de Bruxelles
Faculté des Sciences psychologiques et de l’éducation
Contribution à une meilleure évaluation et
prise en charge de l’anxiété chez des patientes
présentant un cancer du sein
Florence Lewis
Dissertation préparée sous la
direction de Madame le Professeur
Isabelle Merckaert en vue de
l’obtention du titre de Docteur en
Sciences psychologiques
Année académique 2014-2015
Résumé
L’anxiété est très fréquente chez des patientes présentant un cancer du sein nonmétastatique et peut avoir des répercussions importantes sur leur prise en charge médicale ainsi que
sur leur bien-être physique et psychologique. S’il existe une littérature abondante sur le sujet, de
nombreuses questions subsistent concernant l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété durant la
radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit.
Ce travail de thèse a investigué ces questions au travers de deux études empiriques
répondant aux objectifs suivants: (a) l’évaluation de l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant
le traitement de radiothérapie et (b) le développement et l’évaluation de l’efficacité de deux
interventions psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
Les résultats de la première étude (a) montrent que les niveaux d’anxiété les plus élevés sont
observés lors de la simulation et de la première séance de radiothérapie et diminuent, ensuite,
rapidement jusqu’à la fin du traitement. Bien que les niveaux d’anxiété soient relativement faibles
pour de nombreuses patientes et semblent être de nature anticipatoire, certaines patientes
présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété. De plus, un niveau cliniquement
significatif d’anxiété à la première séance de radiothérapie est prédit par des facteurs liés à la
communication entre les patientes et l’équipe de radiothérapie. Les résultats de la seconde étude (b)
indiquent qu’une intervention de groupe à composantes multiples qui combine le soutien, les
techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose est plus efficace qu’une intervention de groupe
à composante unique basée sur le soutien pour aider les patientes à mieux réguler leur anxiété après
la radiothérapie.
Les résultats de ce travail de thèse soulignent l’importance d’évaluer l’anxiété chez les
patientes à des moments critiques de leurs parcours médical et d’identifier les patientes qui
présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété pour leur offrir un soutien adapté. Ces
résultats suggèrent également d’améliorer les prises en charge afin de réduire l’anxiété des
patientes. Des prises en charge offertes par les équipes de radiothérapie nécessitent une
personnalisation de la communication établie avec les patientes et l’utilisation de stratégies
proactives d’évaluation, d’information et de soutien. Des prises en charge psychologiques de groupe
nécessitent quant à elles de combiner les composantes thérapeutiques les plus optimales. Enfin, ce
travail de thèse souligne l’importance de continuer à développer et à améliorer les méthodes
d’évaluation et d’intervention.
Remerciements
Ce travail de thèse n’aurait pu être réalisé sans la contribution d’un grand nombre de
personnes à qui je souhaite présenter mes plus sincères remerciements.
À mon promoteur, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, pour son enseignement,
son encadrement et sa disponibilité tout au long de ce travail. Merci pour la confiance que tu
m’as accordée depuis le début de ce travail et pour m’avoir poussée toujours plus loin dans
mes réflexions. Tu m’as offert la possibilité de t’accompagner dans de nombreuses activités
de recherche, de clinique et d’enseignement pour apprendre à tes côtés et me laisser,
ensuite, voler de mes propres ailes. Merci de m’avoir guidée et soutenue tout au long de ce
travail avec franchise, enthousiasme, dynamisme et sympathie.
À Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir tout d’abord offert l’opportunité
de rejoindre son équipe. Je tiens à vous remercier pour la confiance que vous m’avez
accordée et pour m’avoir permis de progresser jour après jour en me proposant
continuellement de nouveaux défis. Votre passion pour la psycho-oncologie, votre
enseignement au quotidien, votre caractère rigoureux et exigeant ainsi que vos nombreux
conseils éclairés m’ont énormément appris.
À Madame le Professeur Sylvie Dolbeault, Madame le Professeur Carole Fantini,
Madame le Professeur Marie-Elisabeth Faymonville, Monsieur le Professeur Christophe Leys
et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être
membres du jury de cette thèse.
Aux membres de mon comité d’accompagnement, Madame le Professeur Carole
Fantini, Madame le Professeur Marie-Elisabeth Faymonville, Monsieur le Professeur Darius
Razavi et Monsieur le Professeur Philippe van de Borne qui ont porté une attention
bienveillante à mon travail.
À Monsieur le Professeur Darius Razavi, Madame le Professeur Nicole Delvaux,
Madame le Professeur Anne-Marie Etienne, Madame le Professeur Christine Reynaert,
Monsieur le Professeur Jacques Boniver, Monsieur le Professeur Jean-Marie Deneufbourg,
Monsieur le Professeur Pierre Scalliet et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte pour avoir
élaboré le protocole de recherche « L’optimisation de la réponse aux besoins psychologiques
des patientes traitées pour une affection cancéreuse du sein par un programme de
formation à la communication destiné aux équipes de radiothérapie : une étude
randomisée » dont les données ont permis la réalisation des premier et deuxième chapitres
de ce travail de thèse.
À Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Monsieur le Professeur Darius Razavi,
Madame France Delevallez, Madame Marie Caillier, Madame le Professeur Nicole Delvaux,
Madame Sophie Herman, Monsieur le Professeur Yves Libert, Madame le Docteur Aurore
3
Liénard, Monsieur le Professeur Jean-Marie Nogaret, Monsieur David Ogez, Monsieur le
Professeur Pierre Scalliet, Monsieur Jean-Louis Slachmuylder et Monsieur le Professeur Paul
Van Houtte pour avoir élaboré le protocole de recherche « Impact d’une intervention de
groupe sur l’adaptation et la régulation émotionnelle de patientes atteintes d’un cancer du
sein à la fin des traitements : une étude randomisée » dont les données ont permis la
réalisation du troisième chapitre de ce travail de thèse. Merci à Madame le Professeur
Isabelle Merckaert et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour m’avoir fait confiance et
impliquée activement dans la rédaction de ce projet de recherche.
À la section Télévie du Fonds National de la Recherche Scientifique, au Plan Cancer du
SPF Santé publique, à l’Université Libre de Bruxelles et au Centre de Psycho-oncologie pour
avoir financé les différents projets inclus dans ce travail.
À Monsieur le Professeur Jacques Boniver de l’Université de Liège, Monsieur le
Professeur Philippe Coucke de l’Université de Liège, Madame le Professeur Nicole Delvaux
de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Jean-Marie Deneufbourg de
l’Université de Liège, Madame le Professeur Anne-Marie Etienne de l’Université de Liège,
Monsieur le Professeur Darius Razavi de l’Université Libre de Bruxelles, Madame le
Professeur Christine Reynaert de l’Université Catholique de Louvain, Monsieur le Docteur
Emile Salamon de la Clinique Sainte-Elisabeth de Namur, Monsieur le Professeur Pierre
Scalliet de l’Université Catholique de Louvain et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte de
l’Université Libre de Bruxelles, membres du comité scientifique du projet constituant les
deux premiers chapitres de ce travail de thèse pour leur soutien et pour avoir offert
l’opportunité d’entreprendre une étude interuniversitaire.
À Madame Marie Caillier du Centre de Psycho-oncologie, Madame France Delevallez
de l’Université Libre de Bruxelles, Madame le Professeur Nicole Delvaux de l’Université Libre
de Bruxelles, Monsieur le Professeur Yves Libert de l’Université Libre de Bruxelles, Madame
le Docteur Aurore Liénard de l’Institut Jules Bordet, Madame le Professeur Isabelle
Merckaert de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le Professeur Jean-Marie Nogaret de
l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur David Ogez de l’Université Catholique de Louvain,
Monsieur le Professeur Darius Razavi de l’Université Libre de Bruxelles, Monsieur le
Professeur Pierre Scalliet de l’Université Catholique de Louvain, Monsieur Jean-Louis
Slachmuylder du Centre de Psycho-oncologie et Monsieur le Professeur Paul Van Houtte de
l’Université Libre de Bruxelles, membres du comité scientifique du projet constituant le
troisième chapitre de ce travail de thèse pour leur soutien et pour avoir offert l’opportunité
d’entreprendre une étude interuniversitaire.
À l’ensemble des médecins qui ont consacré du temps et de l’énergie aux différentes
études incluses dans ce travail. Je tiens à les remercier pour leur motivation et leur intérêt.
4
À l’ensemble des patientes qui ont accepté de prendre part à ces différents projets,
motivées par l’envie d’aider et d’apporter leur expérience à la recherche.
Aux patients que j’ai eu la chance de rencontrer personnellement et qui m’ont tant
appris au niveau professionnel mais aussi, et surtout, au niveau humain.
À Madame le Docteur Isabelle Bragard, Madame le Professeur Anne-Marie Etienne,
Monsieur le Professeur Yves Libert, Madame le Docteur Aurore Liénard, Monsieur Serge
Marchal, Madame Colombine Mayer, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Madame
Julie Meunier, Madame Angélique Moucheux et Monsieur le Professeur Darius Razavi pour
avoir pris en charge les formations à la communication dont une partie des données de ce
travail de thèse sont issues.
À Madame Delphine Bertrand, Madame Marie Caillier, Madame Christelle Caupain,
Madame France Delevallez, Madame le Professeur Isabelle Merckaert, Madame Angélique
Moucheux, Monsieur David Ogez, Madame Olimpia Petzold et Madame Adriana Rios
Vergara pour avoir réalisé les interventions de groupe dont une partie des données de ce
travail de thèse sont issues.
À Madame Emilia Bogdanowicz, Monsieur François Bonjean, Madame Emilie Caps,
Madame Anne-Sophie Gibon, Madame Jennifer Hasope, Madame Orly Huisse, Madame Julie
Lambert, Madame Frédérique Lieutenant, Madame Caroline Mignot, Madame Patricia
Putseys et Madame Jessica Salis, pour leur participation à la récole, à la vérification et à
l’encodage des données dont les deux premiers chapitres de ce travail de thèse sont issus.
À Madame Malorie Bodart, Madame Eleni Daskalou, Madame Julie Degée, Madame
France Delevallez, Madame Sophie Herman, Madame Sophie Holoffe, Madame Charlotte
Malka, Madame Cathy Van Heer, Madame Erika Wauthia et aux étudiants et stagiaires pour
leur participation à la récole, à la vérification et à l’encodage des données dont le troisième
chapitre de ce travail de thèse est issu.
À Madame Sihame Abdellaoui, Madame Florence de Fays, Madame Christine Flandroy,
Madame Nicole Indestegh, Madame Valérie Mérien, Madame Nadia Panorios, Madame
Sabrina Tihon et Monsieur François-Michel Vanhuffel pour leurs efforts répétés dans la
retranscription des entretiens dont une partie des données de ce travail de thèse sont
issues.
À Madame Marie Brouwer, Madame Eleni Daskalou, Madame Christine Farvacques,
Madame Audrey Lachaux, Madame Sophie Messin, Madame Jessica Salis et Madame Bat-El
Zifroni pour la relecture et l’analyse des entretiens dont une partie des données de ce travail
de thèse sont issues.
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À Monsieur Jean-François Durieux, Madame Christine Farvacques et Madame
Angélique Moucheux pour l’élaboration du logiciel « Lacomm » qui a permis l’analyse des
entretiens dont une partie des données de ce travail de thèse sont issues.
À l’ensemble des membres actuels et anciens de l’Unité de Recherche en
Psychosomatique et Psycho-oncologie de l’Université Libre de Bruxelles, du Centre de
Psycho-oncologie, du Centre d’Aide au Traitement Tabagique et du Service de Psychooncologie de l’Institut Jules Bordet. Merci chers collègues pour vos compétences, votre
soutien et nos échanges.
