Radiothérapie intra-operatoire et cancer du sein

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Hospitals.be / 2012 n°1
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TECHNOLOGIE
Radiothérapie
intra-operatoire et
cancer du sein
POUR UNE PLUS GRANDE EFFICACITÉ
Catherine Philippson, Jean-Marie Nogaret et Stéphane Simon
La radiothérapie intra-opératoire par élec-
trons permet de délivrer une dose impor-
tante de manière parfaitement homogène au
niveau du volume cible en 1 à 2 minutes. Cette
technique deviendra très prochainement le
traitement standard pour des patientes rigou-
reusement sélectionnées.
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Avec plus d’un tiers de l’ensemble des cancers de
la femme, le cancer du sein reste, et de loin, le
plus fréquent. Malgré un taux de guérison élevé,
vu le nombre de cas décelés annuellement, la
mortalité due à ce cancer reste importante. Quelque 50%
des cas surviennent entre 50 et 70 ans,
30% avant l’âge de 50 ans et 20% après
l’âge de 70 ans. Le développement du
dépistage systématique, le progrès des
techniques (mammographie, échogra-
phie, résonance magnétique nucléaire…
) et la spécialisation toujours plus poussée
des radiologues permettent une détection
plus précoce.
Par conséquent, le traitement conserva-
teur par exérèse de la tumeur avec une
marge de sécurité est devenu le traitement
standard pour la plupart des patientes
atteintes de cette maladie.
Afin d’éviter une récidive locale, de nom-
breuses études1,2 ont démontré la néces-
sité de compléter le geste chirurgical
par une radiothérapie sur l’ensemble de
la glande mammaire avec un surdosage
(boost) dans le lit tumoral.
Ce traitement conventionnel nécessite
une trentaine de séances de radiothérapie
réparties sur 6 semaines. Il est en effet établi que la très
grande majorité des récidives, plus de 85%, surviennent
dans le lit tumoral3 et que les 15% restant sont probable-
ment de nouveaux cancers.
L’irradiation partielle du sein consiste à irradier une
partie de la glande mammaire, à savoir le lit tumoral, avec
une marge de sécurité et en une seule séance réalisée
au moment de l’intervention chirurgicale. Le surdosage
(boost) consiste en la délivrance d’une partie de la dose
durant l’intervention, un complément de radiothérapie
externe reste alors indispensable. L’irradiation intra-
opératoire, d’après les premières études, semble de plus
améliorer de manière significative le contrôle local.
TECHNOLOGIE
Catherine Philippson
Chef de Clinique Adjoint
Service de Radiothérapie
Institut Jules Bordet
catherine.philippson
@bordet.be
Cette technique
deviendra très
prochainement le
standard de traitement
pour des patientes
rigoureusement
sélectionnées
Le développement
du dépistage
systématique, le progrès
des techniques et la
spécialisation toujours
plus poussée des
radiologues permettent
une détection plus
précoce.
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TRAITEMENTS MINIMAUX
EFFICACES
Pour répondre à la judicieuse philosophie
actuelle de traitements minimaux efficaces, les radiothé-
rapeutes tentent en effet ces dernières années de réduire
la durée du traitement tout en intensifiant les doses de
rayonnement4-6.
Une lésion cancéreuse est bien plus sensible à un rayonne-
ment intense délivré en peu de temps qu’à de petites doses
fractionnées en plusieurs semaines. En soit, le concept de
radiothérapie intra-opératoire (IORT) présage donc une
plus grande efficacité, soit en délivrant le surdosage uni-
quement, soit en délivrant une dose complète.
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DIVERS MODES DE DÉLIVRANCE
Cette radiothérapie intra-opératoire peut être
délivrée de diverses manières.
LA CURIETHÉRAPIE
Il s’agit d’une curiethérapie à haut débit de dose
utilisant une source d’iridium (Ir 192). Ce traitement peut
être réalisé soit en positionnant des aiguilles vectrices
durant l’intervention chirurgicale secondairement connec-
tées à un projecteur automatique de sources d’iridium, soit
en mettant en place lors de l’intervention au niveau du lit
tumoral un ballonnet (Mammosite) également connecté
dans un second temps à ce même projecteur automatique
de sources. Ces techniques peuvent être utilisées soit pour
le surdosage, soit pour le traitement d’irradiation partielle.
