Santé

1/8
URL: http://www.hls-dhs-dss.chF16593.php
© 1998-2017 DHS: tous les droits d'auteur de cette publication sont réservés au Dictionnaire historique de la Suisse, Berne. Les textes sur
support électronique sont soumis aux mêmes règles que les textes imprimés. Droits d'utilisation et modalités de citation (PDF)
31/01/2013 |
Santé
Au sens social, domaine couvrant l'ensemble des normes, valeurs et pratiques relatives à la santé physique
ou mentale et à la maladie, ainsi que l'ensemble des personnes concernées (malades et soignants). Le
présent article traite du secteur de la santé publique, en mettant l'accent sur les processus et les organes
institutionnels concrets. L'adjectif "public" revêt ici un large éventail de significations, allant de l'idée
d'"accessible au public" au fait d'être "dirigé, organisé ou financé par les pouvoirs publics".
La manière dont on définit la santé au sens physiologique est une donnée fondamentale pour la santé
publique. Depuis le bas Moyen Age, avec le rationalisme et l'avènement de la société industrielle, la santé fut
de plus en plus mesurée à l'aune de la capacité de travailler. L'obligation de travailler engendra l'obligation
d'être en bonne santé, qui à son tour, entraîna un droit à la santé. Ce droit n'était certes pas explicitement
formulé dans les Constitutions fédérales de 1848 et 1874, mais il était reconnu comme droit implicite
découlant du principe de la liberté individuelle. Le droit à l'"intégrité physique" figure explicitement dans la
Constitution de 1999 (art. 10). Le secteur de la santé publique s'étendit et se consolida grâce à l'évolution des
besoins et des possibilités individuels, ce qui conduisit à une société de plus en plus médicalisée
(médicalisation). Cette évolution se traduisit de deux manières: d'une part, par la réalisation d'infrastructures
sanitaires en majeure partie étatiques et, d'autre part, par la création d'un marché de la santé régulé par la
législation et animé par des fournisseurs et demandeurs de prestations privés.
Les concepts modernes de santé et de maladie se dégagèrent peu à peu du contexte religieux à partir du
Moyen Age. Leur développement est lié au courant de modernisation de la société que Max Weber a nommé
"désenchantement du monde" (sécularisation, rationalisme). Avant l'époque contemporaine, les pratiques en
matière de santé et de maladie, telles qu'elles sont relatées dans les traités de médecine et dans d'autres
documents (par exemple les actes de procès de sorcellerie), relevaient de méthodes hésitant entre
traitements curatifs et rites magiques. Les connaissances scientifiques ne prirent le dessus qu'à la fin du
XVIIIe s., lorsque des médecins de formation universitaire firent œuvre de pionniers en entreprenant de
vaincre le fatalisme et la passivité qui régnaient dans de larges couches de la population face à la maladie.
Grâce aux progrès des sciences naturelles et des techniques, la science médicale en devenir parvint à
imposer ses définitions et explications de la santé et de la maladie. L'Etat, lui aussi à la recherche de
nouvelles bases, contribua à cette évolution. En effet, l'établissement de services de santé publique fut un
instrument bienvenu de discipline sociale, s'appliquant aux citoyens et en particulier aux travailleurs. Le
développement, à la fin du XIXe s., d'une médecine centrée sur l'étude de l'aptitude au travail s'inscrit dans
cette perspective (Médecine du travail).
L'implantation du système moderne de santé publique a été favorisée par l'institution, aujourd'hui largement
acceptée, d'un rapport de sujet à objet dans les relations entre le fournisseur de soins et le patient.
Primitivement, on pensait que la guérison était entre les mains de Dieu et les personnes qui y contribuaient
occupaient une position bien moins privilégiée qu'actuellement. Mais après l'avènement du corps médical
moderne, les médecins, experts dans les différents secteurs de la santé, purent établir une domination des
soigneurs sur les soignés.
Parallèlement, les professions médicales se fixèrent aussi sous l'aspect du genre. Les femmes disparurent du
corps médical et n'y furent plus admises jusqu'à la fin du XIXe siècle. Depuis 1750 au moins, les hommes
intervinrent même dans le champ d'activité des sages-femmes et y prirent une place toujours plus
importante.

2/8
URL: http://www.hls-dhs-dss.chF16593.php
© 1998-2017 DHS: tous les droits d'auteur de cette publication sont réservés au Dictionnaire historique de la Suisse, Berne. Les textes sur
support électronique sont soumis aux mêmes règles que les textes imprimés. Droits d'utilisation et modalités de citation (PDF)
Le rapport susmentionné de sujet à objet s'établit également sur un fond d'individualisation des conditions de
vie et de socialisation de la santé. Cette évolution résulta aussi bien de l'introduction de règles sanitaires par
le pouvoir politique que du développement d'un marché de la santé alimenté par des fournisseurs privés.