À Alain, Angélique, Anne-Sophie, Aurore, Françoise, Marie, Serge et Yves pour leur
encadrement tant en recherche qu’en clinique, de manière formelle ou plus informelle.
Merci pour ces précieux moments de collaboration et d’échanges. Votre regard et votre
expérience m’ont à chaque fois inspirée et aidée.
À Monsieur Jean-Louis Slachmuylder pour sa rigueur depuis la mise au point des
questionnaires jusqu’à la constitution des bases de données. Merci pour vos conseils
judicieux, vos explications et votre patience.
À Fabienne, Florence, François-Michel, Nadia, Sihame et Valérie, les secrétaires du
Centre de Psycho-oncologie, pour leur aide logistique quotidienne. Merci à toi Isabelle pour
ton aide à la gestion du budget d’un des projets inclus dans ce travail de thèse. Merci à tous
pour votre disponibilité et votre gentillesse.
À Madame Fabienne Hubert, pour son aide et son humour hors du commun. Merci
pour ta bienveillance à mon égard.
À Madame Aude Fenaux pour sa disponibilité, ses attentions et sa gentillesse. Merci de
toujours penser à tout pour nous. Ton aide a toujours été très précieuse. Merci pour nos très
agréables moments d’échanges qui je l’espère seront encore très nombreux.
À Alain, Angélique, Anne-Sophie, Ariane, Aurore, Catherine, Cathy, Christine, Cindy,
Delphine, Eleni, Erika, France, Françoise, Grigori, Jean-François, Julien, Laetitia, Malorie,
Marie, Marie-France, Mihaela, Nastasia, Serge, aux Sophie, Stéphanie, Yasmine et Yves pour
l’intérêt que vous avez porté à ce travail de thèse, vos conseils et votre soutien.
À mes collègues Ariane, Anne-Sophie, Eleni, France, Marie et les Sophie avec qui j’ai eu
la chance de travailler de manière plus proximale pendant ces années. Merci pour votre aide
mais aussi pour vos sourires et votre humour qui ont été des petites bouffées d’oxygène
tout au long de ce travail de thèse.
À Cindy pour ses encouragements dans la dernière ligne droite et pour avoir réalisé
une des toutes dernières relectures de ce travail de thèse.
6
À Anne-Sophie, qui a été une des toutes premières à m’avoir accueillie
chaleureusement dans l’équipe. Tu as été tout au long de mon parcours un appui solide et
ton expérience m’a bien souvent guidée et aidée. Merci pour l’intérêt que tu as porté à mon
travail, pour ton soutien et tes très nombreux encouragements.
À France, qui m’a accompagnée tout au long de cette aventure. Merci pour ta
présence à mes côtés dans les moments heureux et plus difficiles. Ce travail n’aurait pas été
le même sans toi. Tes compétences, tes conseils et ta confiance m’ont énormément
apportée durant ces années. Quelle belle complicité et que de moments avons-nous
partagés ! Merci pour ton amitié.
À mes amis qui m’ont toujours encouragée et qui m’ont offert de précieux moments
d’écoute, de partage et de distraction. Merci pour votre amitié.
À mes parents et mon frère pour leur confiance sans faille, leur affection de tous les
instants, leur compréhension, leur soutien mais surtout pour leur amour inconditionnel.
C’est à vous que je dédie ce travail de thèse…
7
« La Science consiste à passer d’un étonnement à l’autre »
Aristote
Table des matières
Avant-propos -----------------------------------------------------------------------------------------------------13
Introduction générale ------------------------------------------------------------------------------------------15
Chapitre 1: Anxiety and its time courses during radiotherapy for non-metastatic breast
cancer: A longitudinal study ----------------------------------------------------------------------------------25
Chapitre 2: Anxiety at the first radiotherapy session for non-metastatic breast cancer: Key
communication and communication-related predictors ----------------------------------------------45
Chapitre 3: Improving anxiety regulation after radiotherapy in patients with breast cancer: A
randomized study comparing the benefits of single-component and multi-component group
interventions -----------------------------------------------------------------------------------------------------69
Conclusion générale --------------------------------------------------------------------------------------------95
Avant-propos
Ce travail de thèse a été réalisé dans le champ de la psycho-oncologie, récente
discipline en plein développement à l’interface de l’oncologie, de la psychologie et de la
psychiatrie. Un des principaux objectifs de la psycho-oncologie est l’étude des réactions
psychologiques des patients confrontés à la maladie afin d’en améliorer les connaissances et
la prise en charge. Bien que ces réactions puissent être très diversifiées, l’anxiété est une
réaction très courante en réponse à l’incertitude dans laquelle vivent les patients et
représente un défi permanent pour tous les acteurs de soin. Malgré une littérature
abondante sur le sujet, l’anxiété est encore souvent minimisée, détectée de manière
insatisfaisante et n’est donc généralement pas traitée de manière optimale.
Une période dans le parcours de soin est particulièrement à risque d’engendrer de
l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique. Cette période
recouvre la phase de traitement de radiothérapie suivie par le début de la phase de
rémission qui soulève de nombreuses questions sur le plan physique, psychologique, social
et professionnel. L’évaluation de l’anxiété chez ces patientes et le développement de prises
en charge adaptées à cette problématique constituent un enjeu majeur pour la psychooncologie.
Ce travail de thèse s’est, par conséquent, centré sur l’évaluation et la prise en charge
de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique. Cette thèse
est composée de trois chapitres qui présentent les articles scientifiques, rédigés en langue
anglaise, répondant aux deux objectifs suivants : (a) l’évaluation de l’évolution et des
prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le développement et
l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de groupe sur la régulation
de l’anxiété après la radiothérapie. Les deux premiers chapitres répondent au premier
objectif de ce travail de thèse. Portant sur le même projet de recherche, ces deux chapitres
peuvent être lus de manière conjointe. Le troisième chapitre porte sur un projet de
recherche différent et répond au second objectif de ce travail de thèse. Ce troisième
chapitre peut être lu de façon indépendante étant donné que les chapitres ont été rédigés
dans une perspective de publication scientifique.
13
Introduction générale
Introduction générale
Contexte et problématique du travail de thèse
L’annonce d’un diagnostic de cancer et de ses traitements peut engendrer chez une
femme atteinte d’un cancer du sein un traumatisme physique et émotionnel [1]. Un travail
d’adaptation psychique chez la patiente va être nécessaire afin de préserver son intégrité
physique et psychologique [1-2]. Ce travail d’adaptation se traduit par des réactions
psychologiques, cognitives et comportementales [1-2]. Parmi les réactions psychologiques,
l’anxiété en est une des plus courantes [3]. Bien que la prévalence de l’anxiété en oncologie
varie grandement au sein des études [4], il apparaît qu’en moyenne plus de 30% des patients
présentent des symptômes anxieux cliniquement significatifs [5-6]. Des prévalences
similaires [7-8] voire plus élevées [9] sont rapportées plus spécifiquement chez les patientes
présentant un cancer du sein.
L’anxiété est une réaction psychologique déclenchée en réponse à une menace. Elle
peut s’exprimer au niveau somatique (cardiovasculaire, digestif, respiratoire…), émotionnel
(inquiétude, peur, sentiment d’échec…), cognitif (ruminations, sensation de perte de
contrôle, difficultés de concentration…) et comportemental (irritabilité, agitation,
évitement…) [10-11]. De nombreux facteurs peuvent participer au développement ou au
maintien de l’anxiété dans le contexte de la maladie: des caractéristiques dispositionnelles
(antécédents psychiatriques, traits de personnalité…), des peurs liées directement à la
maladie (peur des traitements, de la mort, de la souffrance…), la maladie et les traitements
eux-mêmes (effets secondaires des traitements, troubles métaboliques…) et les
comorbidités (dépression, fatigue, douleurs…) [3].
L’anxiété est une émotion normale qui peut devenir pathologique dans certaines
circonstances. En effet, l’anxiété se situe sur un continuum allant d’un état de tension
psychologique adapté jusqu’au développement de troubles psychopathologiques [1].
L’anxiété peut favoriser l’adaptation en facilitant l’action dans le but de maintenir la sécurité
et le bien-être [12] mais elle peut également freiner l’adaptation si elle devient excessive ou
inconfortable [3]. En devenant dysfonctionnelle, l’anxiété peut conduire à des effets
17
Introduction générale
délétères sur la prise en charge médicale tels qu’une exacerbation des symptômes physiques
[13], une mauvaise compréhension et rétention d’informations [14], une prise de décision
médicale altérée [15] et des difficultés d’adhésion aux traitements [16]. Si l’anxiété devient
excessive et entraine une détresse psychologique ou une perturbation du fonctionnement
global, elle peut mener à un trouble de l’adaptation ou à un trouble anxieux [2-3].
Poser un diagnostic est donc essentiel et permet d’offrir au patient une prise en charge
adaptée. Des critères diagnostiques ont été établis pour distinguer l’anxiété normale de
l’anxiété pathologique : nombre de symptômes, intensité, durée, permanence des
symptômes, caractère inhabituel ou disproportionné… [2]. Toutefois, ce diagnostic est
particulièrement difficile à poser dans le contexte du cancer. L’anxiété est, en effet,
déclenchée bien souvent par une menace réelle du diagnostic, des traitements et du décours
de la maladie [10] portant tant sur l’intégrité physique que l’intégrité psychique [2]. Une
absence totale d’anxiété dans certaines situations peut être tout aussi interpellante et
entraver l’adaptation du patient [10]. Le patient ne peut, dans ce cas, avoir une perception
réaliste de la situation et se trouve donc dans l’impossibilité de se préparer à d’éventuelles
mauvaises nouvelles [2], fréquentes dans la trajectoire de la maladie (nécessité de
commencer un traitement contraignant, échec des traitements, récidive…). De plus, l’anxiété
est souvent fluctuante et situationnelle [10] au fil des épreuves successives de la maladie et
conduit ainsi à un diagnostic d’autant plus difficile à poser.
L’anxiété peut, en effet, fluctuer lors des différentes phases de l’évolution de la
maladie (diagnostic, traitement, rémission, récidive, fin de vie). Les phases de diagnostic,
d’annonce de récidive ou encore de fin de vie sont souvent décrites comme étant associées
à de l’anxiété [10]. Deux autres phases critiques sont également à risque d’engendrer de
l’anxiété : le traitement de radiothérapie et le début de la phase de rémission. Ces deux
phases sont, par ailleurs, les deux dernières étapes de la prise en charge médicale d’un
cancer du sein non-métastatique succédant au diagnostic, à la chirurgie et dans certains cas
à la chimiothérapie.
Malgré son importante prévalence et ses possibles conséquences néfastes sur la prise
en charge médicale ainsi que sur le bien-être physique et psychologique, de nombreuses
18
Introduction générale
questions subsistent concernant l’évaluation et la prise en charge de l’anxiété chez des
patientes présentant un cancer du sein durant la radiothérapie et dans la phase de rémission
qui suit la fin de la radiothérapie. Ce manque de connaissances peut s’expliquer par le
caractère complexe et hétérogène de l’anxiété mais aussi par le nombre limité d’études qui
se sont focalisées sur ces questions.
Objectifs du travail de thèse
Ce travail de thèse a, par conséquent, pour objectif d’améliorer l’évaluation et la
prise en charge de l’anxiété durant la radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit
chez des patientes atteintes d’un cancer du sein non-métastatique. Ce travail de thèse,
composé de trois chapitres, vise à répondre aux deux objectifs suivants : (a) l’évaluation de
l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le
développement et l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de
groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
Premier objectif : évaluer l’évolution et les prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de
radiothérapie.