RAYONS X DE 50 KV (INTRABEAM)
L’Intrabeam consiste en la délivrance d’une dose
unique de rayons X de basse énergie. Cette dose est délivrée
via un applicateur sphérique adapté à la taille de la cavité
post-tumorectomie durant une trentaine de minutes. La
dose efficace de radiation est limitée à la surface de l’appli-
cateur et décroît de manière abrupte (inhomogénéité).
Des études7 montrent cependant des chiffres prometteurs
concernant le risque de récidive locale.
IOERT
La technique de l’IOeRT (radiothérapie intra-
opératoire par électrons – Mobetron, Novac… ) semble
d’ores et déjà la plus efficace dans la mesure où elle permet
de délivrer une dose importante de manière parfaitement
homogène au niveau du volume cible en 1 à 2 minutes. Le
choix du diamètre des applicateurs (de 3 à 10 cm) permet
d’adapter la zone à irradier en fonction de la taille de la
Intraoperatieve
radiotherapie en kanker
De meeste borstkankerpatiënten kunnen vandaag genieten van
een behoudende behandeling in combinatie met een bijkomende
radiotherapie. Dankzij nieuwe opsporingstechnieken en volledige
senologische onderzoeken bij anomalieën, maar ook de techno-
logische vooruitgang (van mammografieën, echografieën, NMR,
mammoscintigrafieën), wordt kanker steeds vroeger ontdekt.
Intraoperatieve radiotherapie gebeurt in een keer, waardoor behan-
delende artsen de tumor lokaal kunnen controleren. Hierdoor
vermindert de morbiditeit. Intraoperatieve bestraling met elektro-
nen is vooral bij een gelijkmatige dosis stralingen, toegediend op de
tumor, zeer doeltreffend. Bij deze behandeling is evenwel een multi-
disciplinaire aanpak verplicht.
Jean-Marie Nogaret
Chef de Clinique
Responsable de la
Clinique du Sein
Service de Chirurgie
Institut Jules Bordet
jean-marie.nogaret
@bordet.be
Les premières
études avec un
recul de plus de
10 ans montrent
une diminution
significative du
taux de récidive
locale
Le temps opératoire est quelque peu allongé mais il n’y a
pas d’augmentation de la durée d’hospitalisation.
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TECHNOLOGIE

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tumeur et des marges de résection. L’application se fait
peau ouverte et avec positionnement d’une plaque de pro-
tection en plomb et aluminium sous la glande mammaire
de telle sorte qu’il n’y a pas de risque de léser la peau ou les
organes profonds (poumons, cœur).
Les premières études montrent une diminution signifi-
cative du taux de récidive locale aussi bien avec le surdo-
sage seul8 qu’en traitement d’irradiation partielle9. Très
peu de complications ont été rapportées, en ce compris la
fibrose, à moyen terme. Le temps opératoire est quelque
peu allongé mais il n’y a pas d’augmentation de la durée
d’hospitalisation.
BÉNÉFICES DE L’IOERT
Nous pouvons donc prédire que la radiothérapie
intra-opératoire par électrons pourra:
• réduire le risque de récidive locale et améliorer le taux de
guérison;
• éviter la plupart des complications;
• être réalisée facilement dans un quartier opératoire sans
modification notable de celui-ci;
• éviter les déplacements journaliers durant 6 semaines
fort contraignants pour les jeunes femmes ayant des acti-
vités familiales et professionnelles ou pour les femmes
plus âgées ou parfois handicapées;
• libérer des places dans les Centres de Radiothérapie
pour les traitements conformationnels qui demandent
un temps machine de plus en plus important vu leur
complexité;
• diminuer les coûts pour la société.