Dans un contexte de bouleversement des mentalités et des structures, ces fournisseurs privés (en particulier
les médecins) se professionnalisèrent, ce qui eut des répercussions sur les autres acteurs de la santé
publique et eut notamment pour effet d'influencer les nouvelles normes légales. On constate ainsi que les
principales dispositions constitutionnelles fédérales et cantonales touchant le domaine de la santé publique,
de même que les législations qui en découlent, sont entièrement axées sur la domination des médecins en
tant que corps professionnel scientifique placé sous la protection de l'Etat (restriction de la liberté du
commerce et de l'industrie dans les professions scientifiques, suprématie de la médecine scientifique,
mesures en cas d'épidémies, législation sur les fabriques et sur la formation professionnelle, intervention de
l'Etat dans la direction des facultés de médecine et dans la promotion de la recherche).
L'aspect marchand de la santé publique se développa avec l'appui de l'assurance maladie, instrument de
garantie sans lequel une telle évolution n'aurait peut-être même pas été possible. Issues de diverses formes
d'entraide pratiquées dans les corps de métiers (caisses de secours des compagnons, elles-mêmes fondées
sur le principe de solidarité cher aux corporations) et de dispositifs mis en place par les patrons au sein des
entreprises, les caisses maladie devinrent dès la fin du XIXe s. des organisations efficaces, de plus en plus
réglementées et protégées par la législation (lois fédérales de 1911, 1964 et 1994). Les caisses cantonales se
regroupèrent au sein du Concordat des assureurs-maladie suisses, une organisation de droit privé qui défend
leurs intérêts et s'occupe de la formation de leurs employés. Dès 1850 au plus tard, d'autres types
d'assurances apparurent dans le domaine de la couverture des risques liés à la santé, notamment l'assurance
accidents (CNA/SUVA fondée en 1911) et l'assurance en responsabilité civile. S'y ajoutèrent au XXe s. les
assurances sociales, à savoir l'assurance vieillesse et survivants (AVS) et l'assurance invalidité (AI) en 1948,
ainsi que la prévoyance professionnelle (loi fédérale de 1985).
Auteur(e): Sebastian Brändli / MK
1 - Etat et santé publique
L'Etat est indissociable du développement du système de santé publique et il y joue un double rôle: celui
d'autorité de régulation, d'une part, et celui de fournisseur de prestations et organe de financement des
infrastructures, d'autre part.
Sous l'Ancien Régime, les compétences étatiques en matière de santé publique appartenaient aux cantons
qui les exerçaient de manière très variable et les remettaient en partie, surtout les cantons-villes, à des
associations (corporations de métiers, facultés). Dans le cadre de leur politique sanitaire, les cantons créèrent
divers offices, chargés notamment d'engager les médecins de ville, de diriger les hôpitaux, d'octroyer les
autorisations d'exercer (et de définir les règles en la matière), d'organiser l'assistance médicale aux pauvres,
d'effectuer les examens médico-légaux, de servir d'organe de conciliation entre le personnel médical et les
patients et d'organiser la prévention des épidémies. Berne posséda ainsi dès 1679 une commission ad hoc qui
devint le conseil de santé en 1709. Dans le domaine de la prévention des épidémies, une collaboration
intercantonale et même internationale fut établie dès le début de l'époque moderne (accord sur les mesures
de quarantaine et d'isolation).
En 1803, tandis que la tendance générale était au désengagement de l'Etat, la santé publique fut l'un des
domaines qui résista à un retour en arrière. On reprit les éléments progressistes de l'Ancien Régime et les
innovations de la République helvétique et l'on continua de les développer, même après la Restauration. Dans
les années suivant la Médiation (1803), la plupart des cantons se dotèrent d'une loi sur la santé publique et
d'une autorité médicale supérieure (collège ou conseil de santé, parfois issu d'un organe plus ancien).
Chargés principalement d'octroyer les autorisations d'exercice et de surveiller les hôpitaux, mais aussi de
veiller à l'application des normes hygiéniques et sanitaires (police sanitaire, hygiène), ces collèges étaient en

3/8
URL: http://www.hls-dhs-dss.chF16593.php
© 1998-2017 DHS: tous les droits d'auteur de cette publication sont réservés au Dictionnaire historique de la Suisse, Berne. Les textes sur
support électronique sont soumis aux mêmes règles que les textes imprimés. Droits d'utilisation et modalités de citation (PDF)
contact étroit avec l'autorité exécutive et souvent présidés par un membre du Petit Conseil. Leurs membres
étaient en majorité des médecins de formation universitaire.