La radiothérapie peut générer de nombreuses peurs [17-19] qui peuvent persister tout
au long du traitement et ce malgré les informations transmises aux patients [17]. Ces peurs
qui entourent la radiothérapie peuvent être liées à l’inconnu (efficacité du traitement, risque
de l’exposition à des radiations...), aux possibles effets secondaires du traitement (brûlures,
douleurs, fatigue…), à la situation thérapeutique (appareils imposants, isolement…) et aux
potentielles conséquences du traitement (impact sur l’activité professionnelle, les activités
sociales…) [17-19]. Des études ont montré que la radiothérapie pouvait être source de
détresse émotionnelle [20-22] et plus particulièrement entraîner de l’anxiété [19, 21, 23-24].
Cette anxiété liée à l’administration d’une séance de radiothérapie est souvent de nature
anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut être une anxiété normale dans le contexte du
traitement mais elle peut également conduire à une détresse émotionnelle [25] ou être le
signe d’une anxiété cliniquement significative [7]. Néanmoins, à l’heure actuelle, très peu
19
Introduction générale
d’études se sont focalisées spécifiquement sur l’évolution de l’anxiété tout au long de la
radiothérapie et aucune, à notre connaissance, n’a investigué tout au long du traitement son
évolution avant et après une séance de radiothérapie. Le premier chapitre de cette thèse
vise, par conséquent, à évaluer l’évolution de l’anxiété au cours de la radiothérapie.
L’évaluation est essentielle et permet d’identifier les patientes qui présentent des
niveaux cliniquement significatifs d’anxiété. Au-delà de cette évaluation, il est également
important d’identifier les facteurs qui déterminent ces niveaux cliniquement significatifs et
plus particulièrement les facteurs en lien avec la communication qui s’établit entre les
patientes et l’équipe de radiothérapie. Améliorer les connaissances au sujet des facteurs qui
peuvent influencer l’anxiété permettrait ainsi aux équipes de radiothérapie (médecins,
infirmiers, technologues, secrétaires…) d’adopter une communication plus optimale afin de
réduire le niveau d’anxiété de leurs patientes tout au long du traitement. Toutefois, aucune
étude, à notre connaissance, n’a évalué les facteurs liés à la communication qui prédisent un
niveau cliniquement significatif d’anxiété à la première séance de radiothérapie. Le
deuxième chapitre de cette thèse vise, par conséquent, à investiguer les facteurs clés liés à la
communication qui peuvent prédire une anxiété cliniquement significative à la première
séance de radiothérapie.
Second objectif : développer et évaluer l’efficacité de deux interventions psychologiques de
groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
La radiothérapie est le dernier traitement durant lequel les patientes atteintes d’un
cancer du sein sont en contact régulier avec les équipes soignantes. Les patientes vont,
ensuite, entrer dans une phase de rémission. La fin de la radiothérapie est donc le début
d’une période critique de réhabilitation pour les patientes. Le passage vers cette phase
constitue un facteur de stress particulier. Les patientes peuvent se sentir déboussolées,
abandonnées, perdant le sentiment de contrôle que procurait l’administration des
traitements. Durant cette période, les patientes peuvent être confrontées à des sentiments
contradictoires et doivent faire face aux conséquences physiques et psychologiques du
diagnostic de la maladie et de ses traitements [26-27]. Toutefois, peu d’interventions
20
Introduction générale
psychologiques sont proposées durant cette période [28-29] et aucune intervention ne s’est
spécifiquement focalisée sur la régulation de l’anxiété [30-32]. Or, l’anxiété est une difficulté
centrale à la fin des traitements et sous-tend la plupart des autres difficultés, notamment la
peur de la récidive [33-34]. Tant l’anxiété que la peur de la récidive semblent se maintenir au
cours du temps [7, 35] et sont donc difficiles à réguler. Il est, par conséquent, primordial de
construire et d’évaluer des interventions qui permettront d’aider les patientes à réguler leur
anxiété. Néanmoins, nous n’avons encore jusqu’à aujourd’hui que peu d’indications sur les
composantes optimales des interventions destinées à soutenir les patientes durant cette
période. Les interventions psychologiques qui visent le traitement de l’anxiété ont, en effet,
des composantes très variées [3, 32, 36-37] et présentent généralement une efficacité
modérée [36]. Il est donc important de comparer les interventions psychologiques afin
d’identifier les composantes thérapeutiques les plus efficaces.
Pour répondre à cette question, deux interventions psychologiques de groupe
destinées aux patientes atteintes d’un cancer du sein à la fin de la radiothérapie ont été
développées. Une méta-analyse a, en effet, montré que des interventions de groupe
peuvent avoir un impact positif sur l’anxiété et seraient plus efficaces que des interventions
individuelles [36]. Ces deux interventions s’appuient sur des composantes thérapeutiques
qui ont montré dans le passé leur efficacité pour des patients atteints d’un cancer mais dont
l’efficacité n’a encore jamais été comparée dans ce contexte. La première intervention est
une intervention de groupe à composante unique basée sur le soutien alors que la seconde
intervention est une intervention de groupe à composantes multiples qui combine le soutien
avec des techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose. La réalisation de ce second
objectif a nécessité d’une part, de développer des manuels d’interventions et d’autre part,
de tester l’efficacité de ces deux interventions au travers d’une étude randomisée qui a été
menée dans trois hôpitaux belges. Le troisième chapitre de cette thèse vise, par conséquent,
à comparer l’efficacité de ces deux interventions sur la régulation de l’anxiété.
Au travers de ces deux objectifs complémentaires, cette thèse vise à apporter une
contribution à l’évaluation et à la prise en charge de l’anxiété chez des patientes présentant
un cancer du sein.
21
Introduction générale
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24
Chapitre 1
Anxiety and its time courses during radiotherapy
for non-metastatic breast cancer: A longitudinal study
Florence Lewis, Isabelle Merckaert, Aurore Liénard, Yves Libert, Anne-Marie Etienne,
Christine Reynaert, Jean-Louis Slachmuylder, Pierre Scalliet, Paul Van Houtte, Philippe
Coucke, Emile Salamon, Darius Razavi
Radiotherapy and Oncology 111 (2014) 276–280
Time courses of anxiety during radiotherapy
Abstract
Purpose. To our knowledge, no study has specifically assessed the time course of anxiety
during radiotherapy (RT). The objective of this study was to assess anxiety time courses in
patients with non-metastatic breast cancer.
Material and methods. This multicenter, descriptive longitudinal study included 213
consecutive patients with breast cancer who completed visual analog scales (VASs) assessing
state anxiety before and after the RT simulation and the first and last five RT sessions.
Results. Pre- and post-session anxiety mean levels were highest at the RT simulation
(respectively, 2.9 ± 2.9 and 1.6 ± 2.5) and first RT session (respectively, 3.4 ± 2.9 and 2.0 ±
2.4), then declined rapidly. Clinically relevant mean differences (≥ 1 cm on the VAS) between
pre- and post-simulation/session VAS scores were found only for the RT simulation (-1.3 ±
2.7; p < 0.001) and first RT session (-1.4 ± 2.4; p < 0.001). Five percent to 16% of patients
presented clinically relevant anxiety (pre- and post-simulation/session VAS scores ≥ 4 cm)
throughout treatment.
Conclusions. To optimize care, RT team members should offer all patients appropriate
information about treatment at the simulation, check patients’ understanding, and identify
patients with clinically relevant anxiety requiring appropriate support throughout RT.
27
Time courses of anxiety during radiotherapy
Introduction
Radiotherapy may generate many fears [1-3] that persist after the start of treatment
and despite information transmission [1]. Although some studies have shown that
radiotherapy is generally better accepted than what may be expected [3-4] and than other
treatments [5], other studies have also shown that it can be associated with emotional
distress [6-8] and especially anxiety [3, 5, 7, 9]. Ten to twenty percent of patients with cancer
experience anxiety before the start of radiotherapy [7] and 20–50% of patients feel anxious
during the first days of treatment; these feelings tend to decrease throughout the course of
treatment, although results have varied greatly across studies [7, 10-11].
Anxiety related to a given radiotherapy session may be anticipatory or the sign of
clinically relevant anxiety [12]. Anticipatory anxiety can be defined as the appearance of
anxious symptoms and feelings in the days/hours before a feared event, and their rapid
decline after the event. It leads to autonomic arousal and increases vigilance toward the
environment [13], and may be experienced by individuals with or without an anxiety
disorder [14]. A moderate level of anticipatory anxiety as an emotional signal can lead to
defensive and coping reactions, and may enhance adjustment [5, 15-16]. This form of
anxiety, however, can also lead to uncontrolled ruminations and intrusive thoughts [17].
Anticipatory anxiety is thus generally considered to be a normal reaction that may
sometimes lead to emotional distress [18] or be a sign of clinically relevant anxiety.
Few studies have focused specifically on the time course of anxiety throughout
radiotherapy treatment. One study suggested that anxiety “prior” to radiotherapy is
associated with the lack of information about treatment, side effects, and the procedure [2].
Another study suggested that anxiety at the first radiotherapy session is associated with
psychological distress and some characteristics of the radiotherapy environment (e.g.,
waiting room, linear accelerator room), but not with patients’ coping strategies, cancer
prognosis, or experience of other treatments [3]. To our knowledge, no study has specifically
assessed the time course of anxiety before and after radiotherapy sessions.
29
Chapitre 1
The main objective of this study was to examine anxiety time courses during
radiotherapy in patients with non-metastatic breast cancer. Anxiety was measured at the
radiotherapy simulation and at each radiotherapy session during the first and last weeks of
radiotherapy treatment. Three time courses were considered. The first and second time
courses considered anxiety levels just before and after all radiotherapy simulation/sessions,
respectively, and the third time course considered the difference in anxiety levels before and
after simulation/sessions. Given the “unknown” factor related to the initiation of
radiotherapy, we hypothesized that patients would feel high levels of anxiety during the
radiotherapy simulation and first week of radiotherapy, and lower levels of anxiety at the
start of the last week of radiotherapy. Given the “unknown” factor related to the
termination of radiotherapy, we hypothesized that patients’ anxiety levels would increase at
the last radiotherapy sessions. Given the “unknown” factor related to radiotherapy
administration, we hypothesized that the difference in anxiety levels before and after
radiotherapy simulation/sessions would be clinically relevant during the first week. As
clinically relevant anxiety requires appropriate support, we assessed the prevalence of this
condition at different timepoints. We hypothesized that a minority of patients would exhibit
clinically relevant anxiety and that this anxiety would remain stable throughout treatment.
30
Time courses of anxiety during radiotherapy
Material and methods
Subjects and setting
This study was part of an interuniversity research program conducted in four
radiotherapy units in Belgium. The program tested the efficacy of a communication-skills
training program on radiotherapy team member communication and interdisciplinary work
[19]. Radiotherapy team members were invited to participate in the study and asked to
provide permission for their patients’ inclusion. Local ethics committees approved the study.
The results discussed in the present article were based only on patient data. All consecutive
patients who fulfilled the inclusion criteria were invited to participate. Women aged ≥ 18
years with surgically treated primary breast cancer without metastasis, who were receiving
radiotherapy for the first time, had no cognitive dysfunction, and provided written informed
consent were included in the study.
Study design and assessment
Independent investigators recruited patients for this multicenter descriptive
longitudinal study and assisted them in the completion of questionnaires. Patients’ anxiety
levels were assessed at the radiotherapy simulation and the first and last five radiotherapy
sessions, respectively.
Questionnaires
Sociodemographic data. Patients provided demographic information, including age,
marital status, educational level, occupational status, and cultural origin on a questionnaire.
Disease-related characteristics. Physicians provided data about patients’ disease and
treatment characteristics, including diagnoses (months since diagnosis, disease stage) and
received or scheduled treatments (surgery, chemotherapy, radiotherapy, hormonotherapy,
biological therapy).
