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CONGRES SFCP 2012
AJACCIO 11.5.2012
ANALYSE CRITIQUE D’ARTICLE
BRUNO CUTULI
INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS
EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST
CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE
AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:
META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FOR
10801 WOMEN IN 17 RANDOMISED TRIALS
EARLY BREAST CANCER TRIALIST COLLABORATIVE
GROUP (EBCTCG)
LANCET 2011, 378: 1707-1726
ACTUALISATION DES METAANALYSES REALISEES DE 1987 à 2005
 CUZICK J et al CANCER TREAT REP 1987, 71: 15-29
 CUZICK J et al JCO 1994, 12: 447-453
 EBCTCG NEJM 1995, 333: 1444-1455
 EBCTCG LANCET 2000, 355: 1757-1770
 EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2186
NOUVEAUTES DE CETTE NOUVELLE
ANALYSE:

du suivi (9 des 10 essais déjà inclus)
Inclusion de 7 nouveaux essais, dont 6 incluant des
patientes « à bas risque » de rechute
Evaluation du risque de rechute à 10 ans en fonction de
différents facteurs pronostics.
Evaluation de la réduction de décès par CS à 15 ans.
Stratification des analyses:
pN0 / pN+; âge (< 40; 40-49; 50-59; 60-69; ≥ 70);
grade (mSBR); pT; ER; TAM
REPARTITION DES ESSAIS:
CATEGORIE
ANNEES
n
DECES
A] LUMPECTOMY
(ORIGINAL TRIALS)
1976-86
4398
1982
45%
B] SECTOR RESECTION
OR QUADRANTECTOMY
1981-91
2399
708
30%
C] LUMPECTOMY
(LOW-RISK WOMEN)
1989-99
4004
453
11%
pN0
7287
1801
25%
pN +
1050
585
56%
NP
2464
757
31%
TOTAL
10801
3143
29%
pN
EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106
EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106
RESULTATS A 10 ANS: (I)
TAUX DE RECHUTE
(LOCOREGIONALE OU A DISTANCE)
RT +
19.3%
RT -
35%
BENEFICE ABSOLU:
15.7%
(2 p < 0.00001)
Réduction annuelle du risque de rechute de 48%
RESULTATS A 10 ANS: (II)
TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE
RT +
21.4%
RT -
25.2%
BENEFICE ABSOLU:
3.8%
(2 p = 0.00005)
Réduction annuelle du risque de mortalité par CS
de 18%
RESULTATS A 10 ANS: (III)
TAUX DE MORTALITE GLOBALE
RT +
RT -
34.6%
37.6%
BENEFICE ABSOLU:
3%
(2 p = 0.03)
RESULTATS DE LA RT SUR LE
CONTRÔLE LOCAL, LA MORTALITE
SPECIFIQUE ET GLOBALE
Δ= 15%
Δ= 3.8%
Δ= 3%
LE RATIO 4:1
… In addition to reducing recurrence
substantially, radiotherapy also reduced
breast cancer death by a moderate amount:
the 15-year absolute reduction was 3.8%,
suggesting on average about one breast
cancer death avoided for every four
recurrence avoided by radiotherapy
IMPACT DE LA RT CHEZ LES
PATIENTES pN 0 (n= 7287)
5
10
15
5
10
15
IMPACT DE LA RT CHEZ LES
PATIENTES pN + (n= 1050)
IMPACT DE LA RT APRES Chirurgie
Conservatrice sur le risque de rechute
locorégionale ou à distance à 10 ans
parmi les 7287 patientes pN0
de l’âge
du grade
INFLUENCE
de la taille
des RE
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (I)
influence de l’âge
RECHUTES
%
70
Δ=25%
2p= 0.0002
61
60
Δ=20%
50
40
41
36
Δ=15%
Δ=14%
30
30
28
Δ=9%
21
20
15
14
10
18
RT+
RT -
9
0
< 40
40-49
50-59
60-69
> 70
AGE
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (II)
influence du grade tumoral
RECHUTES
%
60
Δ=24%
53
50
40
Δ=16%
Δ=11%
30
20
2p < 0.00001
32
Δ=13%
29
28
22
11
16
15
RT+
RT -
10
0
BAS
INTERM.
