la place des antipsychotiques et leur maniement chez le sujet âgé

Mercredi 28 mars 2012
LA PLACE DES
ANTIPSYCHOTIQUES ET
LEUR MANIEMENT CHEZ LE
SUJET AGE
Docteur Cécile PEYNEAU
Psychiatre
Hôpital BRETONNEAU
Service de gériatrie à orientation psychiatrique
5 POINTS
Un bon patient est un patient vivant (il n’est
d’aucune utilité de mourir guéri)
Un bon psychiatre est un psychiatre vivant
(remarque valable également pour un gériatre)
Les NL n’ont pas l’AMM pour les SPCD
Pas de NL sans surveillance
Traitement étiologique ou symptomatique?
1
Recommandations HAS
Prévention
Prise en charge environnementale des
troubles
Pas d’opposition entre action
pharmacologique et environnementale : les
2 approches sont complémentaires et
doivent être conduites simultanément dans
une démarche contrôlée
Pas de repos avec
la démence !
Il faut sans cesse réfléchir !!!!
HAS
2
Etat des lieux en 2000
3
Utilisation des Neuroleptiques chez
les P.A. (US experience 1998-1999)
Démence : 30%
Dépression : 21%
Schizophrénie : 18%
Troubles bipolaires : 9%
Autres : 22%
Prescription de psychotropes (%)
en fonction du statut résidentiel
70
60
50
40
Ambulatoire
Institution
30
20
10
0
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Antidˇpresseurs
Hypnotiques
4
Les vieilles personnes
Premièrement
Dément
Pas dément
Les vieilles personnes
Deuxièmement
ATCD
psychose
connus
Pas d’ATCD
psy
ATCD psy +/(in)connus
5
Les vieilles personnes
SPCD
NL?
PAS de SPCD
pas psy
1
2
O 4
O 5
psy ?
TTT
!
3
6
psy
Les vieilles personnes
3-6 : ATCD de psychose connus : facile :
maintien des traitements et ajustement des
doses
2 : ATCD psy « inconnus » : très difficile :
recherche anamnestique, interview des familles,
compréhension des troubles,…
=> plus pourvoyeur de vieillesses difficiles ?
1 : Pas d’ATCD psy : variable
6
Les Symptômes Psychologiques et
Comportementaux de la Démence
Les SPCD les plus gênants = NL
Agressivité - Opposition
Agitation - Cris
Délires, Hallucinations
Anxiété
Déambulation
Troubles du sommeil
Les Neuroleptiques
Classiques
effet antiproductif
Largactil
Haldol
Loxapac
Tiapridal
Tercian
effet sédatif
Nozinan
7
Les NL atypiques
= 2è génération = antipsychotiques
Amisulpride (Solian)
Risperidone (Risperdal)
Olanzapine (Zyprexa)
Clozapine (Leponex)
Aripiprazole (Abilify)
Quetiapine (Xeroquel)
Profils
risperidone
5HT2
D2
Muscarinique
H1
a1adrˇnergique
D3
olanzapine
halopˇridol
chlorpromazine
0%
20%
40%
60%
80% 100%
8
Tableau comparatif
Dys-
SyndromeAkathis
ie Dyski
nˇsies Epile
psie
kinšies
tard
ives
Prise
Dyslipidˇmies Hyp
erglycˇmie Hyp
erprol
actinm̌ie
Effets
de poids
Allonge
ment
du QT
aigu‘s parkinsonien
anticho
linergiqu
es
Amisulp
ride
0
0
0
0
+
++
0
0
+++
0
0
Aripip
razo
le
0
0
++
0
+
0
0
0
0
0
0
Chlorp
romazine
+
+
+
+
+
+
Cloza
pine
0
0
0
0
Halopˇridol
+++ +++
++
+
0
+++
+
+++
+++
0
+++
+
+++
0
+
+++
+++
++
+++
+
+
0
0
Olanz
apine
0
0
0
0
+
+++
+++
+++
0
+
0
Quˇtiapine
0
0
0
0
0
++
+
++
0
0
0
Ris
pˇridone
+
+
++
0
+
+
0
0
++
0
+
Que traite-t-on ?
1/ la psychose (connue des psychiatre)
2/ la démence et les SPCD : la sémiologie
psychiatrique est-elle assimilable à la
sémiologie connue de l’adulte jeune ?
Doit-on parler de délire ? Doit-on parler de
psychose ?
Gérard Le Gouès, Le psychanalyste et le
vieillard, PUF 1991
9
Que traite-t-on ?
Traitement étiologique : dans la
psychose
Traitement symptomatique : les délires
et les hallucinations de la démence
(voire l’agitation)
Conférence de consensus
Alexopoulos et al.,Using antipsychotics
agents in older patients, J Clin Psychiatry
2004 ; 65 Suppl 2 : 5-99 ; discussion 100102 ; quiz 103-4.