31
Chapitre 1
Measurement of anxiety level
Before and after the radiotherapy simulation, the first five radiotherapy sessions (first
week of radiotherapy), and the last five radiotherapy sessions (last week of radiotherapy),
patients were asked to report their anxiety levels using a visual analog scale (VAS). The VAS
consisted of horizontal 10-cm line, with the extreme left defined as “not at all anxious” and
the extreme right defined as “extremely anxious.” The VAS was used because such scales
have been shown to be appropriate and adequate for the assessment of state anxiety [2022] and is easy to complete.
The time course of anxiety level before radiotherapy simulation/sessions was assessed
by comparing patients’ state anxiety VAS scores reported just before the radiotherapy
simulation, first five sessions, and last five sessions of treatment.
The time course of anxiety level after radiotherapy simulation/sessions was assessed by
comparing patients’ state anxiety VAS scores reported just after the radiotherapy simulation,
first five sessions, and last five sessions of treatment.
The time course of the difference in anxiety levels before and after radiotherapy
simulation/sessions was assessed by determining the differences in state anxiety VAS scores
reported just after and before the radiotherapy simulation, first five sessions, and last five
sessions of treatment. As recommended by Mitchell [23-24], we considered patients with
both pre- and post-session VAS scores ≥ 4 cm to have clinically relevant anxiety and a
difference ≥ 1 cm between pre- and post-session VAS scores to be clinically relevant.
Statistical analyses
State anxiety VAS scores obtained before and after the radiotherapy simulation and
sessions were compared using the Wilcoxon matched-pairs test. One-way multivariate
analysis of variance (MANOVA) was used to compare all pre-session and post-session state
anxiety VAS scores, respectively. Bonferroni correction was then applied to these multiple
comparisons. All tests were two-tailed and the alpha level was set to 0.05. Analyses were
performed with IBM SPSS software (version 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
32
Time courses of anxiety during radiotherapy
Results
Subjects
Of 340 consecutive patients approached, 47 (14%) did not meet inclusion criteria and
47/293 (16%) eligible patients refused to participate. During the course of the study, 10 (3%)
patients decided to stop the completion of questionnaires. Only patients who completed the
state anxiety VAS at the radiotherapy simulation and first and fifth radiotherapy sessions in
the first and last weeks of radiotherapy were included. Twenty-three patients were not
included in the data analysis. Data from 213 (73%) patients were analyzed.
Patients’ sociodemographic, disease, and treatment characteristics
All patients included in this study were middle aged (mean, 55 ± 11 years; range, 27.9
years – 84.3 years); 75% (n = 159) were married or cohabiting, 74% (n = 158) had at least
high-school education, and 27% (n = 57) worked part or full time. The mean time since
diagnosis was 4.4 [standard deviation (SD) = 3.2] months. The majority (85%, n = 181) of
patients had stage I or II disease. Most (78%, n = 167) of them had undergone lumpectomy
and about half (53%, n = 112) had received chemotherapy. The radiotherapy treatment
comprised an average of 23 (SD = 3.2) sessions, and most (71%, n = 151) patients attended
booster sessions. Only 12% (n = 25) of patients had received biological therapy
(Trastuzumab). Hormonotherapy was scheduled for 70% (n = 150) of patients.
Time courses of anxiety levels
Table 1 and Figure 1 display patients’ state anxiety VAS scores at the radiotherapy
simulation and first and last five radiotherapy sessions.
33
Chapitre 1
Table 1. Time course of anxiety during the simulation and the first and last weeks of radiotherapy (RT): Comparisons of anxiety levels
just before and just after RT sessions and differences in anxiety levels just before and just after RT sessions.
Anxiety Levels
Anxiety Levels
Before RT Sessionsa
After RT Sessionsa
Differences in Anxiety
Levels Before and After
RT Sessionsb
n
Mean
SD
Mean
SD
Mean
SD
pc
Simulation (S)
213
2.9
2.9
1.6
2.5
-1.3
2.7
<0.001
First week of radiotherapy
First RT session (F1)
Second RT session (F2)
Third RT session (F3)
Fourth RT session (F4)
Fifth RT session (F5)
213
212
208
212
213
3.4
2.0
1.5
1.4
1.4
2.9
2.5
1.9
1.9
1.9
2.0
1.6
1.3
1.3
1.2
2.4
2.0
1.8
1.8
1.7
-1.4
-0.4
-0.2
-0.1
-0.2
2.4
1.4
0.9
1.3
1.0
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
Last week of radiotherapy
First RT session (L1)
Second RT session (L2)
Third RT session (L3)
Fourth RT session (L4)
Fifth RT session (L5)
213
200
202
202
213
1.6
1.6
1.3
1.3
1.3
2.1
2.1
1.9
2.0
1.9
1.3
1.3
1.2
1.3
1.3
1.8
1.9
1.9
2.0
2.0
-0.3
-0.3
-0.1
-0.0
-0.0
1.2
1.2
0.6
0.8
0.9
<0.001
<0.001
0.029
0.210
0.224
a
measured through state anxiety VAS scores (cm) before and after radiotherapy sessions.
b
measured through the difference between state anxiety VAS scores after and before sessions.
c
Wilcoxon matched-pairs test.
34
Time courses of anxiety during radiotherapy
Anxiety level before radiotherapy simulation/sessions
Patients’ anxiety levels just before sessions were highest at the radiotherapy
simulation (mean, 2.9 ± 2.9) and first radiotherapy session (mean, 3.4 ± 2.9), then decreased
rapidly and dramatically at subsequent sessions in the first week of radiotherapy. These low
levels of anxiety persisted during the last week of radiotherapy. MANOVA revealed
significant changes (p < 0.001) in state anxiety VAS scores before the simulation and first and
last five radiotherapy sessions. After Bonferroni correction, only anxiety levels at the
simulation and first session differed significantly from those at all other sessions (p < 0.001);
moreover anxiety levels at the simulation and first session were not significantly different (p
= 0.005).
Anxiety level after radiotherapy simulation/sessions
Patients’ anxiety levels just after sessions were low at the radiotherapy simulation
(mean, 1.6 ± 2.5) and slightly higher at the first session of treatment (mean, 2.0 ± 2.4), then
decreased at subsequent sessions in the first week of treatment and stabilized through the
end of treatment. MANOVA revealed significant changes (p < 0.001) in state anxiety VAS
scores after the simulation and first and last five radiotherapy sessions. After Bonferroni
correction, only anxiety level at the first radiotherapy session differed significantly from
those at all other sessions (p < 0.001); moreover anxiety level at the first session was not
significantly different from the simulation (p = 0.002).
Difference in anxiety before and after simulation/sessions
Significant differences between pre- and post-session anxiety levels were found at the
simulation, all sessions in the first week of radiotherapy, and the first three sessions in the
last week of radiotherapy (p values ranging from < 0.001 to 0.029). Clinically relevant (≥ 1
cm) differences in pre- and post-session VAS scores were found only at the simulation
(mean, -1.3 ± 2.7) and the first session (mean, -1.4 ± 2.4). This difference decreased at the
second session (mean, -0.4 ± 1.4) and was almost completely absent at the following
sessions.
35
Chapitre 1
Evolution of clinically relevant anxiety rate over time
Figure 2 shows the evolution over time of the rate of patients reporting clinically
relevant anxiety (pre- and post-session VAS scores ≥ 4 cm). At the simulation, 13% of
patients reported clinically relevant anxiety. This rate was highest (16%) at the first session,
then decreased (12%) at the second session and remained stable (5-10%) at subsequent
sessions in the first and last weeks of radiotherapy. It should be noted that some patients
developed clinically relevant anxiety during the course of treatment: 20 (9.4%) at the first
session, 7 (3.3%) at the second session, 4 (1.9%) at the third session, 1 (0.5%) at the fifth
session in the first week of radiotherapy, and 6 (2.8%) at the first session and 1 (0.5%) at the
second session in the last week of radiotherapy. No new case of clinically relevant anxiety
was observed at the fourth session in the first week of radiotherapy and at the last three
sessions in the last week of radiotherapy.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-
87
84
13
16
S
Patients with/without
clinically relevant anxiety (in %)
Patients without clinically relevant anxiety
Patients with clinically relevant anxiety
F1
Simulation¤
88
92
93
95
92
90
91
90
91
12
8
7
5
8
10
9
10
9
F2
F3
F4
F5
L1
L2
L3
L4
L5
First week of
radiotherapy¤¤
Last week of radiotherapy¤¤¤
Figure 2. Evolution over time of the rate of breast cancer patients with clinically relevant anxiety (pre- and postsimulation/session VAS scores ≥ 4 cm) and without clinical anxiety (pre- and/or post-simulation/session < 4 cm). ¤ S
refers to radiotherapy (RT) simulation; ¤¤ F1 to F5 refer to RT sessions in the first week of RT; ¤¤¤ L1 to L5 refer to RT
sessions in the last week of RT.
36
Time courses of anxiety during radiotherapy
Discussion
The main objective of this study was to examine anxiety time courses during
radiotherapy for breast cancer. The results indicate that anxiety levels decreased rapidly
after the radiotherapy simulation and first radiotherapy session in most patients with nonmetastatic breast cancer. A small minority of patients experienced clinically relevant anxiety,
and their anxiety levels remained high throughout treatment.
Patients’ anxiety levels were highest before and after the simulation and first
treatment session. Pre-session anxiety levels were generally higher than post-session levels
in the first and last weeks of radiotherapy, but clinically relevant differences (difference ≥ 1
cm between pre- and post-session VAS scores) were found only for the simulation and first
session. Contrary to our hypotheses and previous findings [1], we observed a rapid decline in
anxiety levels after the first radiotherapy session. This may be explained by the alleviation of
many patients’ fears of the unknown and of potential side effects (e.g., damage to internal
organs, burns, pain, fatigue) before starting radiotherapy and in the first days of treatment
due to the absence of perceived side effects during the first session. The rapid decrease in
anxiety levels thus reflects patients’ habituation to treatment, which may have been
mediated by support provided by the radiotherapy team.
Contrary to our hypotheses, patients’ anxiety levels did not increase during the last
days of radiotherapy, which may be explained by patients’ relief at the end of lengthy
radiotherapy treatment. Anxiety levels might increase later, when patients face concerns
about their futures, such as those regarding the persistence of physical symptoms, fear of
recurrence, and return to work. Anxiety levels measured during radiotherapy are lower than
those measured during other treatments, such as chemotherapy [5]. Thus, the results of the
present study reflect a normal reaction which seems to be mainly anticipatory as it
decreases.
37
Chapitre 1
Although most patients’ anxiety levels were low and decreased rapidly after the first
session, 5–16% of patients presented clinically relevant anxiety (pre- and postsimulation/session VAS scores ≥ 4 cm) during treatment. This proportion corresponds to the
prevalence of anxiety disorders in the general population (10–17%) [25-26]. For these
patients, anxiety was not only a normal anticipatory reaction, but the sign of a clinically
relevant anxiety. These patients maintained disturbing levels of anxiety throughout
radiotherapy. In other words, these patients have a clinically relevant anxiety separate from
what is experienced during treatment. Their levels of anxiety are thus not affected by
habituation to treatment.
This study has several strengths. To our knowledge, it is the first investigation of the
time courses of anxiety before and after simulation/treatment sessions and throughout
treatment. Second, patients’ anxiety levels were measured repeatedly using the VAS, a valid
measure that is sensitive to change. Some limitations of the study should also be mentioned.
First, patients were assessed only during the first and last weeks of radiotherapy treatment.
Thus, our results do not reflect their psychological functioning during the entire course of
treatment or after its conclusion. Second, our sample included only patients with nonmetastatic breast cancer and the results may not be generalizable to other populations of
patients with cancer.
