TECHNOLOGIE POUR UNE PLUS GRANDE EFFICACITÉ Radiothérapie intra-operatoire et cancer du sein La radiothérapie intra-opératoire par électrons permet de délivrer une dose importante de manière parfaitement homogène au niveau du volume cible en 1 à 2 minutes. Cette technique deviendra très prochainement le traitement standard pour des patientes rigoureusement sélectionnées. © Reporters Catherine Philippson, Jean-Marie Nogaret et Stéphane Simon Hospitals.be / 2012 n°1 7 TECHNOLOGIE A © Benoît De pr ez Catherine Philippson Chef de Clinique Adjoint Service de Radiothérapie Institut Jules Bordet catherine.philippson @bordet.be Cette technique deviendra très prochainement le standard de traitement pour des patientes rigoureusement sélectionnées TRAITEMENTS MINIMAUX EFFICACES Pour répondre à la judicieuse philosophie actuelle de traitements minimaux efficaces, les radiothérapeutes tentent en effet ces dernières années de réduire la durée du traitement tout en intensifiant les doses de rayonnement4-6. Une lésion cancéreuse est bien plus sensible à un rayonnement intense délivré en peu de temps qu’à de petites doses fractionnées en plusieurs semaines. En soit, le concept de radiothérapie intra-opératoire (IORT) présage donc une plus grande efficacité, soit en délivrant le surdosage uniquement, soit en délivrant une dose complète. © Fotolia Le développement du dépistage systématique, le progrès des techniques et la spécialisation toujours plus poussée des radiologues permettent une détection plus précoce. vec plus d’un tiers de l’ensemble des cancers de la femme, le cancer du sein reste, et de loin, le plus fréquent. Malgré un taux de guérison élevé, vu le nombre de cas décelés annuellement, la mortalité due à ce cancer reste importante. Quelque 50% des cas surviennent entre 50 et 70 ans, 30% avant l’âge de 50 ans et 20% après l’âge de 70 ans. Le développement du dépistage systématique, le progrès des techniques (mammographie, échographie, résonance magnétique nucléaire… ) et la spécialisation toujours plus poussée des radiologues permettent une détection plus précoce. Par conséquent, le traitement conservateur par exérèse de la tumeur avec une marge de sécurité est devenu le traitement standard pour la plupart des patientes atteintes de cette maladie. Afin d’éviter une récidive locale, de nombreuses études1,2 ont démontré la nécessité de compléter le geste chirurgical par une radiothérapie sur l’ensemble de la glande mammaire avec un surdosage (boost) dans le lit tumoral. Ce traitement conventionnel nécessite une trentaine de séances de radiothérapie réparties sur 6 semaines. Il est en effet établi que la très grande majorité des récidives, plus de 85%, surviennent dans le lit tumoral3 et que les 15% restant sont probablement de nouveaux cancers. L’irradiation partielle du sein consiste à irradier une partie de la glande mammaire, à savoir le lit tumoral, avec une marge de sécurité et en une seule séance réalisée au moment de l’intervention chirurgicale. Le surdosage (boost) consiste en la délivrance d’une partie de la dose durant l’intervention, un complément de radiothérapie externe reste alors indispensable. L’irradiation intraopératoire, d’après les premières études, semble de plus améliorer de manière significative le contrôle local. 8 2012 n°1 / Hospitals.be © Fotolia TECHNOLOGIE Les premières études avec un recul de plus de 10 ans montrent une diminution significative du taux de récidive locale Le temps opératoire est quelque peu allongé mais il n’y a pas d’augmentation de la durée d’hospitalisation. DIVERS MODES DE DÉLIVRANCE Cette radiothérapie intra-opératoire peut être délivrée de diverses manières. LA CURIETHÉRAPIE Jean-Marie Nogaret Chef de Clinique Responsable de la Clinique du Sein Service de Chirurgie Institut Jules Bordet jean-marie.nogaret @bordet.be Intraoperatieve radiotherapie en kanker De meeste borstkankerpatiënten kunnen vandaag genieten van een behoudende behandeling in combinatie met een bijkomende radiotherapie. Dankzij nieuwe opsporingstechnieken en volledige senologische onderzoeken bij anomalieën, maar ook de technologische vooruitgang (van mammografieën, echografieën, NMR, mammoscintigrafieën), wordt kanker steeds vroeger ontdekt. Intraoperatieve radiotherapie gebeurt in een keer, waardoor behandelende artsen de tumor lokaal kunnen controleren. Hierdoor vermindert de morbiditeit. Intraoperatieve bestraling met elektronen is vooral bij een gelijkmatige dosis stralingen, toegediend op de tumor, zeer doeltreffend. Bij deze behandeling is evenwel een multidisciplinaire aanpak verplicht. 