CRITÈRES STRICTS DE SÉLECTION
Cette technique ne peut cependant être proposée
systématiquement à toutes les femmes chez lesquelles un
diagnostic de cancer du sein est posé. Il existe des critères
stricts de sélection établis par les associations de radio-
thérapeutes européens10 et américains11, soit hors étude
pour les cas les plus favorables (tumeur inférieure à 2 cm, de
type canalaire, unicentrique, avec ganglion axillaire sain et
âge de la patiente de plus de 50 ou 60 ans), soit dans le cadre
d’études pour des cas à plus haut niveau de risque (tumeur
de moins de 3 cm, ganglions positifs, type lobulaire, âge
en-dessous de 50 ans… ).
En conclusion, nous sommes prêts à prédire que cette tech-
nique deviendra très prochainement le standard de traite-
ment pour des patientes rigoureusement sélectionnées.
1 Veronesi U., Cascinelli N.,
Mariani L. et al (2002)
Twenty-year follow-up of
a randomized study com-
paring breast-conserving
surgery with radical mastec-
tomy for early breast cancer.
N Engl J Med 16 :1227-1232.
2 Fisher B., Anderson S.,
Bryant J. et al (2002) Twenty-
five-year follow-up of a
randomized trial comparing
total mastectomy, lumpec-
tomy, and lumpectomy plus
irrasiation for the treatment
of invasive breast cancer.
N Engl J Med 8 :1233-1241.
3 Vanlinbergen E., Van Den
Bogaert W., Van De Schueren
E. et al (1987) Tumour
excision and radiotherapy
as primary treatment of
breast cancer. Analysis of
patient and treatment para-
meters and local control.
Radiother Oncol 8:1-9.
4 Whelan T.J., Pignol J.P.,
Levine M.N. et al (2010).
Long-term results of
hypofractionned radiation
therapy for breast cancer.
N Engl J Med 362(6):513-520.
5 START Trialists’ Group,
Bentzen S.M., Agrawal R.K.,
Aird E.G. et al (2008) Th UK
Standardisation of Breast
Radiotherapy (START° Trial
B of radiotherapy hypofrac-
tionation for treatment
of early breast cancer: a
randomised trial. Lancet
Oncol 9(4):331-341.
6 Kirova Y.M., Campana F.,
Savignoni et al (2009) ins-
titut Curie Breast Cancer
Study Group. Breast-
conserving treatment in the
elderly long-term results of
adjuvant hypofractionated
and normofractionated
radiotherapy. Int J Radiot
Oncol Biol Phys 75(1):76-81.
7 Jayant S.V., David J., Jeffrey
S.T. et al (2010) Targeted
intraoperative radiothe-
rapy versus whole breast
radiotherapy for breast
cancer (TARGIT-A trial): an
international, prospective,
randomised, non-inferiority
phase 3 trial. The Lancet
376:91-102.
8 Seldmayer F., Fastner G.,
Merz F. et al (2007). IORT with
electrons as boost strategy
during breast conserving
therapy in limited stage
breast cancer : results of
an ISIORT pooled analy-
sis. Strahlenther Onkol
183(Sondernr.2)32-34.
9 Veronesi U., Orecchia R.,
Luini A. et al (2010).
Intraoperative radiotherapy
during breast conserving
surgery: a study on
1,822 cases treated with
electrons. Breast Cancer Res
Treat 124:141-151.
10 Polgar C. et al (2010). Patient
selection for accelerated
partial breast irradiation
(APBI) after breast-conserving
surgery: recommendations
of the Groupe Européen de
Curiethérapie – European
Society for Therapeutic
Radiology and Oncology
(GEC-ESTRO) breast cancer
working group based on clini-
cal evidence. Radiother Oncol
84:264-273.
11 Smith B.D. et al (2009).
Accelerated partial breast
irradiation consensus sta-
tement from the American
society for radiation onco-
logy (ASTRO). Int J Radiat
Oncol Biol Phys 74:987-1001.
Stéphane Simon
Chef de Service de
Radiophysique
Institut Jules Bordet
stephane.simon
@bordet.be
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La radiothérapie intra-
opératoire par électrons
permettra de diminuer les
coûts pour la société.