The results of this study allow us to make two recommendations to radiotherapy team
members regarding the care of patients with non-metastatic breast cancer. First, team
members should be aware that patients’ anxiety levels peak at the simulation and first
treatment session due to fear of the unknown. Team members should thus provide all
patients with appropriate oral and written (e.g., pamphlets, digital resources) information
about radiotherapy (e.g., procedures, side effects) at the simulation, and systemically check
patients’ comprehension and correct misunderstandings when necessary. Second, team
members should be aware that patients may present clinically relevant anxiety requiring
appropriate support throughout radiotherapy. Team members should thus evaluate
patients’ anxiety as early as possible using brief, effective screening tools (e.g., VAS) that
assess emotional states in general and anxiety levels in particular. Such assessment is not
38
Time courses of anxiety during radiotherapy
time consuming and can readily identify patients who may require appropriate support and
referral to mental health professionals for personalized treatment. Ideally, team members
should investigate patients’ anxiety no later than the radiotherapy simulation, so that they
can implement support during radiotherapy as appropriate. Team members should repeat
this assessment of patients’ anxiety each week of treatment to detect new cases of patients
presenting clinically relevant anxiety. Brief training of team members may facilitate the
implementation of these recommendations.
Although these results improve the understanding of the time course of patients’
anxiety during radiotherapy and may be useful for the organization of clinical care, further
investigation of the predictors of anxiety (sociodemographic, medical, psychological, and
social variables) is needed. Importantly, further research is also needed to evaluate the
efficacy of support provided by team members to patients throughout treatment, including
the ways in which they inform patients and early referrals to mental health professionals for
appropriate support.
39
Chapitre 1
Acknowledgements
This study was supported by the “Fonds National de la Recherche Scientifique – Télévie” of
Belgium (credit number: FC 51034 / 7.4.538.07 F) and the Centre de Psycho-oncologie of
Brussels. The authors would like to thank the participating hospitals and radiotherapy teams:
the “Institut Jules Bordet – ULB” in Brussels (Professor Paul Van Houtte); the “Cliniques
universitaires Saint-Luc” in Brussels (Professor Pierre Scalliet); the “Clinique Saint-Elisabeth”
in Namur (Professor Emile Salamon) and the “Centre Hospitalier Universitaire” of Liège
(Professor Philippe Coucke). The authors also thank the participating patients.
Conflict of Interest Statement
The authors have no financial or personal relationships with individuals or organizations that
could inappropriately influence their work. The principal investigator had full access to all
study data and takes responsibility for the integrity of the data and accuracy of the analysis.
Role of the Funding Source
The study sponsors had no role in the study design or data collection, analysis, or
interpretation; or in the preparation, review, or approval of the manuscript.
40
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43
Chapitre 2
Anxiety at the first radiotherapy session for non-metastatic breast
cancer: Key communication and communication-related predictors
Florence Lewis, Isabelle Merckaert, Aurore Liénard, Yves Libert, Anne-Marie Etienne,
Christine Reynaert, Jean-Louis Slachmuylder, Pierre Scalliet, Paul Van Houtte, Philippe
Coucke, Emile Salamon, Darius Razavi
Radiotherapy and Oncology (2014); published online, September 16 2014
Predictors of anxiety during radiotherapy
Abstract
Background and purpose: Patients may experience clinically relevant anxiety at their first
radiotherapy (RT) sessions. To date, studies have not investigated during/around the RT
simulation the key communication and communication-related predictors of this clinically
relevant anxiety.
Material and methods: Breast cancer patients (n = 227) completed visual analog scale (VAS)
assessments of anxiety before and after their first RT sessions. Clinically relevant anxiety was
defined as having pre- and post-first RT session VAS scores ≥ 4 cm. Communication during RT
simulation was assessed with content analysis software (LaComm), and communicationrelated variables around the RT simulation were assessed with questionnaires.
Results. Clinically relevant anxiety at the first RT session was predicted by lower self-efficacy
to communicate with the RT team (OR = 0.65; p = 0.020), the perception of lower support
received from the RT team (OR = 0.70; p = 0.020), lower knowledge of RT-associated side
effects (OR = 0.95; p = 0.057), and higher use of emotion-focused coping (OR = 1.09; p =
0.013).
Conclusions. This study provides RT team members with information about potential
communication strategies, which may be used to reduce patient anxiety at the first RT
session.
47
Predictors of anxiety during radiotherapy
Introduction
Many studies have shown that patients undergoing radiotherapy often experience
anxiety [1-7]. Anxiety during radiotherapy is associated with numerous factors, including fear
of the unknown aspects of treatment [8] and side effects [7]. Previous results of this study
conducted in the same sample of patients with non-metastatic breast cancer showed that
patient anxiety was highest at the first radiotherapy session and that 16% of patients
presented with clinically relevant anxiety. Results also underlined the need to assess patient
anxiety at the radiotherapy simulation and identify patients with clinically relevant anxiety
that may require additional support throughout radiotherapy [9].
Knowledge of communication and communication-related variables that affect
clinically relevant anxiety may allow radiotherapy teams to improve communication during
and around the radiotherapy simulation to reduce patient anxiety at the first radiotherapy
session and throughout treatment. To our knowledge, no study has prospectively assessed,
during and around radiotherapy simulation, communication and communication-related
predictors of clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session.
The main objective of this study was to investigate key communication and
communication-related predictors assessed during and around the radiotherapy simulation
that may be associated with clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session in
patients with non-metastatic breast cancer. First, it was hypothesized that clinically relevant
anxiety at the first radiotherapy session would be predicted by communication strategies
utilized by the radiotherapy team (levels of assessment, information, and support skills)
during the radiotherapy simulation. Second, it was hypothesized that clinically relevant
anxiety at the first radiotherapy session would be predicted by lower self-efficacy to
communicate with the radiotherapy team, a higher desire for support from the radiotherapy
team, the perception of lower support received from the radiotherapy team, lower
knowledge of side effects, and, consistent with the literature, lower use of problem-focused
and support-seeking coping strategies [10-12].
49
Chapitre 2
The purpose of this study was to provide radiotherapy teams information about
potential communication strategies that, if implemented during and around the
radiotherapy simulation, may reduce clinically relevant anxiety at the first radiotherapy
session.
50
Predictors of anxiety during radiotherapy
Material and methods
Subjects
This study was part of a larger inter-university research program to test the efficacy of
a communication skills training program conducted in four radiotherapy units in Belgium
[13]. Local ethics committees approved the study. To be included in this study, radiotherapy
team members had to speak French and willingly participate in the training program and
assessment procedures. Radiotherapy team members were also asked to provide permission
for their patients’ inclusion in the study. Female patients ≥ 18 years old with surgicallytreated primary breast cancer without metastases who were receiving radiotherapy for the
first time, had no cognitive dysfunction, and provided written informed consent were
included in the study.
Study design and assessment procedure
Independent investigators recruited patients for this multicenter descriptive
longitudinal study and helped them complete questionnaires. Assessments happened at the
radiotherapy simulation, the first five sessions and the last five sessions of radiotherapy. For
this study, only assessments at the radiotherapy simulation and the first radiotherapy
session were analyzed.
Questionnaires
Sociodemographic data. Patients provided demographic information including age,
marital status, educational level, occupational status, and cultural origin on a questionnaire.
Disease-related characteristics. Physicians provided data about patients’ disease and
treatment characteristics, including diagnoses (months since diagnosis, disease stage) and
received or scheduled treatments (surgery, chemotherapy, radiotherapy, hormonotherapy,
biological therapy).
51
Chapitre 2
Immediately before or after the radiotherapy simulation, patients completed:
The Patients’ Self-Efficacy to Communicate with the Radiotherapy Team Members
Questionnaire. This 5-item self-report questionnaire, developed for this study, assessed
before the radiotherapy simulation patients’ perceptions of their abilities to communicate
with radiotherapy team members about their disease- and treatment-related and other
concerns. Answers to questions were on a five-point Likert scale ranging from “not at all
able” (1) to “extremely able” (5). The total score represented the mean score for all 5 items.
The Ways of Coping Checklist (WCC) [14], assessed after the radiotherapy simulation,
was a 27-item four-point self-reported measure of coping responses consisting of three
subscales representing the problem-focused, emotion-focused, and social-seeking types of
coping.
The Patients’ Desire for Radiotherapy Team Support Questionnaire, a 9-item self-report
questionnaire developed for this study, was used to assess before the radiotherapy
simulation patient desire for support from the radiotherapy team. It measured three types
of
social
support
(practical,
informational,
and
emotional)
from
physicians,
nurses/technologists, and secretaries. This assessment also utilized the five-point Likert scale
ranging from “not at all” (1) to “entirely” (5). The practical, informational, and emotional
sub-scores
corresponded
to
the
mean
desire
for
support
from
physicians,
nurses/technologists, and secretaries. The total score represented the mean score for all 9
items.
Patients also completed just before the first radiotherapy session:
The Patients’ Perception of Received Support from the Radiotherapy Team
Questionnaire, a 9-item self-report questionnaire, developed for this study, was used to
assess patients’ perceptions of support received from the radiotherapy team during
radiotherapy simulation. It measured three types of social support (practical, informational,
and emotional) provided by physicians, nurses/technologists, and secretaries. Answers were
provided on a five-point Likert scale ranging from “not at all” (1) to “entirely” (5). The
52
Predictors of anxiety during radiotherapy
practical, informational, and emotional sub-scores corresponded to the mean support
provided by physicians, nurses/technologists, and secretaries. The total score represented
the mean score for all 9 items.
The Patients’ Knowledge of Radiotherapy Side Effects Questionnaire was specifically
developed for this study to assess symptoms reported as potential side effects of
radiotherapy by patients. Among the 30 reported symptoms, 15 were known side effects of
radiotherapy and 15 were not directly associated to radiotherapy. For each of the 30
symptoms, patients were asked if they attributed it to radiotherapy (yes or no). The “correct
knowledge”, a score out of 30, was measured by adding the number of radiotherapy related
side effects rightly attributed by patients to radiotherapy and the number of radiotherapy
unrelated side effects rightly attributed by patients to other causes. The “incorrect
knowledge”, scored out of 30, was measured by adding the number of radiotherapy related
side effects wrongly attributed by patients to other causes and the number of radiotherapy
unrelated side effects wrongly attributed by patients to radiotherapy. The total score (range
-30, +30) was calculated by subtracting the “incorrect knowledge” score from the “correct
knowledge” score.
To assess anxiety, patients were asked to report their anxiety levels using a visual
analog scale (VAS) before and after the radiotherapy simulation, the first five radiotherapy
sessions (first week of radiotherapy), and the last five radiotherapy sessions (last week of
radiotherapy). In this study, only the VAS assessments recorded before and after the first
radiotherapy session were used. The VAS consisted of a horizontal 10-cm line, with the
extreme left defined as “not at all anxious” and the extreme right defined as “extremely
anxious.” The VAS was used because it has been shown to be appropriate and adequate for
the assessment of state anxiety [15-17], and they are easy for patients to complete. As
recommended by Mitchell [18-19], we considered patients with pre- and post-first session
VAS scores ≥ 4 cm to have clinically relevant anxiety and patients with pre-and/or post-first
session VAS scores < 4 cm to have no clinically relevant anxiety.
53
Chapitre 2
Radiotherapy team communication content analysis
Encounters between radiotherapy team members and patients during radiotherapy
simulations were audiotaped and then transcribed. Transcripts were analyzed using
LaComm, French communication content analysis software. This software uses a word count
strategy based on categories of words similar to PROTocol ANalyzer [20], Linguistic Inquiry
and Word Count [21], and General Inquirer [22] methods. The software analyzed verbal
communication utterance by utterance identifying utterance types and contents. This
software is used generally in medicine, particularly in oncology.
