Mercredi 28 mars 2012 LA PLACE DES ANTIPSYCHOTIQUES ET LEUR MANIEMENT CHEZ LE SUJET AGE Docteur Cécile PEYNEAU Psychiatre Hôpital BRETONNEAU Service de gériatrie à orientation psychiatrique 5 POINTS Un bon patient est un patient vivant (il n’est d’aucune utilité de mourir guéri) Un bon psychiatre est un psychiatre vivant (remarque valable également pour un gériatre) Les NL n’ont pas l’AMM pour les SPCD Pas de NL sans surveillance Traitement étiologique ou symptomatique? 1 Recommandations HAS Prévention Prise en charge environnementale des troubles Pas d’opposition entre action pharmacologique et environnementale : les 2 approches sont complémentaires et doivent être conduites simultanément dans une démarche contrôlée Pas de repos avec la démence ! Il faut sans cesse réfléchir !!!! HAS 2 Etat des lieux en 2000 3 Utilisation des Neuroleptiques chez les P.A. (US experience 1998-1999) Démence : 30% Dépression : 21% Schizophrénie : 18% Troubles bipolaires : 9% Autres : 22% Prescription de psychotropes (%) en fonction du statut résidentiel 70 60 50 40 Ambulatoire Institution 30 20 10 0 Neuroleptiques Anxiolytiques Antidˇpresseurs Hypnotiques 4 Les vieilles personnes Premièrement Dément Pas dément Les vieilles personnes Deuxièmement ATCD psychose connus Pas d’ATCD psy ATCD psy +/(in)connus 5 Les vieilles personnes SPCD NL? PAS de SPCD pas psy 1 2 O 4 O 5 psy ? TTT ! 3 6 psy Les vieilles personnes 3-6 : ATCD de psychose connus : facile : maintien des traitements et ajustement des doses 2 : ATCD psy « inconnus » : très difficile : recherche anamnestique, interview des familles, compréhension des troubles,… => plus pourvoyeur de vieillesses difficiles ? 1 : Pas d’ATCD psy : variable 6 Les Symptômes Psychologiques et Comportementaux de la Démence Les SPCD les plus gênants = NL Agressivité - Opposition Agitation - Cris Délires, Hallucinations Anxiété Déambulation Troubles du sommeil Les Neuroleptiques Classiques effet antiproductif Largactil Haldol Loxapac Tiapridal Tercian effet sédatif Nozinan 7 Les NL atypiques = 2è génération = antipsychotiques Amisulpride (Solian) Risperidone (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Clozapine (Leponex) Aripiprazole (Abilify) Quetiapine (Xeroquel) Profils risperidone 5HT2 D2 Muscarinique H1 a1adrˇnergique D3 olanzapine halopˇridol chlorpromazine 0% 20% 40% 60% 80% 100% 8 Tableau comparatif Dys- SyndromeAkathis ie Dyski nˇsies Epile psie kinšies tard ives Prise Dyslipidˇmies Hyp erglycˇmie Hyp erprol actinm̌ie Effets de poids Allonge ment du QT aigu‘s parkinsonien anticho linergiqu es Amisulp ride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0 Aripip razo le 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0 Chlorp romazine + + + + + + Cloza pine 0 0 0 0 Halopˇridol +++ +++ ++ + 0 +++ + +++ +++ 0 +++ + +++ 0 + +++ +++ ++ +++ + + 0 0 Olanz apine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0 Quˇtiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0 Ris pˇridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 + Que traite-t-on ? 1/ la psychose (connue des psychiatre) 2/ la démence et les SPCD : la sémiologie psychiatrique est-elle assimilable à la sémiologie connue de l’adulte jeune ? Doit-on parler de délire ? Doit-on parler de psychose ? Gérard Le Gouès, Le psychanalyste et le vieillard, PUF 1991 9 Que traite-t-on ? Traitement étiologique : dans la psychose Traitement symptomatique : les délires et les hallucinations de la démence (voire l’agitation) Conférence de consensus Alexopoulos et al.,Using antipsychotics agents in older patients, J Clin Psychiatry 2004 ; 65 Suppl 2 : 5-99 ; discussion 100102 ; quiz 103-4. 