Même si d'importantes compétences furent attribuées à la Confédération lors de la création de l'Etat fédéral,
la santé publique resta après 1848, pour l'essentiel, l'affaire des cantons, chacun développant sa législation
et son système de santé publique. Néanmoins, on signa dès le XIXe s. des concordats pour faciliter
l'accomplissement de certaines tâches, puis on créa des organes de concertation comme l'Union
intercantonale de contrôle des médicaments (UICM, qui mit sur pied l'Office intercantonal de contrôle des
médicaments ou OICM; auj. Institut suisse des produits thérapeutiques Swissmedic) en 1900 ou la Conférence
des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) en 1919. Des contrats de collaboration furent
également conclus avec des tiers, en particulier avec la Croix-Rouge suisse pour des prestations de formation
du personnel infirmier, médico-technique et médico-thérapeutique. Ces approches intercantonales
conduisirent dans certains cas à des dispositifs légaux au niveau fédéral: la liberté d'exercer accordée aux
médecins dans le cadre d'un concordat en 1867 fut intégrée à la Constitution fédérale en 1874. L'examen
fédéral de médecine fut introduit en 1877.
Les compétences de la Confédération en matière de santé publique sont définies par la Constitution fédérale;
elles furent quelque peu élargies après 1848. Parmi les principaux instruments dont se dota la Confédération,
il y eut d'abord une administration embryonnaire, la Commission sanitaire fédérale (1879) qui, mal fondée
légalement, fut contestée politiquement et dissoute en 1882. Le poste de secrétaire à la santé publique
auprès du Département fédéral de l'intérieur, que les médecins réclamaient depuis les années 1870 (par le
biais de leur société que présidait Jakob Laurenz Sonderegger), fut créé en 1889 et confié au docteur Johann
Friedrich Schmid. Ce secrétariat devint en 1893 le Bureau sanitaire fédéral (actuellement Office fédéral de la
santé publique). Dès 1876, des statistiques médicales (cause de décès, prévalence des maladies, etc.) furent
recueillies au plan fédéral et le médecin Fridolin Schuler fut nommé inspecteur fédéral chargé de l'exécution
de la loi sur les fabriques. Parmi les autres compétences de la Confédération figuraient le contrôle des
denrées alimentaires, ainsi que la lutte contre la tuberculose et le rhumatisme. La collaboration internationale
dans le domaine de la santé publique, en expansion depuis la Deuxième Guerre mondiale, a apporté de
nouvelles tâches à la Confédération. En 1948, la Suisse participa à la fondation de l'Organisation mondiale de
la santé (OMS). Le plus récent transfert de compétences médicales des cantons vers la Confédération résulta
de la loi de 2006 sur les professions médicales universitaires, fondée sur l'article 63 de la Constitution de
1999 et entrée en vigueur en 2007.
Auteur(e): Sebastian Brändli / MK
2 - Progrès médical et santé publique
La santé publique moderne doit beaucoup à la professionnalisation du corps médical et au développement de
la médecine conventionnelle ou "officielle", à savoir celle qui se fonde sur des méthodes scientifiques
largement reconnues et qui est pratiquée par des médecins au bénéfice d'une formation universitaire
sanctionnée par un diplôme d'Etat. L'expression de médecine officielle est cependant employée avec une
connotation négative par les tenants des médecines alternatives (son équivalent allemand, Schulmedizin, fut
forgé dans les années 1880 par des adeptes de l'homéopathie, dans un but polémique).
La conception moderne de la santé publique résulta de plusieurs évolutions parallèles. L'une des grandes
étapes fut franchie quand on se mit à considérer la médecine interne et la chirurgie comme deux disciplines
d'une même science médicale, en surmontant le dualisme hérité du Moyen Age entre les médecins formés à
l'université et les barbiers-chirurgiens. L'obstétrique constitua plus tard le troisième pilier de la médecine
conventionnelle moderne. Les écoles et facultés universitaires de médecine (Bâle 1460, Zurich 1782, Berne
1797, Genève 1872, Lausanne 1890) prirent une place prépondérante dans la formation des médecins. Le
métier s'affranchit des règles corporatistes et l'exercice de la médecine fut soumis à un examen d'admission
(examens cantonaux dès 1803). L'Etat joua un rôle actif dans l'évolution qui vit la médecine conventionnelle

4/8
URL: http://www.hls-dhs-dss.chF16593.php
© 1998-2017 DHS: tous les droits d'auteur de cette publication sont réservés au Dictionnaire historique de la Suisse, Berne. Les textes sur
support électronique sont soumis aux mêmes règles que les textes imprimés. Droits d'utilisation et modalités de citation (PDF)
imposer ses vues, par exemple en matière de formation ou de normalisation de certaines prestations
(vaccination obligatoire contre la varicelle à Zurich dès 1836). L'importance croissante donnée aux aspects
scientifiques de la médecine, ainsi que les progrès des sciences naturelles conduisirent à une spécialisation
toujours plus poussée des médecins et à de nouveaux besoins de formation. En 1932, l'institution de droit
privé Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH) créa à cet effet un système de certification de la formation
postgrade. L'accès à des soins dispensés par des représentants de la médecine conventionnelle se généralisa
dans toute la Suisse, en ville comme dans les campagnes, dans le courant du XIXe s.