10
Les indications
Schizophrénie
Manie avec symptômes psychotiques
Dépression majeure avec symptômes
psychotiques
Troubles délirants (schizophrénie
tardive)
Démence avec agitation dans un
contexte délirant
Les non indications
Les nausées et les vomissements
L’irritabilité et l’hostilité en l’absence d’un trouble
psychiatrique majeur
Les autres formes de dépression
Les troubles paniques
Les douleurs de type neurologique
Les troubles anxieux généralisés
L’hypochondrie
La labilité émotionnelle
L’insomnie et les troubles du sommeil
11
Les effets positifs
Diminue les phénomènes
hallucinatoires
Diminue l’agitation et l’agressivité
Les effets secondaires
visibles
Sédation
Hypersalivation
Syndrome EPyr (akathisie, S Park,
dyskinésies) => chutes - fausses routes
Hypotension orthostatique
Rétention d’urine, constipation
Confusion
Aggravation du déclin cognitif
12
Les effets secondaires
non visibles
Cardio : allongement QT
Endocrino : PRL, cholestérol, glycémie,
Les dyskinésies
Mouvements anormaux non contrôlés
de certains groupes musculaires
Dyskinésies aiguës
Dyskinésies tardives
Akathisie
13
Les dyskinésies aiguës
Trismus
Crise oculogyre
Trouble de la déglutition
Tremblements des extrémités
Dystonie
généralement très anxiogène
Les dyskinésies tardives
Après plusieurs années de traitement
Tremblements des extrémités
Dyskinésies choréiques (ex : protraction
de la langue, mâchonnement)
Dystonies bucco-faciales ou axiales
Peu sensible aux antipark
Pas de traitement
Séquelle
14
L’akathisie
« Syndrome des jambes sans repos,
impossibilité de s’asseoir ou de rester
assis »
Peut passer pour un trouble du
comportement
Sensation douloureuse et angoissante
Traitement des dyskinésies
PAS DE TTT PAR NL !!!!
Exceptionnellement reprise petite dose
NL si survient en cas d’arrêt brutal
Arrêt des NL ou prescription
d’antiparkinsonien (Lepticur)
Evolution des dyskinésies ?
15
Les antiparkinsoniens
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Les antiparkinsoniens
Pas d’indication à long terme
Risque d’effets néfastes (hallucinations,
déclin cognitif)
Nécessité de diminuer progressivement
(syndrome E Pyr à l’arrêt brutal)
Pas d’étude sur la tolérance dans la
démence
16
Le syndrome malin des NL
Très rare (incidence 0,07% à 0,2%)
Mais gravissime (mortalité 5% à 11,6%)
Urgence médicale - Indication de réanimation
Détresse respi, collapsus vasc, insuff rénale,
arythmie cardiaque, CIVD
Instauration ttt, Aug dose, Arrêt anti-park
Buckley PF, Hutchinson M, Neuroleptic malignant syndrom, J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1995;58:271-3
Le syndrome malin des NL
Signes cliniques : hyperthermie - tachycardie rigidité musculaire - trouble de la conscience dysphagie - incontinence
Signes paracliniques : aug leucocytes et CPK
(rhabdomyolyse)
Arrêt immédiat des NL et théorique CI ultérieure
de tous les NL
Prévention : réduire les indications de NL ! - arrêt
des NL en cas d’hyperthermie
17
Contre-indication des NL
Maladie de Parkinson (aggravent les
troubles moteurs)
Démence à corps de Lewi
ATCD intolérance connue
La Clozapine (LEPONEX)
Seul NL possible si DCL
Risque d’agranulocytose (surveillance NFS)
Instauration préférable en milieu hospitalier
Traitement de dernière intention dans les
autres cas
Instauration à toute petite dose (12,5mg) et
augmentation très progressive
18
Pourquoi prescrire des NL
aux vielles personnes ? (hors
AMM)
Diminue les hallucinations
Diminue le délire (interprétation par ex)
Diminue l’agitation et l’agressivité si elles
sont sous tendues par un processus
délirant
Pas pour les insomnies
Pas pour agitation sans délire
Pas pour opposition aux soins
Comment prescrire des NL
aux vieilles personnes ?
Dose : la plus faible possible
Durée : la plus courte possible
Réévaluation fréquente = quels sont les
objectifs ?
SURVEILLANCE (condition sine qua none)
En urgence en ambulatoire
Demander un avis spécialisé
19
Que faut-il surveiller ?
LES EFFETS NEGATIFS
Tolérance neurologique
Vigilance, confusion
Tolérance cardiaque (hypotension, QT)
Que faut-il surveiller ?
LES EFFETS POSITIFS
Comment dire que le traitement est
efficace ? Il faut avoir bien défini ce qu’on
attend de lui
Diminution du délire - hallucinations
Diminution de l’agressivité
Diminution de l’anxiété
Si non : ARRET DU TRAITEMENT
20
Quelle molécule choisir ?