10 Les indications Schizophrénie Manie avec symptômes psychotiques Dépression majeure avec symptômes psychotiques Troubles délirants (schizophrénie tardive) Démence avec agitation dans un contexte délirant Les non indications Les nausées et les vomissements L’irritabilité et l’hostilité en l’absence d’un trouble psychiatrique majeur Les autres formes de dépression Les troubles paniques Les douleurs de type neurologique Les troubles anxieux généralisés L’hypochondrie La labilité émotionnelle L’insomnie et les troubles du sommeil 11 Les effets positifs Diminue les phénomènes hallucinatoires Diminue l’agitation et l’agressivité Les effets secondaires visibles Sédation Hypersalivation Syndrome EPyr (akathisie, S Park, dyskinésies) => chutes - fausses routes Hypotension orthostatique Rétention d’urine, constipation Confusion Aggravation du déclin cognitif 12 Les effets secondaires non visibles Cardio : allongement QT Endocrino : PRL, cholestérol, glycémie, Les dyskinésies Mouvements anormaux non contrôlés de certains groupes musculaires Dyskinésies aiguës Dyskinésies tardives Akathisie 13 Les dyskinésies aiguës Trismus Crise oculogyre Trouble de la déglutition Tremblements des extrémités Dystonie généralement très anxiogène Les dyskinésies tardives Après plusieurs années de traitement Tremblements des extrémités Dyskinésies choréiques (ex : protraction de la langue, mâchonnement) Dystonies bucco-faciales ou axiales Peu sensible aux antipark Pas de traitement Séquelle 14 L’akathisie « Syndrome des jambes sans repos, impossibilité de s’asseoir ou de rester assis » Peut passer pour un trouble du comportement Sensation douloureuse et angoissante Traitement des dyskinésies PAS DE TTT PAR NL !!!! Exceptionnellement reprise petite dose NL si survient en cas d’arrêt brutal Arrêt des NL ou prescription d’antiparkinsonien (Lepticur) Evolution des dyskinésies ? 15 Les antiparkinsoniens QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Les antiparkinsoniens Pas d’indication à long terme Risque d’effets néfastes (hallucinations, déclin cognitif) Nécessité de diminuer progressivement (syndrome E Pyr à l’arrêt brutal) Pas d’étude sur la tolérance dans la démence 16 Le syndrome malin des NL Très rare (incidence 0,07% à 0,2%) Mais gravissime (mortalité 5% à 11,6%) Urgence médicale - Indication de réanimation Détresse respi, collapsus vasc, insuff rénale, arythmie cardiaque, CIVD Instauration ttt, Aug dose, Arrêt anti-park Buckley PF, Hutchinson M, Neuroleptic malignant syndrom, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:271-3 Le syndrome malin des NL Signes cliniques : hyperthermie - tachycardie rigidité musculaire - trouble de la conscience dysphagie - incontinence Signes paracliniques : aug leucocytes et CPK (rhabdomyolyse) Arrêt immédiat des NL et théorique CI ultérieure de tous les NL Prévention : réduire les indications de NL ! - arrêt des NL en cas d’hyperthermie 17 Contre-indication des NL Maladie de Parkinson (aggravent les troubles moteurs) Démence à corps de Lewi ATCD intolérance connue La Clozapine (LEPONEX) Seul NL possible si DCL Risque d’agranulocytose (surveillance NFS) Instauration préférable en milieu hospitalier Traitement de dernière intention dans les autres cas Instauration à toute petite dose (12,5mg) et augmentation très progressive 18 Pourquoi prescrire des NL aux vielles personnes ? (hors AMM) Diminue les hallucinations Diminue le délire (interprétation par ex) Diminue l’agitation et l’agressivité si elles sont sous tendues par un processus délirant Pas pour les insomnies Pas pour agitation sans délire Pas pour opposition aux soins Comment prescrire des NL aux vieilles personnes ? Dose : la plus faible possible Durée : la plus courte possible Réévaluation fréquente = quels sont les objectifs ? SURVEILLANCE (condition sine qua none) En urgence en ambulatoire Demander un avis spécialisé 19 Que faut-il surveiller ? LES EFFETS NEGATIFS Tolérance neurologique Vigilance, confusion Tolérance cardiaque (hypotension, QT) Que faut-il surveiller ? LES EFFETS POSITIFS Comment dire que le traitement est efficace ? Il faut avoir bien défini ce qu’on attend de lui Diminution du délire - hallucinations Diminution de l’agressivité Diminution de l’anxiété Si non : ARRET DU TRAITEMENT 20 Quelle molécule choisir ? Les études disponibles apportent peu de réponses Les données de la littérature 1 Les études dans la schizophrénie 21 Antipsychotiques et Schizophrénie Mariott et al., 2006 3 études randomisées, double aveugle avec plus de 80% de patients âgés de 65 ans : Jeste et al, 2003, N = 175, risperidone vs olanzapine Tollefson et al, 1997, N = 59, olanzapine vs haloperidol