L'hôpital moderne, devenu centre de formation du personnel soignant et pilier institutionnel de
l'approvisionnement de la population en prestations médicales, a aussi contribué à la mutation du système de
santé publique. Des hospices furent créés par l'Eglise dès le haut Moyen Age pour héberger et soigner les
nécessiteux (Saint-Gall, VIIIe s.), plus tard apparurent les hôpitaux fondés en majorité par les bourgeois des
villes ou par des ordres hospitaliers. Face à certaines maladies épidémiques, comme la lèpre ou la syphilis, on
instaura une différenciation spatiale et fonctionnelle et l'on créa des institutions spéciales destinées à isoler
les malades (léproseries, maladreries, hospice de vénériens). Aux XVIIe et XVIIIe s., les hôpitaux s'organisèrent
de manière plus rationnelle, de nombreuses institutions nouvelles virent le jour et les ordonnances en la
matière furent révisées (par exemple à Zurich en 1683 et en 1780-1785). Dès les années 1830, de nombreux
hôpitaux cantonaux furent créés ou réorganisés sur le modèle des établissements de Bamberg, Wurtzbourg,
Paris et surtout Hambourg. Les années 1860 virent se multiplier les hôpitaux régionaux, souvent à l'initiative
de privés. L'Association suisse des établissements hospitaliers (Veska) fut fondée en 1930 et l'Institut suisse
des hôpitaux, qui devait contribuer à endiguer la croissance des coûts, en 1972.
La psychiatrie connut un développement distinct et constitue désormais un segment autonome de la santé
publique. Le tournant scientifique décisif se produisit quand les médecins éclairés du XVIIIe s. assimilèrent
certains troubles mentaux à une forme de maladie (William Battie, A Treatise on Madness, 1758). Par la suite,
les médecins généralistes se préoccupèrent de plus en plus des malades mentaux et les hôpitaux se dotèrent
de sections à leur intention (asile d'aliénés ouvert dans l'ancien hôpital de Zurich en 1817). Au cours du
XIXe s., les cantons intégrèrent à leurs systèmes de santé publique des institutions spécialisées, telle la
clinique psychiatrique universitaire du Burghölzli à Zurich, construite en 1863-1870. Tout en affinant une
approche scientifique, ces institutions jetèrent les bases d'une politique de la santé psychique qui, tiraillée
entre les choix thérapeutiques individuels, les grands courants scientifiques et les options politiques
cantonales ou fédérales, conduisit à des solutions parfois vivement controversées (stratégies d'exclusion ou
d'intégration, position par rapport à l'eugénisme et à la question raciale). Les théories actuelles, marquées
par les progrès de la pharmacologie et des thérapies, visent à renforcer les traitements ambulatoires par des
mesures institutionnelles adéquates.
Sous l'effet de l'évolution scientifique et professionnelle de la médecine depuis la Deuxième Guerre mondiale,
les prestations de la santé publique se sont considérablement enrichies et partiellement standardisées. Des
prestataires privés et publics financés par l'Etat et par les caisses maladie soignent dans ce cadre une
clientèle toujours plus exigeante et plus âgée. Le volume des prestations s'accroît et s'accompagne d'un
recours important aux techniques instrumentales et à des médicaments coûteux. Un rationnement en la
matière commence à faire l'objet de débats.