10 2012 n°1 / Hospitals.be Il s’agit d’une curiethérapie à haut débit de dose utilisant une source d’iridium (Ir 192). Ce traitement peut être réalisé soit en positionnant des aiguilles vectrices durant l’intervention chirurgicale secondairement connectées à un projecteur automatique de sources d’iridium, soit en mettant en place lors de l’intervention au niveau du lit tumoral un ballonnet (Mammosite) également connecté dans un second temps à ce même projecteur automatique de sources. Ces techniques peuvent être utilisées soit pour le surdosage, soit pour le traitement d’irradiation partielle. RAYONS X DE 50 KV (INTRABEAM) L’Intrabeam consiste en la délivrance d’une dose unique de rayons X de basse énergie. Cette dose est délivrée via un applicateur sphérique adapté à la taille de la cavité post-tumorectomie durant une trentaine de minutes. La dose efficace de radiation est limitée à la surface de l’applicateur et décroît de manière abrupte (inhomogénéité). Des études7 montrent cependant des chiffres prometteurs concernant le risque de récidive locale. IOERT La technique de l’IOeRT (radiothérapie intraopératoire par électrons – Mobetron, Novac… ) semble d’ores et déjà la plus efficace dans la mesure où elle permet de délivrer une dose importante de manière parfaitement homogène au niveau du volume cible en 1 à 2 minutes. Le choix du diamètre des applicateurs (de 3 à 10 cm) permet d’adapter la zone à irradier en fonction de la taille de la tumeur et des marges de résection. L’application se fait peau ouverte et avec positionnement d’une plaque de protection en plomb et aluminium sous la glande mammaire de telle sorte qu’il n’y a pas de risque de léser la peau ou les organes profonds (poumons, cœur). Les premières études montrent une diminution significative du taux de récidive locale aussi bien avec le surdosage seul8 qu’en traitement d’irradiation partielle9. Très peu de complications ont été rapportées, en ce compris la fibrose, à moyen terme. Le temps opératoire est quelque peu allongé mais il n’y a pas d’augmentation de la durée d’hospitalisation. BÉNÉFICES DE L’IOERT Nous pouvons donc prédire que la radiothérapie intra-opératoire par électrons pourra: • réduire le risque de récidive locale et améliorer le taux de guérison; • éviter la plupart des complications; • être réalisée facilement dans un quartier opératoire sans modification notable de celui-ci; • éviter les déplacements journaliers durant 6 semaines fort contraignants pour les jeunes femmes ayant des activités familiales et professionnelles ou pour les femmes plus âgées ou parfois handicapées; • libérer des places dans les Centres de Radiothérapie pour les traitements conformationnels qui demandent un temps machine de plus en plus important vu leur complexité; • diminuer les coûts pour la société. Stéphane Simon Chef de Service de Radiophysique Institut Jules Bordet stephane.simon @bordet.be CRITÈRES STRICTS DE SÉLECTION 1 2 3 Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L. et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 16 :1227-1232. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al (2002) Twentyfive-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irrasiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 8 :1233-1241. Vanlinbergen E., Van Den Bogaert W., Van De Schueren E. et al (1987) Tumour excision and radiotherapy as primary treatment of breast cancer. Analysis of patient and treatment parameters and local control. Radiother Oncol 8:1-9. 4 Whelan T.J., Pignol J.P., Levine M.N. et al (2010). Long-term results of hypofractionned radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med 362(6):513-520. 5 START Trialists’ Group, Bentzen S.M., Agrawal R.K., Aird E.G. et al (2008) Th UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START° Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a La radiothérapie intraopératoire par électrons permettra de diminuer les coûts pour la société. © Fotolia Cette technique ne peut cependant être proposée systématiquement à toutes les femmes chez lesquelles un diagnostic de cancer du sein est posé. Il existe des critères stricts de sélection établis par les associations de radiothérapeutes européens10 et américains11, soit hors étude pour les cas les plus favorables (tumeur inférieure à 2 cm, de type canalaire, unicentrique, avec ganglion axillaire sain et âge de la patiente de plus de 50 ou 60 ans), soit dans le cadre d’études pour des cas à plus haut niveau de risque (tumeur de moins de 3 cm, ganglions positifs, type lobulaire, âge en-dessous de 50 ans… ). En conclusion, nous sommes prêts à prédire que cette technique deviendra très prochainement le standard de traitement pour des patientes rigoureusement sélectionnées. phase 3 trial. The Lancet 376:91-102. randomised trial. Lancet Oncol 9(4):331-341. 6 Kirova Y.M., Campana F., Savignoni et al (2009) institut Curie Breast Cancer Study Group. Breastconserving treatment in the elderly long-term results of adjuvant hypofractionated and normofractionated radiotherapy. Int J Radiot Oncol Biol Phys 75(1):76-81. 7 Jayant S.V., David J., Jeffrey S.T. et al (2010) Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority 8 Seldmayer F., Fastner G., Merz F. et al (2007). IORT with electrons as boost strategy during breast conserving therapy in limited stage breast cancer : results of an ISIORT pooled analysis. Strahlenther Onkol 183(Sondernr.2)32-34. 9 Veronesi U., Orecchia R., Luini A. et al (2010). Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases treated with electrons. Breast Cancer Res Treat 124:141-151. 10 Polgar C. et al (2010). Patient selection for accelerated partial breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence. Radiother Oncol 84:264-273. 11 Smith B.D. et al (2009). Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American society for radiation oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:987-1001. Hospitals.be / 2012 n°1 11