Les études disponibles apportent peu de
réponses
Les données de la littérature 1
Les études dans la schizophrénie
21
Antipsychotiques et Schizophrénie
Mariott et al., 2006
3 études randomisées, double aveugle
avec plus de 80% de patients âgés de
65 ans :
Jeste et al, 2003, N = 175, risperidone vs
olanzapine
Tollefson et al, 1997, N = 59, olanzapine
vs haloperidol
Phanjoo et al, 1990, N = 18, remoxipride
vs thioridazine
Jeste et al., 2003
22
Jeste et al., 2003
Tollefson et al., 1997
23
Antipsychotiques et Schizophrénie
Efficacité non évaluée vs placebo dans
cette population
Pas d’argument en faveur de la
supériorité d’une molécule
CATIE-AD
Schneider et al., 2006, NEJM
24
Les données de la littérature 2
Les études dans la démence
Il y en a très peu
Halopéridol et Démence
Lonergan et al., 2006, Cochrane
5 études randomisées vs placebo
Absence d’amélioration de l’agitation
Diminution significative des comportements
agressifs
Pas de différence dans les taux d’arrêts des
traitements
25
Halopéridol et Démence
Rispéridone et démence
Efficace sur les symptômes
psychotiques et sur les comportements
agressifs
Mauvaise tolérance neurologique et
surtout cérébro-vasculaire
26
Rispéridone et démence
Rispéridone et démence
27
Rispéridone et démence
Rispéridone et démence
28
Olanzapine et démence
Efficace sur les comportements
agressifs
Mauvaise tolérance neurologique et
surtout cerebro-vasculaire
Sur-mortalité et NL
BULLETIN DE L’AFSSAPS du 9 mars 2004 attire
l’attention des professionnels de santé sur les
points suivants :
une incidence trois fois plus élevée des accidents
vasculaires cérébraux (AVC),
une incidence environ deux fois plus élevée des
décès.
FDA avril 2005 Alerte sur les risques de décès /
groupe placebo: risque 1,6 à 1,7 ( 4,5% /2,6%)
(mais dans les études beaucoup de patients sont au
stade sévère de la maladie)
29
NL classique ou APA ?
Sans ATCD de prise de NL : APA en
1ère intention
Dans le cadre d’un traitement
« étiologique » : NL classiques possibles
Haldol : pas en première intention, pas
en traitement ambulatoire, pas sans
argument fort
La place du NAP
PAS DE PLACE POUR LES NAP dans
le traitement des SPCD
30
Quelle dose ?
La plus petite possible
Trop peu = ne sert à rien
Trop = effets secondaires
Fenêtre étroite
Rispéridone dans la démence :
incidence des effets extrapyramidaux
25
20
*p<0,5
vs.placebo
15
10
5
0
placebo 0,5mg/j
n=163
n=149
1mg/j
n=148
2mg/j
n=162
31
Les doses
Risperidone 0,25 à 2mg
Olanzapine 2,5 à 5mg
Haldol 1 à 2mg en 2è intention
SALZMAN 1996
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Inventorier TOUS les médicaments, même les non psychotropes
Éliminer les prescriptions non strictement nécessaires
Sélectionner en priorité les produits les plus adaptés au sujet âgé,
n’interférant pas avec les comorbidités ni avec les autres prescriptions
Définir avec exactitude l’INDICATION et l’objectif thérapeutique
INFORMER et éduquer le patient sur l’utilisation du produit et ses risques
potentiels
Documenter régulièrement l’efficacité (ou la non efficacité), ajuster les
posologies en conséquence
Monitorer les effets indésirables (pharmacovigilance)
Évaluer la compliance
Réévaluer régulièrement la thérapeutique avec l’avis du malade, de la famille
et de l’équipe soignante
Évoquer SYSTÉMATIQUEMENT l’alternative non médicamenteuse
32
Recommandations HAS
CONCLUSION
1.UN BON PATIENT EST UN PATIENT VIVANT
Les vieilles personnes sont fragiles
(insuffisance d’organes, plus sensibles aux EII,
comorbidités, interactions méd)
Mais les vieilles personnes sont parfois aussi
malades (tbles psy, SPCD)
->soulager les souffrances du patient
33
CONCLUSION
2.UN BON PSYCHIATRE (GERIATRE) EST UN
PSYCHAITRE (GERIATRE) VIVANT
En institution : on traite ce que l’environnement
estime insupportable
En ambulatoire : on doit apporter une réponse
en urgence (sinon disqualifié)
CONCLUSION
3.LES NL N’ONT PAS L’AMM POUR LES
SPCD
Les conférences de consensus
recommandent certaines pratiques
34
CONCLUSION
4.PAS DE NL SANS SURVEILLANCE
Des effets secondaires
De l’efficacité
Attention au « nettoyage d’ordonnance »
(intérêt de savoir pour quelle raison un
traitement psychotrope a été introduit et ce
qu’on en attend : intérêt du lien entre les
médecins !!!)
CONCLUSION
5.TRAITEMENT ETIOLOGIQUE VS
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
APA en 1ère intention
Différencier le traitement d’une psychose
vieillie (comme en psychiatrie) et des
SPCD (typiquement plus psychogériatrique)
Demander un avis psychiatrique ou
psycho-gériatrique
35