The results discussed in the present article were based only on team members’
utterances. Regarding utterances types, the communication used during the radiotherapy
simulations was analyzed with LaComm dictionaries which were composed of words, word
stems, or expressions built on empirical knowledge derived from actual and simulated
patient consultations performed by physicians [23-24]. The organization of the dictionary
was adapted from the Cancer Research Campaign Workshop Evaluation Manual [23-26] and
was redefined and categorized according to the three-function approach of medical
consultation [27] by a panel of experts. Thus, utterances were categorized in three main
types: assessment, support, and information [28]. For utterance contents, four dictionaries
were used: medical, radiotherapy, emotional, and social. Results of the utterance types and
contents are presented in frequencies.
Statistical analyses
Descriptive data of patients with clinically relevant anxiety and without clinically
relevant anxiety were collected. Associations between each potential predictor and patient
anxiety were tested using parametric tests and non-parametric tests as appropriate
(Student’s t-test, χ2 test, and Mann-Whitney test). All tests were two-tailed, and the alpha
level was set to 0.05. A backward stepwise (conditional) regression model was computed
using logistic regression to assess relationships between each potential predictor and patient
anxiety. All variables (total scores if available) with univariate p-value ≤ 0.10 were entered in
the model. Analyses were performed with IBM SPSS software (version 20.0; SPSS Inc.,
Chicago,
54
IL,
USA).
Data
are
reported
as
mean
±
standard
deviation
(SD).
Predictors of anxiety during radiotherapy
Results
Subjects
Among 340 patients approached, 47 (14%) did not meet inclusion criteria and 47/293
(16%) eligible patients refused to participate in the study. During the course of the study, 10
(3%) patients stopped completing questionnaires. Only patients who completed the state
anxiety VAS assessment at the first radiotherapy session were included. Four patients were
excluded from the analysis because their radiotherapy simulations did not occur the same
day as simulation assessments (n = 2) or on the second radiotherapy simulations (n = 2). Five
patients were excluded from the analysis because they did not receive a first radiotherapy
session the same day as the first radiotherapy session assessment. Data from 227 patients
were analyzed. For the communication content analyses, 6 patients were not included due
to recording problems.
Patients’ sociodemographic, disease, and treatment characteristics
Table 1 displays sociodemographic, disease, and treatment characteristics of patients
included in the study.
The mean age of patients with clinically relevant anxiety at the first radiotherapy
session was 56 ± 12.1 years (range, 27.9 years – 73.6 years); 71% (n = 29) were married or
cohabiting, 76% (n = 31) had completed high-school education, and 22% (n = 9) worked part
or full time. The mean time since diagnosis was 3.6 ± 2.0 months. The majority (85%, n = 35)
of patients had stage I or II disease. Most patients (78%, n = 32) had undergone lumpectomy
and approximately half (44%, n = 18) had received chemotherapy. Radiotherapy treatment,
on average, lasted 23 ± 2.6 sessions. Hormonotherapy was scheduled for 66% (n = 27) of
patients.
The mean age of patients without clinically relevant anxiety at the first radiotherapy
session was 56 ± 10.9 years (range, 28.5 years – 84.3 years); 74% (n = 138) were married or
cohabiting, 72% (n = 134) completed high-school education, and 25% (n = 47) worked part or
full time. The mean time since diagnosis was 4.5 ± 2.4 months. The majority of patients
55
Chapitre 2
without clinically relevant anxiety (85%, n = 156) had stage I or II disease. Most (80%, n =
146) patients had undergone lumpectomy and approximately half (55%, n = 100) received
chemotherapy. Radiotherapy treatment, on average, was 23.3 ± 3.1 sessions.
Hormonotherapy was scheduled for 74% (n = 135) of patients. The two patient groups, with
and without clinically relevant anxiety, did not differ in sociodemographic, disease, and
treatment characteristics except for mean time since diagnosis (p = 0.037).
56
Predictors of anxiety during radiotherapy
Table 1. Sociodemographic, disease, and treatment characteristics of patients (n = 227).
Anxiety at the First Radiotherapy Session
Clinically
No clinically
relevant anxiety
(n = 41)
a
n
%
relevant anxiety
(n = 186)
n
b
%
Age
Mean
SD
Time since diagnosis (months) e
Mean
SD
55.8
12.1
55.7
10.9
3.6
2.0
4.5
2.4
23.2
2.6
23.3
3.1
c
p
0.659
0.037
f
Radiotherapy
Number of sessions
Mean
SD
Marital status
Living al one
In couple
Educational level
Juni or high school or less
High school graduation or more
Occupational status
Working part or full time
Not working
Stage of disease f
In situ
Stage I and II
Stage III and IV
0.829
0.697
12
29
29.3
70.7
48
138
25.8
74.2
0.703
10
31
24.4
75.6
52
134
28.0
72.0
9
32
22.0
78.0
47
139
25.3
74.7
0.842
0.236 d
5
35
1
12.2
85.4
2.4
9
156
19
4.9
84.8
10.3
32
9
78.0
22.0
146
37
79.8
20.2
8
33
19.5
80.5
41
142
22.4
77.6
Chemotherapy g
Yes
No
18
23
43.9
56.1
100
83
54.6
45.4
Hormonotherapy g
Yes
No
27
14
65.9
34.1
135
48
73.8
26.2
g
Surgery
Lumpectomy
Yes
No
Mastectomy
Yes
No
0.831
0.835
0.230
0.336
a
pre- and post-session VAS score ? 4 cm; b pre- and/or post-session VAS score < 4 cm.
Mann-Whitney U-test or Chi-square test.
d
Goodman and Kruskal 's tau.
e
f
g
missing data for 8 patients; missing data for 2 patients; missing data for 3 patients.
c
57
Chapitre 2
Tables 2 and 3 display radiotherapy team communication variables and patient
communication-related variables predicting clinically relevant anxiety at the first
radiotherapy session, respectively.
Table 2. Predictors of clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session: radiotherapy team communication variables (n =
227).
Anxiety at the First Radiotherapy Session
Clinically
No clinically
relevant anxietya
(n = 41)
relevant anxietyb
(n = 186)
Mean
Team communication skills training
Previous training N (%)
No previous training N (%)
Team members' utterances d
Typese
Assessment
Open questions
Open directive questions
Total
Support
Acknowledgment
Empathy
Reasurrance
Total
Information
Procedural information
Negotiation
Contentse
Medical words
Radiotherapy words
Emotional words
Social words
a
c
SD
11 (27)
47 (25)
30 (73)
139 (75)
missing data for 6 patients.
e
Types and contents are in frequencies.
58
SD
pc
0.845
0.3
0.6
0.3
0.6
0.176
2.2
2.5
2.9
3.0
2.8
3.1
2.9
3.1
0.128
0.176
93.0
0.1
3.9
97.0
52.0
0.3
3.6
53.3
94.3
0.1
3.9
98.3
58.8
0.4
4.1
60.8
0.867
0.487
0.756
0.818
17.6
0.2
8.1
0.6
19.7
0.2
9.7
0.5
0.298
0.995
77.6
73.9
9.5
53.3
39.3
18.2
6.0
35.4
76.6
76.7
9.3
54.3
41.7
25.6
6.3
27.4
0.687
0.584
0.799
0.343
pre- and post-session VAS score ≥ 4 cm; b pre- and/or post-session VAS score < 4 cm.
Mann-Whitney U-test.
d
Mean
Predictors of anxiety during radiotherapy
Table 3. Predictors of clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session: patient communication-related variables (n =
227).
Anxiety at the First Radiotherapy Session
Clinically
No clinically
a
relevant anxiety
(n = 41)
relevant anxietyb
(n = 186)
Mean
SD
Mean
SD
pc
4.4
4.0
3.4
4.1
3.2
3.8
1.0
1.1
1.4
1.0
1.4
0.9
4.7
4.5
3.6
4.4
3.9
4.2
0.8
1.0
1.6
1.1
1.4
0.9
0.030
0.003
0.396
0.006
0.001
0.006
4.0
4.3
3.7
4.0
1.0
0.7
1.1
0.8
4.2
4.4
3.7
4.1
0.9
0.8
1.1
0.8
0.349
0.053
0.863
0.436
3.3
3.4
2.9
3.2
1.3
1.3
1.2
1.2
3.8
3.8
3.3
3.6
1.2
1.2
1.3
1.1
0.017
0.022
0.071
0.018
Patients' knowledge of radiotherapy side effects d
Correct knowledge
Incorrect knowledge
Total
18.7
11.3
7.3
3.9
3.9
7.7
20.0
10.1
9.9
3.4
3.4
6.8
0.059
0.058
0.059
Patients' coping strategies (WCC) e
Problem-focused coping
Emotion-focused coping
Support-seeking coping
29.6
23.4
24.6
6.4
4.8
5.0
30.7
21.2
24.1
5.7
5.3
5.0
0.330
0.014
0.380
Patients' self-efficacy to communicate with the radiotherapy
team
About their disease or treatment
About their concerns related to disease or treatment
About their concerns not related to disease or treatment
About their anxiety related to disease or treatment
About their sadness related to disease or treatment
Total
Patients' desire for radiotherapy team support
Practical support
Informational support
Emotional support
Total
Patients' perception of received support from the radiotherapy
team d
Practical support
Informational support
Emotional support
Total
a
pre- and post-session VAS score ≥ 4 cm; b pre- and/or post-session VAS score < 4 cm.
Mann-Whitney U-test.
d
missing data for 1 patient; e The Ways of Coping Checklist (WCC).
c
59
Chapitre 2
Regression analyses (Table 4) revealed that clinically relevant anxiety at the first
radiotherapy session was predicted by lower self-efficacy to communicate with the
radiotherapy team [odds ratio [OR] = 0.65; p = 0.020], the perception of lower support
received from the radiotherapy team (OR = 0.70; p = 0.020), lower knowledge of
radiotherapy side effects (OR = 0.95; p = 0.057), and higher use of emotion-focused coping
(OR = 1.09; p = 0.013). The regression model correctly predicted 12.2% of clinically relevant
anxiety cases, 97.8% of non-clinically relevant anxiety cases, and 82.2% of all cases.
Table 4. Predictors of clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session: logistic regression model ( n = 225) a.
Anxiety at the First Radiotherapy Session
95% CI
OR
p
Patients' self-efficacy to communicate with the radiotherapy team
0.65
0.45
to
0.94
0.020
Patients' perception of received support from the radi otherapy team
Patients' knowledge of radiotherapy side effects
Patients' emotion-focused coping b
0.70
0.95
1.09
0.52
0.91
1.02
to
to
to
0.95
1.00
1.17
0.020
0.057
0.013
OR: odds ratio; 95% CI: 95% confidence intervals.
2
The goodness-of-fit of the final model had a Hosmer-Lemeshow fit statistic χ = 5.48; p = 0.705.
a
b
Missing data for 2 patients.
The Ways of Coping Checklist.
60
Predictors of anxiety during radiotherapy
Discussion
The objective of this study was to investigate key communication and communicationrelated variables assessed during and around the radiotherapy simulation that may predict
clinically relevant patient anxiety at the first radiotherapy session. The results of this study
showed that, contrary to our hypotheses, the types of communication strategies
(assessment, informative, and supportive skills) used by the radiotherapy team at the
radiotherapy simulation were not associated with clinically relevant anxiety at the first
radiotherapy session. These results may be explained by the fact that the radiotherapy team
did not engage in personalized communication with patients regarding their concerns.
Clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session was predicted by four patient
communication-related variables: lower self-efficacy to communicate with the radiotherapy
team, perception of lower support received from the radiotherapy team during the
radiotherapy simulation, lower knowledge of radiotherapy side effects, and higher use of
emotion-focused coping.
