Chirurgie du nodule thyroïdien
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De la chirurgie du nodule… …aux ganglions Docteur Xavier CARRAT Institut Bergonié Clinique Saint Augustin Chirurgie des lésions bénignes de la thyroïde • problématique opératoire « simple » avec indication portée – Pour des raisons esthétiques – Nodule(s) toxique(s) – Goitre compressif • Se « complique » dès que – Un ou plusieurs nodules suspects • Quelle étendue de la chirurgie à réaliser ? • Thyroïdectomie totale privilégiée – En cas de nodularité bilatérale – En cas de suspicion de cancer Buts de la chirurgie en présence d’une pathologie maligne • Problématique chirurgicale totalement différente à objectifs multiples: – Exérèse aussi complète que possible de la tumeur et des ganglions envahis – Permettre une stadification précise – Morbidité chirurgicale aussi minimale que possible – Faciliter le traitement postopératoire par IRA qui ne remplace pas une chirurgie – Chirurgie doit minimiser le risque de récidive locorégionale et faciliter/simplifier la surveillance à long terme Bilan préopératoire • Examen clinique/biologique standard (TSH…) • Echographie cervicale ++ • Cytoponction-cytologie: – si possible +++ – Information préop du patient ++ • Scanner-IRM: – seulement pour la résécabilité, – Organisation/difficulté de la chirurgie – utile pour la chirurgie de reprise • thyrocalcitonine Bilan per-opératoire • Nécessité d’un examen per-opératoire extemporané – Intérêt du résultat de la ponction initiale – Ciblage des nodules suspects par l’écho préop (schéma/situation) pour examen extemporané per-op – Adaptation chirurgicale +++ si malignité – Utile pour nodules +++, ganglions ? Type de chirurgie initiale • Loboisthmectomie (unilatéralité des nodules) • Thyroïdectomie presque totale <1g • Thyroïdectomie totale • Thyroïdectomie totale élargie Type de chirurgie initiale si nodule malin • Pour carcinome papillaire >1cm – Chirurgie initiale= thyroïdectomie totale – Plus de place à lobectomie seule • Recommandation ATA 2009 • Amélioration significative de la survie et diminution des récidives après thyroïdectomie vs lobectomie pour T>1cm • Thyroïdectomie seule sans curage possible chez patients à bas risque: • Pas de métastases locales ou distantes, pas d’invasion tumorale des structures locorégionales, sous-type histologique favorable et pas de fixation hors loge thyroïdienne à la première scinti postcure Totalisation secondaire de thyroïdectomie 1. Lorsque histologie défavorable post lobectomie 2. Et si • – – – T >1cm N+ Multifocalité Capsule non respectée 3. Ultérieurement: selon suivi échographique Carcinome papillaire • Si papillaire identifié préopératoire – Arguments en faveur d’une thyroïdectomie totale: • • • • Risque fréquent de lésion multifocale Diminue le risque de récurrence Faciliter le traitement par Ira Faciliter le suivi par thyroglobuline et scintigraphie Mazzaferri et al,2009: Thyroidectomie totale réduit le risque de récurrence et semble améliorer la survie Chirurgie ganglionnaire cervicale • Complète la chirurgie thyroïdienne • Ganglions cervicaux: principal site de métastase • Fréquence d’envahissement varie selon: – Type histologique: • papillaire (30-80%) • Vésiculaire (5-15%) – Taille tumorale – Histologie: envahissement capsulaire, emboles tumoraux Chirurgie ganglionnaire cervicale • Particularité des métastases ganglionnaires du cancer différencié de la thyroïde/carcinomes VADS • Aspect macroscopique parfois subnormal (micrométastases +++) • Envahissement bilatéral fréquent (surtout si CMD) • Restent peu adhérentes et infiltrantes malgré taille • Coloration typique (bleu chine) et souvent kystiques • Difficulté à identifier initialement les patients à risque élevé de récidive ++ • Traitement chirurgical « personnalisé » Cancers de la thyroide et ganglions • Impact de l’envahissement ganglionnaire – Sur la survie – Sur la probabilité de persistance/récidive de la maladie ganglionnaire – Indication d’un traitement par radioiode – Sur la surveillance • Impact de leur traitement – Sur la morbidité de la chirurgie: récurrent/parathyroïde Chirurgie ganglionnaire cervicale • Place de la chirurgie reste prépondérante – Traitement le plus efficace des métastases ganglionnaires: association chirurgie/I131 – Mais: • iodeRA rarement suffisant pour détruire des métastases >1cm, • ne traite pas les ganglions non fixants (seuls 70% des patients fixent l’iode), • disparition de la fixation n’est pas synonyme de guérison (patients réfractaires) • répétition des cures de radioiode préjudiciable Cancers de la thyroïde et ganglions • Existence d’une maladie ganglionnaire macroscopique: – Doit être réséquée complètement par des