HAUT
NP
GRADE
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (III)
influence de la taille tumorale
RECHUTES
%
60
Δ=19%
50
50
40
Δ=16%
28
30
20
2p= 0.06
31
RT+
RT 12
10
0
T1
T2
T
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (IV)
influence des RE
RECHUTES
%
50
Δ=15%
44
40
30
2p=0.003
Δ=17%
36
Δ=13%
29
20
RT+
22
19
RT 9
10
0
RE-
RE+
RE+
SANS TAM
AVEC TAM
RE
… Halving a big risk produces a bigger absolute
benefit than halving a small risk…
The absolute recurrence reduction produced by
radiotherapy and the absolute recurrence risk
remaining even with radiotherapy varied
significantly with age, tumor grade, ER status and
Tamoxifen use.
IMPORTANCE DE LA REDUCTION
ABSOLUE DU RISQUE DE RECHUTE ET
DE DECES EN FONCTION DES GROUPES:
Δ
n
> 20%
1924 (26.4%)
10-19%
3763 (51.6%)
< 10%
1600 (22%)
(Estimation pour les patientes pN 0)
Pour ces trois catégories, les risques
de rechute avec et sans RT sont:
RECHUTES
%
60
Δ=24%
Δ=13%
50
50
Δ=12%
40
30
26
RT+
25
19
20
12
10
RT -
7
0
HAUT RISQUE
RISQUE INTERM.
BAS RISQUE
NB: 7287 patientes pN0
… younger women and those with high grade
tumors had substantially larger absolute
recurrence risks without RT and substantially
larger absolute risk reductions with RT than did
older women and those with low-grade
tumors…
RADIOTHERAPY AND SURVIVAL IN
BREAST CANCER
BUCHHOLZ T, LANCET 2011, 378: 1680-2
… radiotherapy leads to significant clinical benefits,
with an overall 16% absolute decrease (19% vs 35%) in
the risk of breast cancer recurrence and a 4%
absolute decrease (21% vs 25%, p<0.0001) in the risk of
dying from breast cancer.
With respect to the first issue, findings from the EBCTCG
meta-analysis clearly show that patients with breast cancer
have clinically relevant rates of persistent locoregional
disease after conservation surgery with and without
systemic treatments. The magnitude of this risk is
dependent on several factors, including axillary lymph-node
status, tumour size, tumour grade, age, and oestrogenreceptor (ER) status. The analysis shows that radiation is
highly successful in eradication of much of this disease.
… the success of radiation in reduction of
recurrence varies according to biological subtype of
breast cancer. In the EBCTCG study, the proportional
reduction in risk of recurrence with radiation was
nearly 60% for ER-positive disease treated with
tamoxifen, but only 35% for ER-negative disease.
The data from many thousands of clinical trial patients
reviewed by the EBCTCG investigators continue to provide
us with crucially important insights. The data reinforce the
important role that radiotherapy has in management of
breast cancer, and the fact that the benefits of radiation are
complementary to the advances in both surgery and
systemic treatment is particularly rewarding. The
incremental benefits of each component of treatment
contribute to the ongoing success in reduction of breast
cancer mortality rates.
CONSIDERATIONS COMPLEMENTAIRES:
 Le bénéfice de la RT a également été
démontré chez les patientes traitées par
mastectomie pN + (pN1-3 et pN >3), avec un
gain absolu en contrôle local de 15% à 5 ans
avec et en parallèle une augmentation
absolue de la survie spécifique de 4% à 15 ans
(ratio 4:1)
Impact de la RT après
mastectomie
∆ +18,9 %
∆ + 4,1%
∆ + 3,1%
FREEDMAN CANCER 2008
Comme tous les traitements, la RT peut entraîner certaines
toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.