First, lower patient self-efficacy to communicate with the radiotherapy team at the
radiotherapy simulation was, as expected, predictive of clinically relevant anxiety at the first
radiotherapy session. These results indicate that patients may benefit from learning how to
communicate with radiotherapy team members about their disease and treatment. Patients
may also benefit from proactive assessment of disease- and treatment-related concerns.
Second, contrary to our hypotheses, clinically relevant anxiety at the first radiotherapy
session was not predicted by higher desire for support from the radiotherapy team, but it
was predicted by the perception of lower support received from the radiotherapy team
during the radiotherapy simulation. The lack of association between clinically relevant
anxiety at the first session, and desire for a higher support from the radiotherapy team may
be explained by the fact that the desire for support was very high for all patients. The
perception of lower support during radiotherapy simulation predicted clinically relevant
anxiety at the first radiotherapy session. This result shows patients’ unmet support need and
indicates that patients may benefit from proactive support from the radiotherapy team
addressing practical, informational, and most importantly emotional concerns.
61
Chapitre 2
Third, results also showed that lower knowledge of radiotherapy side effects, assessed
after the radiotherapy simulation, predicted clinically relevant anxiety at the first
radiotherapy session. It is important to note that both correct and incorrect knowledge
predict clinically relevant anxiety at the first radiotherapy session. These results suggest that
patients may benefit from proactive assessment of their knowledge of radiotherapy side
effects.
Fourth, contrary to our hypotheses, clinically relevant anxiety was not predicted by
lower use of problem-focused and support-seeking coping. Clinically relevant anxiety, in this
study, was not predicted by patient coping strategies related to communication (e.g.
information seeking, social support seeking, support seeking from professionals).
Meanwhile, clinically relevant anxiety was predicted by higher use of emotion-focused
coping strategies. This result is consistent with previous studies suggesting that anxiety is
often associated with higher use of emotion-focused coping [10-12] and indicate that
patients may benefit from proactive assessment of their coping strategies. For example, the
radiotherapy team could ask patients, “How do you cope with disease?” These data could
help detect patients that use emotion-focused coping (e.g. avoidance, wishful thinking) and
may be likely to develop emotional distress.
Fifth, it should be underlined that the variables collected during and around the
radiotherapy simulation correctly predicted 12% of clinically relevant anxiety cases at the
first radiotherapy session. This model gives important information with only communication
and communication-related predictors. Of course, future studies should investigate other
factors that may be associated with anxiety, such as patients’ personality, life events,
intolerance of uncertainty and specific treatment-related fears. Moreover, other factors
directly related to the first radiotherapy session may also be associated with anxiety, such as
communication strategies used by the radiotherapy team at this first session or events that
would have occurred during the session (technical problems, session disruption, and
discomfort in patients due to movement restriction or fear of enclosed spaces...). It should
also be noted that, as it has been shown here, anxiety may also be associated with the time
passed since diagnosis.
62
Predictors of anxiety during radiotherapy
This study has several strengths. First, to our knowledge, this is the first study to
prospectively investigate communication and communication-related predictors of clinically
relevant anxiety at the first radiotherapy session in patients with non-metastatic breast
cancer. Second, this study has specifically focused on predictors that may provide
information about communication strategies, which may be used to reduce clinically
relevant anxiety at the first radiotherapy session.
Previous results of this study conducted in the same sample of patients with nonmetastatic breast cancer underlined the need to assess patient anxiety at the radiotherapy
simulation, to identify patients with clinically relevant anxiety [9]. The present results
indicate that patients may benefit from personalized communication during and around the
radiotherapy simulation to prevent further unnecessary concerns. In summary, four key
communication strategies should be considered. First, team members should proactively
assess patients’ concerns about their disease and treatment course. Second, team members
should check patients’ understanding and knowledge of potential side effects. After
assessment, team members should provide detailed information about radiotherapy
treatment and side effects to increase patients’ knowledge. Third, team members should
proactively assess patients’ coping strategies, and note patients that employ emotionfocused coping. These patients may be at-risk for emotional distress. Fourth, team members
should provide appropriate support to patients to prevent clinically relevant anxiety.
To implement personalized communication during and around the radiotherapy
simulation, a systematic debriefing session should be scheduled after the radiotherapy
simulation. During this debriefing session, patients may benefit from reiterating information
about potential side effects. Patients should also be informed, during this debriefing session,
that mental health professionals are available to help them broaden their coping resources
and reduce anxiety. Of course, specific communication training programs should be available
to teach radiotherapy team members to tailor their communication to patients’ concerns.
The implementation of personalized communication during radiotherapy simulation
may reduce patient anxiety at the first radiotherapy session. As previous results of this study
have also shown, clinically relevant anxiety may of course also develop during radiotherapy
63
Chapitre 2
treatment [9]. Team members should be aware of that and repeat the assessment of
patients’ anxiety at different timepoints in the course of radiotherapy treatment. Reducing
patient anxiety has the potential to promote better adaptation throughout treatment. The
results of this study indicate that further research is needed to assess the impacts of
personalized communication on patient anxiety.
64
Predictors of anxiety during radiotherapy
Acknowledgements
This study was supported by the “Fonds National de la Recherche Scientifique – Télévie” of
Belgium (credit number: FC 51034 / 7.4.538.07 F) and the Centre de Psycho-oncologie of
Brussels. The authors would like to thank the participating hospitals and radiotherapy teams:
the “Institut Jules Bordet – ULB” in Brussels (Professor Paul Van Houtte); the “Cliniques
universitaires Saint-Luc” in Brussels (Professor Pierre Scalliet); the “Clinique Saint-Elisabeth”
in Namur (Professor Emile Salamon), and the “Centre Hospitalier Universitaire” of Liège
(Professor Philippe Coucke). The authors also thank the participating patients.
Conflict of Interest Statement
The authors have no financial or personal relationships with individuals or organizations that
could inappropriately influence their work. The principal investigator had full access to all
study data and takes responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the
analyses.
Role of the Funding Source
The study sponsors had no role in designing the study or collecting, analyzing, or interpreting
the data. The study sponsors did not participate in the preparation, review, or approval of
the manuscript.
65
Chapitre 2
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Chapitre 3 Improving anxiety regulation after radiotherapy in patients with breast cancer: A randomized study comparing the benefits of single-­‐component and multi-­‐component group interventions Florence Lewis, Isabelle Merckaert, France Delevallez, Marie Caillier, Nicole Delvaux, Sophie Herman, Yves Libert, Aurore Liénard, Jean-­‐Marie Nogaret, David Ogez, Pierre Scalliet, Jean-­‐
Louis Slachmuylder, Paul Van Houtte, Darius Razavi Submitted L’accès au contenu de ce chapitre (de la page 69 à la page 94) n’est pas accessible étant donné qu’il n’est pas encore publié
Conclusion générale
Conclusion générale
Discussion des résultats du travail de thèse
L’anxiété est très fréquente chez des patientes présentant un cancer du sein et peut
avoir des répercussions importantes sur leur prise en charge médicale ainsi que sur leur
bien-être physique et psychologique. Le caractère complexe et hétérogène de l’anxiété
entrave bien souvent son évaluation et sa prise en charge. Toutefois, peu d’études ont,
jusqu’à présent, porté spécifiquement sur l’anxiété durant la radiothérapie et dans la phase
de rémission qui suit la fin de la radiothérapie.
Ce travail de thèse avait donc pour objectif d’améliorer l’évaluation et la prise en
charge de l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique
durant la radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit. Pour ce faire, deux études
empiriques ont été réalisées afin de répondre aux deux objectifs suivants : (a) l’évaluation de
l’évolution et des prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de radiothérapie et (b) le
développement et l’évaluation de l’efficacité de deux interventions psychologiques de
groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
La présente conclusion générale aborde chacun des deux objectifs de ce travail de
thèse et expose, ensuite, les implications méthodologiques, cliniques et pédagogiques des
résultats.
Premier objectif : évaluer l’évolution et les prédicteurs de l’anxiété durant le traitement de
radiothérapie.
Une étude multicentrique évaluant, d’une part, l’évolution et, d’autre part, les
prédicteurs de l’anxiété durant la radiothérapie chez des patientes atteintes d’un cancer du
sein non-métastatique nous a permis de réaliser ce premier objectif.
Tout d’abord, le premier chapitre de ce travail de thèse a présenté les résultats de
l’évaluation de l’évolution des niveaux d’anxiété avant et après la simulation et des cinq
premières et cinq dernières séances de radiothérapie. Les résultats montrent que les
niveaux d’anxiété les plus élevés sont observés lors de la simulation et de la première séance
97
Conclusion générale
de radiothérapie et diminuent, ensuite, rapidement pour la plupart des patientes. Les
niveaux d’anxiété sont, par ailleurs, plus élevés avant les séances de radiothérapie qu’après
celles-ci. Ces résultats nous amènent à considérer que, pour la plupart de ces patientes,
l’anxiété est une réaction normale qui semble être de nature anticipatoire.
Néanmoins, cette étude montre également que bien que les niveaux d’anxiété soient
relativement faibles et diminuent rapidement après la première séance pour la plupart des
patientes, 5 à 16% des patientes présentent une anxiété cliniquement significative durant
tout le traitement. Pour ces patientes, nous serions davantage en présence d’une anxiété
dysfonctionnelle qui ne serait pas uniquement associée au traitement.
Les résultats de cette étude permettent de proposer des recommandations aux
équipes de radiothérapie concernant la prise en charge des patientes traitées pour un cancer
du sein non-métastatique. Tout d’abord, ces résultats rappellent l’importance d’informer les
patientes au sujet du traitement avant que celui-ci ne débute. Toutefois, l’information seule
ne suffit pas. L’intégration et la compréhension de ces informations devraient être vérifiées
auprès des patientes afin de corriger précocement les incompréhensions notamment à
propos des effets secondaires potentiels du traitement. Des informations claires, vérifiées et
si nécessaire corrigées ou répétées permettraient aux patientes de commencer le traitement
en étant mieux informées et moins anxieuses. Ensuite, une évaluation systématique de
l’anxiété avant le début du traitement devrait être réalisée par les équipes de radiothérapie.
Cette évaluation qui devrait être répétée en cours de traitement permettrait d’identifier les
patientes avec un niveau cliniquement significatif d’anxiété qui nécessiteraient un soutien
approprié tout au long du traitement.
Cette dernière recommandation nous a poussée à nous interroger sur les facteurs qui
prédisent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété à la première séance de
radiothérapie. Le second chapitre de ce travail de thèse a donc évalué des facteurs liés à la
communication qui s’est établie entre les patientes et les équipes de radiothérapie durant la
simulation du traitement qui peuvent déterminer une anxiété cliniquement significative en
début de traitement.
98
Conclusion générale
Cette étude met en avant que les stratégies de communication utilisées par les
membres des équipes de radiothérapie durant la simulation ne prédisent pas des niveaux
cliniquement significatifs d’anxiété chez les patientes à la première séance de traitement. Ce
résultat peut s’expliquer par le fait que les membres des équipes de radiothérapie
n’adaptent pas leur communication aux préoccupations des patientes et ne s’engagent donc
pas dans une communication personnalisée.
Cette étude montre, en revanche, que quatre facteurs liés à la communication des
patientes peuvent prédire une anxiété cliniquement significative à la première séance de
radiothérapie : un sentiment de plus faible efficacité personnelle à communiquer avec
l’équipe de radiothérapie, la perception d’avoir reçu un soutien plus faible de la part de
l’équipe de radiothérapie durant la simulation du traitement, une plus faible connaissance
des effets secondaires du traitement et une plus grande utilisation de stratégies
d’adaptation centrées sur les émotions.