curages réglés adaptés – Augmente probabilité de récidive/persistance de la maladie ganglionnaire – Impact sur la survie surtout >45 ans • Existence d’une maladie ganglionnaire microscopique: – – – – Influe sur l’indication de radioiode (T1) Influe très peu sur risque de récidive et survie Influe sur modalités de surveillance Nécessite chirurgie prophylactique Curage prophylactique • Ablation de ganglions – sources potentielles de récidives, – augmente la pertinence du staging initial préalable à la décision d’Irathérapie, – module le niveau de surveillance postthérapeutique et – limite les complications potentielles liées aux chirurgies de reprise Problème de l’évaluation ganglionnaire • Systématique: documenté en préopératoire mais n’a de valeur que positive (echo/ponction ++), curages réglés conservateurs uni ou bilatéraux en un temps – Situation la plus favorable mais pas la plus fréquente • Standard: en per-opératoire curage réglé des aires 1er relais (compartiment central, secteur latéral III et IV, pôle supérieur) – Risque de laisser des relais microscopiques sources de poursuite évolutive secondaire donc de reprise chirurgicale • Proposé: exploration chirurgicale des 1er relais, extemporané sur un N jugé suspect – 30 à 40% d’erreurs d’interprétation, laisse en place des micrométastases ++ Curage central thérapeutique ou prophylactique ? • Différentiation du type de curage selon recommandation ATA2009 – Curage prophylactique: ablation de ganglions d’allure normale en préopératoire ou peropératoire (patients cliniquement et radiologiquement N0) – Curage thérapeutique: ablation de ganglions cliniquement ou pathologiques soit cliniquement, imagerie ou peropératoire (patients N1c). Curage ganglionnaire • Curage thérapeutique – Métastases diagnostiquées soit en pré-op par clinique ou écho, soit en per-op par exploration – Rejoints les buts initiaux: éradication la plus complète possible de T et de N • Curage prophylactique: – Pas d’évidence de métastases, curage de stadification – Peut modifier l’indication d’iode RA • Controverse – Utilité du curage pour patients à bas risque ? – Morbidité du curage central Chirurgie ganglionnaire cervicale • Curage simultané à la thyroïdectomie toujours préférable – Permet la stadification initiale, guide le traitement et le suivi – Détermination de facteurs pronostiques • RC, atteinte controlatérale – Reprise chirurgicale plus difficile, iatrogénie plus importante Chirurgie ganglionnaire cervicale • • • • N+ fréquents dans le compartiment central VI et latéral (transverse superficiel V et jugulocarotidien IV/V) Atteintes spinales, sousmaxillaires, sousmentale et rétropharyngienne plus rares et chez patients avec méta N massives Pour T du pôle supérieur méta N à travers le pédicule vasculaire supérieur jusqu’au sousdigastrique (II) En règle générale, atteinte unilatérale du compartiment central vers le médiastin et vers la partie inférieure de la chaine jugulocarotidienne Curage central • Limites anatomiques: – Doit inclure niveaux VI et VII du cartilage cricoïde en haut à l’artère innominé en bas Curage du compartiment central • Permet la stadification initiale, guide le traitement et le suivi • Meilleure thérapeutique des métastases N – Eradication par iode difficile si N>1cm – Exérèse du compartiment central améliore la survie et réduit le risque de récidive – Chirurgie de reprise difficile et source de complications potentielles – En routine pour les carcinomes papillaires Curage du compartiment central • Si N+ central clinique: curage central associé à la thyroïdectomie totale – N+ facteur de risque indépendant pour récidive locale • En débat: curage prophylactique central si N0c surtout pour patients à faible risque – Risque récidive élevé chez patients avec N+ macroscopique mais discuté si N+ microscopique Curage prophylactique central: les « contres » • La revue de la littérature n’a pas permis de mettre en évidence de bénéfices en terme de réduction des récidives ou mortalité pour les Thy totales avec curage prophylactique • Une seule étude à montré une augmentation des patients avec Tg indétectable • Si curage prophylactique systématique, risque d’augmenter significativement les atteintes récurrentielles ou d’hypoparathyroïde sans bénéfice oncologique Curage prophylactique central: les « pour » • Limite de la détection échoUS dans le compartiment central: – Petite taille des métastases ganglionnaires – Structures osseuses avoisinantes/trachée – Examen opérateur-dépendant • Technique du ganglion sentinelle non validé pour les carcinomes thyroïdiens • Donc meilleure procédure pour obtenir un staging N précis: curage prophylactique Curage prophylactique central • Étude