Phanjoo et al, 1990, N = 18, remoxipride vs thioridazine Jeste et al., 2003 22 Jeste et al., 2003 Tollefson et al., 1997 23 Antipsychotiques et Schizophrénie Efficacité non évaluée vs placebo dans cette population Pas d’argument en faveur de la supériorité d’une molécule CATIE-AD Schneider et al., 2006, NEJM 24 Les données de la littérature 2 Les études dans la démence Il y en a très peu Halopéridol et Démence Lonergan et al., 2006, Cochrane 5 études randomisées vs placebo Absence d’amélioration de l’agitation Diminution significative des comportements agressifs Pas de différence dans les taux d’arrêts des traitements 25 Halopéridol et Démence Rispéridone et démence Efficace sur les symptômes psychotiques et sur les comportements agressifs Mauvaise tolérance neurologique et surtout cérébro-vasculaire 26 Rispéridone et démence Rispéridone et démence 27 Rispéridone et démence Rispéridone et démence 28 Olanzapine et démence Efficace sur les comportements agressifs Mauvaise tolérance neurologique et surtout cerebro-vasculaire Sur-mortalité et NL BULLETIN DE L’AFSSAPS du 9 mars 2004 attire l’attention des professionnels de santé sur les points suivants : une incidence trois fois plus élevée des accidents vasculaires cérébraux (AVC), une incidence environ deux fois plus élevée des décès. FDA avril 2005 Alerte sur les risques de décès / groupe placebo: risque 1,6 à 1,7 ( 4,5% /2,6%) (mais dans les études beaucoup de patients sont au stade sévère de la maladie) 29 NL classique ou APA ? Sans ATCD de prise de NL : APA en 1ère intention Dans le cadre d’un traitement « étiologique » : NL classiques possibles Haldol : pas en première intention, pas en traitement ambulatoire, pas sans argument fort La place du NAP PAS DE PLACE POUR LES NAP dans le traitement des SPCD 30 Quelle dose ? La plus petite possible Trop peu = ne sert à rien Trop = effets secondaires Fenêtre étroite Rispéridone dans la démence : incidence des effets extrapyramidaux 25 20 *p<0,5 vs.placebo 15 10 5 0 placebo 0,5mg/j n=163 n=149 1mg/j n=148 2mg/j n=162 31 Les doses Risperidone 0,25 à 2mg Olanzapine 2,5 à 5mg Haldol 1 à 2mg en 2è intention SALZMAN 1996 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Inventorier TOUS les médicaments, même les non psychotropes Éliminer les prescriptions non strictement nécessaires Sélectionner en priorité les produits les plus adaptés au sujet âgé, n’interférant pas avec les comorbidités ni avec les autres prescriptions Définir avec exactitude l’INDICATION et l’objectif thérapeutique INFORMER et éduquer le patient sur l’utilisation du produit et ses risques potentiels Documenter régulièrement l’efficacité (ou la non efficacité), ajuster les posologies en conséquence Monitorer les effets indésirables (pharmacovigilance) Évaluer la compliance Réévaluer régulièrement la thérapeutique avec l’avis du malade, de la famille et de l’équipe soignante Évoquer SYSTÉMATIQUEMENT l’alternative non médicamenteuse 32 Recommandations HAS CONCLUSION 1.UN BON PATIENT EST UN PATIENT VIVANT Les vieilles personnes sont fragiles (insuffisance d’organes, plus sensibles aux EII, comorbidités, interactions méd) Mais les vieilles personnes sont parfois aussi malades (tbles psy, SPCD) ->soulager les souffrances du patient 33 CONCLUSION 2.UN BON PSYCHIATRE (GERIATRE) EST UN PSYCHAITRE (GERIATRE) VIVANT En institution : on traite ce que l’environnement estime insupportable En ambulatoire : on doit apporter une réponse en urgence (sinon disqualifié) CONCLUSION 3.LES NL N’ONT PAS L’AMM POUR LES SPCD Les conférences de consensus recommandent certaines pratiques 34 CONCLUSION 4.PAS DE NL SANS SURVEILLANCE Des effets secondaires De l’efficacité Attention au « nettoyage d’ordonnance » (intérêt de savoir pour quelle raison un traitement psychotrope a été introduit et ce qu’on en attend : intérêt du lien entre les médecins !!!) CONCLUSION 5.TRAITEMENT ETIOLOGIQUE VS TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE APA en 1ère intention Différencier le traitement d’une psychose vieillie (comme en psychiatrie) et des SPCD (typiquement plus psychogériatrique) Demander un avis psychiatrique ou psycho-gériatrique 35