Auteur(e): Sebastian Brändli / MK
3 - Les métiers de la santé
Le triomphe de la médecine conventionnelle et hospitalière a entraîné une croissance des effectifs du
personnel infirmier qui forme actuellement, avec les médecins, le plus grand groupe de professionnels du
secteur de la santé. Au Moyen Age et à l'époque moderne, cet aspect de la santé publique (assumé en
général par les membres de communautés religieuses) était marginal, car les malades étaient soignés dans la

5/8
URL: http://www.hls-dhs-dss.chF16593.php
© 1998-2017 DHS: tous les droits d'auteur de cette publication sont réservés au Dictionnaire historique de la Suisse, Berne. Les textes sur
support électronique sont soumis aux mêmes règles que les textes imprimés. Droits d'utilisation et modalités de citation (PDF)
plupart des cas par leurs proches. Avec l'industrialisation, de nouvelles pratiques se développèrent, dans un
esprit philanthropique et d'utilité publique, et aboutirent notamment à la fondation de nouvelles
communautés religieuses se vouant aux soins aux malades (diaconesses protestantes, congrégations
catholiques). L'essor des hôpitaux, au XIXe s., déclencha une vague de recrutement de personnel infirmier,
essentiellement féminin, avec le soutien actif de la Société d'utilité publique des femmes suisses et, dès
1900, de la Croix-Rouge suisse. Des écoles d'infirmières furent fondées au début du XXe s. à Berne et à
Zurich. Restée très largement féminine, la profession a souffert de la prééminence accordée aux intérêts
masculins et à la médecine conventionnelle dans de larges secteurs de la santé publique. Cela a gêné, sinon
le processus d'identification professionnelle, du moins une véritable professionnalisation. Dans le milieu
hospitalier, diverses formations complémentaires permettent des spécialisations. Les communes mirent en
place des services de soins à domicile (Spitex).
Parmi les autres professions présentes dans la santé publique, pour certaines depuis le Moyen Age, on trouve
les pharmaciens. Dans les villes, ceux-ci étaient responsables aussi bien du commerce international que de la
production locale de médicaments (Pharmacie). Les progrès médicaux donnèrent aux apothicaires
l'opportunité de consolider leur position sur le marché de la santé en pleine croissance. Ils se heurtèrent
toutefois à plusieurs reprises aux médecins, surtout à l'occasion des débats suscités aux XIXe et XXe s. par la
propharmacie (remise de médicaments par le médecion traitant). Le rôle des pharmaciens suscita par
exemple une discussion publique à Zurich en 1830-1833. En 1934, une requête de la Société suisse de
pharmacie auprès de la Confédération et des cantons provoqua de vifs débats au sein de la Conférence des
directeurs cantonaux de la santé. D'autre part, au XXe s. surtout, les pharmaciens furent confrontés à la
concurrence des drogueries qui, dans certains cantons, sont même autorisées à vendre des médicaments
classés (convention entre les groupes professionnels et l'OICM, actuellement Swissmedic, en 1948).
L'industrie pharmaceutique joue un rôle clé dans le secteur de la santé publique. D'une part, on ne saurait
surestimer sa contribution à la découverte de méthodes de diagnostic et d'instruments thérapeutiques
modernes. D'autre part, sa position de quasi-monopole face à la santé publique place cette dernière en
position de dépendance, de sorte que la bataille qui se joue entre valorisation des droits immatériels et
réduction du coût des médicaments (en particulier par l'homologation de génériques) revient régulièrement
sur la scène politique.
La médecine dentaire devint une discipline universitaire vers la fin du XIXe s. et fut dès lors considérée à l'égal
des autres branches de la médecine. Antérieurement, les "arracheurs de dents" étaient des artisans
appartenant au groupe des barbiers-chirurgiens. Le monopole des médecins-dentistes fut remis en question
quand les techniciens dentaires revendiquèrent le droit d'ouvrir des cabinets de médecine dentaire; mais cela
leur fut refusé en 1920 par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé.
De nouveaux groupes professionnels actifs dans le secteur de la santé publique apparurent principalement au
XXe s., notamment dans les domaines de la chiropraxie, de la psychothérapie (psychologie), de la
physiothérapie, de l'ergothérapie et des tâches hospitalières auxiliaires. Cette évolution contribua à la
croissance d'un système de la santé publique toujours plus professionnel et spécialisé.
Les siècles passés ont toutefois aussi vu disparaître certains groupes professionnels, tels les barbiers-
chirurgiens; les coiffeurs, successeurs des barbiers, ne conservèrent que les activités liées aux soins
capillaires (déprofessionnalisation). La petite chirurgie, branche qui avait été dissociée des activités des
médecins-chirurgiens au XIXe s. tout en restant réglementée par l'Etat, disparut entièrement au début du
XXe s. D'une certaine manière, les sages-femmes doivent elles aussi être comptées parmi les perdantes de
cette évolution, même si leur fonction perdure et si leur branche a connu une forme, certes limitée, de
professionnalisation (formation, réglementation des compétences, association professionnelle).