Ces résultats indiquent que les patientes pourraient bénéficier d’une communication
avec l’équipe de radiothérapie qui serait davantage personnalisée et centrée sur leurs
préoccupations. Ils soulignent également l’importance que les membres des équipes de
radiothérapie adoptent une attitude proactive envers leurs patientes : en évaluant leurs
préoccupations au sujet de la maladie et du traitement et les stratégies d’adaptation qu’elles
utilisent pour faire face à la maladie ; en vérifiant leur compréhension du traitement afin de
leur apporter des informations complémentaires si cela s’avère nécessaire et ; en leur
apportant un soutien approprié. L’implémentation de ces recommandations pourrait, de
plus, être facilitée en organisant un débriefing systématique après la simulation de la
radiothérapie. Ce débriefing pourrait également être l’occasion pour l’équipe de
radiothérapie d’informer les patientes des différentes ressources disponibles notamment en
termes de soutien psychologique.
99
Conclusion générale
Second objectif : développer et évaluer l’efficacité de deux interventions psychologiques de
groupe sur la régulation de l’anxiété après la radiothérapie.
Une seconde étude multicentrique évaluant l’efficacité de deux interventions
psychologiques de groupe sur la régulation de l’anxiété chez des patientes atteintes d’un
cancer du sein non-métastatique à la fin de la radiothérapie nous a permis de réaliser ce
second objectif.
Nous avons, tout d’abord, développé deux interventions psychologiques de groupe
de quinze séances destinées aux patientes atteintes d’un cancer du sein après la
radiothérapie. Ces deux interventions ont été construites pour répondre aux difficultés des
patientes en début de phase de rémission et s’appuient sur des composantes
thérapeutiques qui ont déjà montré une efficacité mais qui n’ont encore jamais été
comparées dans ce contexte. La première intervention de groupe à composante unique est
basée sur le soutien et la seconde intervention de groupe à composantes multiples combine
le soutien avec des techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose. Nous avons
participé activement avec un groupe d’experts en psycho-oncologie à la construction du
protocole de l’étude, au développement des interventions de groupe, à la rédaction des
manuels d’intervention, à la réalisation des interventions de groupe et à la supervision des
thérapeutes de groupe.
Le troisième chapitre de ce travail de thèse présente les résultats de cette étude qui
compare les bénéfices sur la régulation de l’anxiété de ces deux interventions de groupe. Les
résultats de cette étude montrent que l’intervention de groupe à composantes multiples qui
combine le soutien avec des techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose est plus
efficace que l’intervention de groupe à composante unique basée sur le soutien pour
améliorer la régulation de l’anxiété des patientes après la radiothérapie. Cette amélioration
de la régulation de l’anxiété se traduit à la fois dans la vie quotidienne des patientes ainsi
qu’au niveau psychologique et physiologique dans une tâche de régulation de l’anxiété après
les avoir exposées à des déclencheurs de l’anxiété. Cette étude montre également une plus
grande efficacité de l’intervention de groupe à composantes multiples pour augmenter chez
les patientes l’utilisation de stratégies d’adaptation pour faire face à la peur de la récidive et
100
Conclusion générale
pour diminuer la détresse psychologique associée à cette peur. Ces résultats indiquent que
les
techniques
cognitivo-comportementales et
l’hypnose
sont
des
composantes
thérapeutiques adaptées pour aider les patientes à mieux réguler leur anxiété et confirment
la faisabilité et l’acceptabilité de ce type d’intervention psychologique.
Les résultats montrent, néanmoins, que les deux interventions ont une efficacité
équivalente pour réduire la peur de la récidive et les perturbations du fonctionnement
associées à cette peur. L’absence d’une plus grande efficacité de l’intervention de groupe à
composantes multiples peut s’expliquer par le fait que seules trois ou quatre séances ont été
consacrées spécifiquement à la peur de la récidive. De plus, les patientes présentaient tant
avant qu’après les interventions des niveaux élevés de peur de la récidive. Ces résultats
soulignent la nécessité d’intensifier les interventions psychologiques qui visent la peur de la
récidive.
Enfin, les deux interventions présentent également une efficacité équivalente pour
diminuer la détresse psychologique et pour améliorer l’adaptation à la maladie. Ces résultats
peuvent s’expliquer par les faibles niveaux de détresse psychologique rapportés par la
plupart des patientes avant les interventions qui limitent ainsi l’impact que peuvent avoir les
interventions. De plus, pour les patientes qui présentent une détresse psychologique
cliniquement
significative,
d’autres
composantes
thérapeutiques
pourraient
être
nécessaires.
Bien que l’intervention de groupe à composantes multiples qui combine le soutien
avec des techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose présente de plus grands
bénéfices pour les patientes, il est important de préciser que ces bénéfices additionnels sont
faibles à modérés. Cette étude montre donc la nécessité d’améliorer et d’intensifier le
contenu de telles interventions.
101
Conclusion générale
Perspectives du travail de thèse
Notre travail de thèse avait pour but d’améliorer l’évaluation et la prise en charge de
l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein non-métastatique durant la
radiothérapie et dans la phase de rémission qui suit. Ce travail illustre la complexité et la
diversité des questions que soulève l’anxiété et souligne, par conséquent, la nécessité de
poursuivre les travaux sur le sujet. Les résultats de ce travail de thèse ont des implications
méthodologiques, cliniques et pédagogiques.
Implications méthodologiques
Ce travail de thèse souligne l’importance d’évaluer l’anxiété des patients à des
moments critiques de leur parcours médical. L’évaluation de l’anxiété nécessite le
développement d’outils adaptés au contexte dans lequel ils vont être appliqués. Ces
évaluations peuvent être notamment réalisées par les équipes soignantes qui rencontrent
régulièrement les patients. Des outils efficaces et rapides doivent donc être développés afin
qu’ils soient facilement intégrables par les équipes dans leur pratique déjà fort exigeante en
termes de charge de travail. De plus, de nombreux outils évaluent l’anxiété de manière
générale. Or, ce travail de thèse souligne l’importance d’évaluer des formes plus spécifiques
d’anxiété qu’expriment les patients confrontés au cancer telles que l’anxiété anticipatoire,
l’anxiété liée au cancer, la peur de la récidive… Des méthodes d’évaluation dynamiques
permettraient également d’avoir une évaluation plus fine et sensible de l’anxiété des
patients et de la manière dont ils la régulent.
Ce travail de thèse a également des implications méthodologiques au niveau de
l’évaluation de l’efficacité des interventions psychologiques. Beaucoup d’études évaluent
l’efficacité d’interventions psychologiques mais très peu investiguent plus spécifiquement
l’implémentation concrète par les patients des techniques ou stratégies qu’ils ont apprises
durant ces interventions. Ce travail rappelle aussi l’intérêt d’évaluer l’impact des
interventions psychologiques au niveau physiologique. De nombreux symptômes que visent
les interventions psychologiques peuvent être étroitement liés à des réponses
physiologiques (réponses cardiaques, immunitaires, neuroendocriniennes…). La modulation
102
Conclusion générale
de ces symptômes grâce aux interventions psychologiques peut donc être accompagnée de
bénéfices physiologiques qui devraient également être mesurés.
Implications cliniques
Ce travail de thèse rappelle l’importance de détecter de manière systématique
l’anxiété dans des moments à risque mais montre également la nécessité de répéter ces
évaluations afin de contrôler l’évolution de l’anxiété et d’identifier les patients qui
présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété après les évaluations initiales. Audelà d’une détection systématique de l’anxiété, un travail de prévention est également
nécessaire pour éviter le développement d’une anxiété qui serait davantage pathologique et
favoriser ainsi l’adaptation du patient. Ce travail de prévention devrait être assuré, à des
niveaux différents, tant par les équipes médicales que par les psycho-oncologues.
Ce travail de thèse met en avant l’utilité d’intégrer différentes composantes
thérapeutiques au sein des interventions psychologiques afin d’augmenter leur efficacité.
Mais il pourrait également être utile de combiner différentes formes d’interventions (telles
que les interventions psychologiques et pharmacologiques) afin de favoriser un traitement
plus global notamment pour les patients qui présentent un trouble anxieux. Ce travail de
thèse met également en évidence l’impact limité des interventions psychologiques de
groupe pour les patients qui présentent des niveaux cliniquement significatifs d’anxiété ou
de peur de la récidive. Ces résultats montrent la nécessité de développer des modules
d’interventions spécifiques qui répondraient aux mécanismes, propres à chaque patient, qui
participent au développement ou au maintien de l’anxiété tels que l’intolérance à
l’incertitude, les biais attentionnels, les systèmes de croyances, etc. Ces modules pourraient
être proposés comme compléments aux interventions psychologiques de groupe qui
combinent le soutien, les techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose. Les résultats
de ce travail de thèse suggèrent également que les interventions psychologiques ne doivent
pas viser uniquement le traitement des symptômes anxieux actuels mais devraient
également aider et préparer les patients à faire face à des symptômes anxieux futurs.
Ce travail de thèse montre également qu’une tâche dynamique de régulation de
l’anxiété est non seulement pertinente au point de vue méthodologique mais a également
103
Conclusion générale
une utilité au niveau clinique. En effet, elle donne des indices cliniques concrets sur la
manière dont réagissent les patients lorsqu’ils sont confrontés à des déclencheurs de
l’anxiété. Cette tâche dynamique apporte des informations précieuses sur les stratégies
d’adaptation mises en place par les patients et sur leur efficacité. De plus, cette tâche
permet d’identifier si une technique apprise lors d’interventions (telle que l’hypnose) est
pertinente et adéquate pour chaque patient. Ce type de tâche peut ainsi illustrer
cliniquement le processus de régulation de l’anxiété des patients et peut être un excellent
complément à l’évaluation clinique classique.
Implications pédagogiques
Ce travail de thèse rappelle l’utilité des formations à la communication destinées aux
équipes médicales. Il souligne plus particulièrement l’intérêt de leur proposer des
formations spécifiques qui les aideraient à adapter leur communication aux préoccupations
de chaque patient. Les formations aux stratégies de communication de base bien que fort
utiles ne sont sans doute pas suffisantes pour aider les équipes à communiquer dans des
contextes plus spécifiques. Les résultats montrent la nécessité de développer des modules
de formation spécifiques concernant par exemple la transmission répétée et vérifiée
d’informations sur les effets secondaires des traitements, la détection de l’anxiété,
l’évaluation des préoccupations des patients et le soutien proactif.
En ce qui concerne les interventions psychologiques, ce travail de thèse confirme
l’utilité clinique d’intégrer les techniques cognitivo-comportementales et l’hypnose aux
interventions qui visent le traitement de l’anxiété. Les psycho-oncologues qui s’intéressent
plus spécifiquement à ces questions devraient être formés à ces interventions au moyen de
manuels d’interventions détaillés, d’observations d’interventions et de la réalisation
d’interventions sous la supervision d’intervenants plus expérimentés dans ce domaine.
Ces implications constituent ainsi de nouveaux enjeux pour la psycho-oncologie de
demain. L’oncologie est une discipline en pleine expansion qui propose continuellement de
nouvelles techniques de dépistage, de nouveaux traitements et de nouveaux essais
cliniques. Ces avancées thérapeutiques sont porteuses d’espoir mais confrontent également
les patients à de nouvelles peurs et à de nouvelles formes d’anxiété. Ces avancées médicales
104
Conclusion générale
nécessitent que la psycho-oncologie s’adapte à ces nouvelles questions. Nous espérons que
ce travail de thèse aura permis de contribuer à l’évaluation et à la prise en charge de
l’anxiété chez des patientes présentant un cancer du sein et qu’elle stimulera tant la
recherche que la clinique à continuer de développer des modèles d’évaluation et
d’intervention pour soutenir encore davantage les patients.
105