L’ Indications de radiothérapie après mastectomie chez des patientes sans

16 | La Lettre du Sénologue • n° 52 - avril-mai-juin 2011
DOSSIER THÉMATIQUE Réunion de concertation pluridisciplinaire à travers des cas cliniques
* Institut du cancer Courlancy, Reims.
Indications de radiothérapie
après mastectomie
chez des patientes sans
envahissement ganglionnaire
Indications of radiotherapy in node-negative patients
treated with mastectomy
B. Cutuli*
L’
irradiation locorégionale (paroi ± aires
ganglionnaires) est généralement recom-
mandée pour les tumeurs étendues et/ou
ayant un envahissement ganglionnaire axillaire, et ce
quel que soit le nombre de ganglions envahis (1-2) ou
supérieur à 3 (3) ou “nodal ratio” (rapport entre le
nombre de ganglions envahis et de ganglions prélevés)
supérieur à 20 ou 25 % (4).
La dernière méta-analyse a clairement montré un
bénéfice de l’irradiation locorégionale en cas d’enva-
hissement ganglionnaire axillaire, avec également
une amélioration significative de la survie à long
terme (5).
Les indications sont beaucoup plus réduites en l’ab-
sence d’atteinte ganglionnaire (6).
Cas clinique
Mme L.B., 39 ans, sans antécédent particulier,
présente une tumeur de la jonction des 2 quadrants
supérieurs du sein gauche. Le bilan radiologique
montre également un foyer de microcalcifications
de 1,5 cm à 3 cm de distance, dans le quadrant
supéro-externe (QSE). Il n’y a pas de ganglion axil-
laire palpable.
Deux biopsies sont réalisées : le foyer de microcal-
cifications correspond à un carcinome canalaire in
situ (CCIS) de haut grade avec nécrose et la tumeur
palpable à un carcinome canalaire infiltrant (CCI) de
grade SBR3, avec quelques emboles lymphovascu-
laires, des récepteurs hormonaux faiblement posi-
tifs aux estrogènes et à la progestérone et aucune
surexpression de l’oncogène Her2.
Après avis de la réunion de concertation pluridis-
ciplinaire (RCP), une mastectomie avec curage est
proposée pour cette lésion classée T2 N0.
L’examen anatomopathologique définitif confirme
l’existence d’un CCI SBR3 RE+ RP+ de 3,3 cm, avec
quelques emboles et sans surexpression d’Her2,
avec un foyer de CCIS de 1,7 cm à distance. Les
13 ganglions axillaires prélevés sont indemnes.
Une chimiothérapie adjuvante est donc proposée
sous forme de 3 cycles de FEC100 suivis de 3 cycles
de Taxotère®.
Questions
➤Faut-il réaliser une irradiation de “clôture” ?
➤Quels volumes doivent être traités ?
➤Comment optimiser la technique ?
Réponses
◆Oui, car la patiente présente plusieurs facteurs
de risque de rechute
Grade SBR3
Il confère un risque de rechute locorégionale de 10 %
dans l’étude de Jagsi (7) pour les patientes pN-. La
différence est significative (p = 0,03) par rapport aux
grades SBR2 et SBR1, avec respectivement 5,3 % et
0 % de rechute locorégionale.
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La Lettre du Sénologue • n° 52 - avril-mai-juin 2011 | 17
Points forts Mots-clés
Cancer du sein
Mastectomie
Radiothérapie
Rechute locale
» Les récidives locorégionales après mastectomie ont un pronostic défavorable, avec 50 % d'évolution
métastatique dans les 3 ans.
»L'irradiation locorégionale est indiquée pour toutes les patientes pN+.
» Pour les patientes sans atteinte ganglionnaire, l’irradiation locorégionale est indiquée chez les femmes
jeunes (< 40 ans) ou avec lésions de grade SBR3, emboles, multifocales ou supérieures à 3 cm.
Emboles lymphovasculaires
Plusieurs études confirment leur caractère de gravité,
notamment le risque de rechute locorégionale.
Toujours dans l’étude de Jagsi (7), le risque de
rechute locorégionale en cas d’emboles lympho-
vasculaires est de 19,8 % contre 5 % en leur absence
(p = 0,0001).
Dans la série de Yildrim (8), les risques de rechute
locorégionale sont de 13,2 % et de 1,2 % (p = 0,001)
respectivement, s’il y a présence ou absence d’em-
boles lymphovasculaires.
Âge
L’âge inférieur à 40 ans (ou 50 pour certains) est un
facteur de risque additionnel de rechute locorégio-
nale pour les patientes pN-.
Dans l’étude de Karlsson (9), les taux de rechute
locorégionale sont de 11,1 % pour les femmes
non ménopausées versus 5,1 % (p = 0,01) pour les
femmes ménopausées.
Dans l’étude de Yildrim (8), les taux de rechute loco-
régionale sont de 7 % pour les femmes de moins de
40 ans et de 1,7% pour les femmes de plus de 40 ans,
mais la différence n’est pas significative.