Toutefois, depuis une vingtaine d’années, de très importants
progrès ont été réalisés:
amélioration technique des appareils
(accélérateurs avec collimateurs multilames/électrons)
apport considérable de l’imagerie (TDM++)
informatisation optimisée permettant des calculs très
complexes avec des dosimétries adaptées
respectant les « organes critiques »
APPAREIL DE TELECOBALT -1970
ACCELERATEUR SAGITTAIRE 1982
ACCELERATEURS DE 3ème ET 4ème GENERATION 2000 / 2010
CANCER DU SEIN
DOSIMETRIE OPTIMISEE APRES
REPERAGE SCANOGRAPHIQUE
Clip chirurgical
Les histogrammes doses/volumes permettent d’évaluer très
précisément les doses délivrées au cœur et au poumon,
respectant les « contraintes de doses » pré-établies
CICATRICE
SEIN
POUMON
COEUR
RT DES CANCERS DU SEIN
NOUVELLES PERSPECTIVES
Afin de réduire la durée des traitements et de diminuer les
délais entre chirurgie et radiothérapie dus à
l’encombrement des services, de nouvelles modalités
d’irradiation se sont développées depuis une quinzaine
d’années, en particulier pour les patientes âgées (>70 ans)
qui représentent désormais ≈ 25% de la population traitée
Il s’agit de :
- l’irradiation hypofractionnée
(après chirurgie conservatrice ou mastectomie)
- l’irradiation partielle du sein
(après chirurgie conservatrice pour des
indications très sélectionnées)
Réf : CUTULI B, FOURQUET A, Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein
pour ou contre CANCER RADIOTHERAPIE 2011, 15 : 445-450
MANNINO M, YARNOLD J, Accelerated partial breast irradiation trials :
diversity in rationale and design RADIOTHER ONCOL 2009, 91 : 16-22
OBSERVATOIRE CSI 2007-2008
REPARTITION SELON L’AGE
Age médian : 58 ans
N/% 50
40
22.4%
7%
25.3
30
20.7
24.7
17.1
20
6.6
10
5.3
0.4
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
7
108
340
416
406
70-79
>80
281
88
TAILLE HISTOLOGIQUE DES CANCERS
DU SEIN OPERES (EN %)
INFLUENCE DU DEPISTAGE
60
%
50
43
42
40
34
27.3
30
20
OBS RH 2001-2002
OBS CSI 2007-2008
27
19
10
3.3 3.2
0
pT1a-b
( 1cm)
pT1c
(1-2 cm)
pT2
(2-5 cm)
pT3
ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE pN (EN %)
(PATIENTES OPEREES D’EMBLEE)
80
70
66,1%
55,6%
60
50
40
30
20
10
0
44.4
31.5
29,5%
22,6%
14,9%
8,9%
OBS CSI (2007-2008)
OBS RH (2001-2002)
 De 12% grâce au dépistage !
pN0
pN1-3
pN>3
TYPE DE CHIRURGIE MAMMAIRE EN
FONCTION DE L’AGE
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80.8
76.7
71.8
67.4
MASTECT.
CHIR.
CONSERVATRICE
32.6
23.3
< 40
40-49
28.2
19.2
50-70
Dépistage
> 70
CONCLUSIONS (I)
Le dépistage mammographique a changé le « profil »
clinico-biologique des cancers du sein.
En parallèle, le vieillissement de la population s’accroît
régulièrement.
Le traitement conservateur peut-être appliqué à
environ 75% des patientes.
Cette nouvelle méta-analyse confirme que la
radiothérapie mammaire a un rôle fondamental dans
la réduction du risque de RL.
CONCLUSIONS (II)
Les facteurs de risque de RL ont été « affinés »
avec l’introduction des « profils moléculaires », en
complément des facteurs de risque classiques
comme l’âge, le grade, l’état des marges.
LOCAL RECURRENCE INCIDENCE
Réf: ARVOLD JCO 2011, 29: 3885-91
CONCLUSIONS (III)
Les futurs axes de recherche en RT mammaire
incluent:
 La diminution, voir la disparition de la toxicité
cardiaque par l’optimisation des techniques.
 L’amélioration des résultats pour les formes à haut
risque (ex: « young boost trial »)
 L’identification de patientes à faible risque de RL
pouvant bénéficier de modalités d’irradiation
particulières (IHF/IPS)
50