IGR 2009 (82 patients pT1 avec curage prophylactique systématique) – Décision d’un traitement adjuvant par I131 modifiée par la présence ou absence de N+ chez 30% des patients • 15% de patients surclassés avec T plus agressive et décision de ttt par I131 • 15% de patients pN0 ont évité le TTT complémentaire Curage prophylactique central • Taux de complications dépendant de l’expérience des chirurgiens – Chirurgiens expérimentés (>100 T en 5 ans) ont 75% moins de complications que chirurgiens moins expérimentés (4.3 vx 16.1) • (Sosa et al,1998) Étendue du curage central ? • Curage bilatéral: traitement initial souhaitable dés que N+c centraux • Doit-il être homolatéral à la tumeur ou bilatéral ? – Curage central unilatéral alternative acceptable pour réduire les risques de complications si traitement initial chez patients NOc centraux Curage central prophylactique ou thérapeutique: les recommandations ATA • Curage thérapeutique central et latéral recommandé pour tout patient avec N+c central ou latéral – Destiné à augmenter le contrôle locorégional, diminuer la répétition des cures d’I131 et améliorer la survie • Curage thérapeutique central avec Thy Totale dès que N+c central ou latéral pour stériliser compartiment central • Curage prophylactique central uni ou bilatéral à effectuer pour patients N0c central surtout pour lésions T3T4 • ThyTotale ou presque totale sans curage prophylactique central à réserver aux petites lésions T1 ou T2 non invasives, N0c et pour lésions vésiculaires Curage latéral • Indications plus claires pour curages latéraux • Atteintes ganglionnaires cervicales latérales concerne – Niveaux II à V, niveau VII et plus rarement niveau I • À effectuer dès que N+c, N+echo ou cytoponction+ avec dosage thyroglobuline+ • Réduit le risque de récidive et possiblement de la mortalité • Curage fonctionnel complet impératif ++ • Éviter « berrypicking » ++ (augmenterait mortalité) Curage latéral • Quels niveaux inclure ? – Exérèse en routine des niveaux II, III, IV et Vb dès que N+cliniques Les complications • Peu fréquentes dans l’ensemble – Hématome cervical postopératoire ou compressif Risque vital dyspnéique dès que Thy Totale – – Infection du site opératoire (1à2%) Paralysie récurrentielle unilatérale transitoire (2à5%) • • • • – Récupération fonctionnelle fréquente (50à95%) Persistante dans 1à3% Risque plus fréquent en cas de réintervention Paralysie récurrentielle bilatérale <1% Hypoparathyrodie transitoire (13à35%) • • Chute du calcium maximum à J2 Définitive dans 1%, incidence diminuée par autotransplantation perop Chirurgie de reprise pour récidive • Récidives souvent de découverte infraclinique grace à l’amélioration de la surveillance – échographie/thyroglobuline sérique, ponction cyto ++, dosage Tg ds liquide de ponction +++ (surtout si Tg nulle sérique) – Test sous Thyrogène – Récidives de faible volume de signification clinique incertaine • Mais taux de survie pour papillaire relativement stable sur 30 dernières années Chirurgie de reprise cervicale • Si possible, chirurgie de reprise dans le compartiment cervical souhaitable • Buts: – réduire risque de progression tumorale dans des régions critiques du cou ++ – Normaliser la thyroglobuline – Limiter également l’importance de la surveillance oncologique ultérieure Chirurgie de reprise cervicale NLI CI VJI Chirurgie de reprise • Adénectomie isolée ciblée sur le ganglion métastatique ou curage complet si non fait • Buts: exérèse ciblée de la récidive tout en limitant les risques de complications N Apport de la chirurgie guidée par sonde • Utilisée pour les N+ persistants après irathérapie • Guidé par l’image scintigraphique • Recherche facilitée par la sonde • Mini-incision cervicale centrée sur la zone douteuse • Si fibrose cervicale, micrometastase, localisation médiastinale résiduelle malgré le curage récurrentiel Chirurgie miniinvasive et chirurgie robotique: futur standard ? • Chirurgie mini-invasive video-assistée: • Voie transcervicale limitée, pour loboisthmectomie ou thyroïdectomie totale, destinée à améliorer séquelles cosmétiques cutanée, diminuer la douleur postopératoire et réduire la durée du séjour hospitalier – Indications: • nodule<3cm, C papillaire T1, volume thyroïdien <30ml – Contre-indications relatives: • Thyroïdite, irradiation cervicale, basedow,thyroïde>30ml Chirurgie miniinvasive et chirurgie robotique: futur standard ? • Chirurgie robotique par voie axillaire – Développée par Dr Woong Chung (Seoul) • Expérience sur 338 patients – Voie trans-axillaire sans insufflation, pas de cicatrice cervicale – Élimine tremblements, abord latéral, maniabilité des bras +++ – Contre-indications: basedow, cancer thyroïdiens avancés