Taille
Dans l’étude de Jagsi (ayant inclus 345 patientes), on
observe des taux de rechute locorégionale de 3,1 %
pour les tumeurs ≤ 2 cm et de 11 % (p = 0,001) pour
les tumeurs > 2 cm (7).
◆Les volumes devant être traités sont la paroi
thoracique et la région susclaviculaire
Ces volumes représentent environ 60 % et 25 % des
récidives après mastectomie (1, 2, 10) pour lesquels on
connaît par ailleurs le pronostic très défavorable avec plus
de 50 % de l’évolution métastatique dans les 3 ans (10).
L’indication d’une irradiation de la chaîne mammaire
interne peut se discuter, avec, comme argument
en faveur, la taille lésionnelle > 2 cm, l’âge jeune
et le haut grade associé à des emboles (11, 12). Le
risque d’envahissement peut être évalué à environ
10 % compte tenu de ces facteurs d’après les rares
données de la littérature (12).
◆Pour le cancer du sein, ce sont essentiellement
les toxicités pulmonaires et surtout cardiaques
qui doivent être prises en compte
Depuis la mise en service des accélérateurs dans les années
1980 et avec l’utilisation des électrons, la réalisation des
dosimétries prévisionnelles à repérage systématique des
volumes ciblés et des organes à risque (13), l’améliora-
tion de la qualité des traitements radiothérapiques a été
constante dans toutes les localisations. Actuellement, les
histogrammes dose-volume permettent non seulement
de vérifier le respect des doses maximales tolérables par
les organes à risque (OAR) mais aussi de faire quasiment
disparaître les toxicités secondaires.
Il est à noter que, depuis plus de 15 ans, l’utilisation des
électrons avait permis, dans les grands essais danois,
d’éviter une augmentation de la toxicité cardiaque
par atteinte coronarienne (14), en particulier pour
l’irradiation de la chaîne mammaire interne. ■
1. Fourquet A, Cutuli B, Luporsi E et al. "Standards, Options
and Recommendations 2001" for radiotherapy in patients with
non-metastatic infiltrating breast cancer. Update. National
Federation of Cancer Campaign Centers (FNCLCC). Cancer
Radiother 2002;6:238-58.
2. Belkacemi Y, Fourquet A, Cutuli B et al. Radiotherapy for
invasive breast cancer: guidelines for clinical practice from the
french expert review board of Nice/Saint-Paul-de-Vence. Crit
Rev Oncol Hematol 2010 Jul 6.
3. Freedman G. Radiation therapy for operable breast cancer:
sixty years of progress as seen through the articles published in
the Journal Cancer. Cancer 2008;113:1779-800.
4. Truong PT, Vinh-Hung V, Cserni G, Woodward WA, Tai P,
Vlassos G. The number of positive nodes and the ratio of positive
to excised nodes are significant predictors of survival in women
with micrometastatic node-positive breast cancer. Eur J Cancer
2008;44:1670-77.
5. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Effects of radiotherapy and
of differences in the extent of surgery for early breast cancer
on local recurrence and 15-year survival: an overview of the
randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106.
6. Rowell NP. Radiotherapy to the chest wall following mastec-
tomy for node-negative breast cancer: a systematic review.
Radiother Oncol 2009;91:23-32.
7. Jagsi R, Raad RA, Golberg S et al. Locoregional recurrence
rates and prognostic factors for failure in node-negative patients
treated with mastectomy: implications for mastectomy radia-
tion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:1035-9.
8. Yildrim E, Bergeroglu U. Can a subgroup of a node-negative
breast carcinoma patients with T1-2 tumor who may benefit
from postmastectomy radiotherapy be identified? Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007;68:1024-9.
9. Karlsson P, Cole BF, Price KN et al. The role of number of
uninvolved lymph nodes is predicting locoregional recurrence
in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:2019-26.
10. Cutuli B. The impact of loco-regional radiotherapy on the
survival of breast cancer Pro. Eur J Cancer 2000;36:1895-2000.
11. Veronesi U, Arnone P, Veronesi P et al. The value of radiothe-
rapy on metastatic internal mammary nodes in breast cancer.
Results on a large series. Ann Oncol 2008;19:1553-60.
12. Huang O, Wang L, Shen K et al. Breast cancer subpopulation
with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis:
analysis of 2 269 Chinese breast cancer patients treated
with extended radical mastectomy. Breast Cancer Res Treat
2008;107:379-87.
13. Castro Pena P, Kirova YM, Campana F et al. Anatomical,
clinical and radiological delineation of target volumes in breast
cancer radiotherapy planning: individual variability, questions
and answers. Br J Radiol 2009;82:595-9.
14. Hojris I, Overgaard M, Christensen Jj, Overgaard J. Morbidity
and mortality of ischaemic heart disease in high risk breast
cancer patients after adjuvant postmastectomy systemic
treatment with or without radiotherapy: analysis of DBCG
82b and 82c randomised trials. Lancet 1999;354:1425-30.
Références bibliographiques
Keywords
Breast cancer
Mastectomy
Radiotherapy
Locoregional recurrence
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