Le traitement des petites tumeurs du rein : efficacité et

Progrès en urologie (2016) 26, 89—95
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Le traitement
des petites tumeurs du
rein :
efficacité
et comparaison des coûts
Treatment of small renal masses: Effectiveness and cost-comparison analysis
J.
Piechaud-Kressmanna,∗, L. Bellecb,
M.-C.
Delchier-Bellecc, J.-B. Beauvala,
M.
Roumiguiéa, X. Gaméa, M. Souliea,
P.
Rischmanna, B. Malavauda,d
aDépartement
d’urologie, transplantation rénale et andrologie, centre
hospitalo-universitaire
de Toulouse, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhes, TSA 50032,
31059
Toulouse cedex 9, France
bClinique
de l’Union, boulevard de Ratalens, BP 24336, 31240 Saint-Jean, France
cService
d’imagerie, centre hospitalo-universitaire de Toulouse, 1, avenue du
Professeur-Jean-Poulhes,
TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France
dDépartement
de chirurgie oncologique, IUCT-oncopôle, 1, avenue Irène-Joliot-Curie,
31059
Toulouse cedex 9, France
Rec¸u
le 6 aoˆ ut 2015 ; accepté le 9 novembre 2015
Disponible
sur Internet le 21 d´ ecembre 2015
MOTS CLÉS
Comparaison des
coûts
;
Tumeur
rénale ;
Épargne
néphronique
Résumé
Objectif.
— Le stade de découverte et le traitement du cancer du rein ont changé. La néphrec-
tomie
partielle est le traitement de référence pour les petites tumeurs du rein (PTR). Sont
recommandées
également les techniques thermo-ablatives. Le coût de ces traitements pour
l’établissement
et pour la société est souvent mal connu. Le but de cette étude était de calcu-
ler
le
coût du traitement des PTR afin d’en apprécier la rentabilité pour un établissement de
santé
qui
investit dans l’innovation.
Matériel
et méthodes.
—Une
étude
rétrospective monocentrique a été menée avec
124
patients traités pour une PTR de stade T1a par néphrectomie partielle ouverte (NPO), cœlio-
scopique
(NPC) et robot-assistée (NPCR), par radiofréquence (RF) et cryothérapie (CT) entre
2009
et 2011. Nous avons calculé le prix du séjour de chaque patient, recherché la somme
facturée
à l’Assurance maladie et calculé la rentabilité du traitement pour l’établissement.
Résultats.
— La NPO coûtait en moyenne 7884 ± 1201 D et rapportait 451 ± 1861 D , la NPC
coûtait
en moyenne 6973 ± 3503 D et rapportait 2271 ± 3370 D , la NPCR coûtait en moyenne
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (J. Piechaud-Kressmann).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.11.002
1166-7087/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

90 J. Piechaud-Kressmann et al.
9600 ± 4595 D et entraînait un déficit de 838 ± 3007 D . La radiofréquence coûtait en moyenne
2724
± 813 D et entraînait un déficit de 954 ± 684 D , la cryothérapie coûtait en moyenne
6702
± 857 D et entraînait un déficit de 4723 ± 941 D .
Conclusion.
— Au moment de l’étude, la NPC était le traitement des PTR qui offrait la meilleure
rentabilité.
Niveau
de preuve.— 4.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Cost-comparison;
Renal
tumor;
Nephron
sparing
surgery
Summary
Objective.
—
The stage of discovery and
treatment of
kidney cancer have changed. Partial
nephrectomy
is the standard treatment for small renal masses (SRM). Also are recommended the
thermal
ablative techniques. The cost of these treatments for the establishment and society is
often
unclear. The purpose of this study was to calculate the cost of treatment of SRM in order
to
assess the profitability for a health institution that invests in innovation.
Materials
and methods. — A retrospective single-center study was conducted with 124 patients
treated
for SMR (T1a) by open partial nephrectomy (OPN), laparoscopic partial nephrectomy
(LPN)
and robot-assisted partial nephrectomy (LRPN), radio frequency (RF) and cryotherapy (CT)
between
2009 and 2011. We calculated the price of stay of each patient, searched the amount
billed
to health insurance and calculated the profitability of treatment for the establishment.
Results.
— The OPN cost on average 7884 ± 1201 D and reported 451 ± 1861 D , the LPN cost
on
average 6973 ± 3503 D and reported 2271 ± 3370 D , the cost of the LRPN was on average
9600
± 4595 D and resulted in a deficit of 838 ± 3007 D . The radiofrequency cost on average
2724
±
813 D and caused a deficit of 954 ± 684 D , cryotherapy cost on average 6702 ± 857 D
and
resulted
in
a deficit of 4723 ± 941 D .
Conclusion.
—
According to
current repayment terms, the LPN was the treatment of SRM that
offered
the best
profitability.
Level
of evidence.— 4.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’incidence du cancer du rein est en augmentation cons-
tante
dans les pays développés depuis 30 ans [1], ceci grâce
à
l’utilisation de plus en plus banale de l’imagerie en
coupe
qui permet de découvrir de fac¸on fortuite des petites
tumeurs
de rein, classées T1 dans la classification TNM.
Le
développement de l’entité « petite tumeur du rein »
intervient
dans un contexte de diminution de l’acceptation
par
la population générale de la morbi-mortalité théra-
peutique
même dans le cadre du traitement du cancer,
surtout
pour
des maladies asymptomatiques au moment du
diagnostic.
Le
système de
soins franc¸ais est basé sur une prise
en
charge complète de tous les soins liés au cancer. Or
l’innovation
en santé se traduit souvent par une augmen-
tation
des coûts diagnostiques et thérapeutiques et pose
le
problème de sa prise en charge par la collectivité. Les
médecins,
seuls à même d’évaluer l’efficacité des soins,
doivent
aussi tenir compte des aspects économiques des pro-
grès
technologiques afin d’éclairer l’assurance maladie sur
l’évolution
des pratiques et la nécessaire réévaluation de
leur
remboursement.
Selon
les recommandations des sociétés savantes
franc¸aise
et européenne, l’offre de soin des PTR (T1a)
repose
sur la chirurgie partielle et les techniques thermo-
ablatives
[2,3].
L’objectif
primaire de cette étude était de calculer le
coût
du traitement des petites tumeurs du rein, afin d’en
apprécier
la rentabilité pour un établissement hospitalo-
universitaire
qui
investit dans l’innovation.
Matériels
et méthodes
Population
Une étude rétrospective monocentrique a été menée avec
124
patients consécutifs traités pour une PTR (stade T1a)
par
néphrectomie partielle, radiofréquence ou cryothérapie
entre
septembre 2009 et décembre 2011.
Efficacité-mordibité
Le
succès était caractérisé par l’absence de récidive locale
ou
à distance après un an de suivi.
Les
complications ont été séparées en complications
majeures
et mineures selon la classification de Clavien.
L’efficacité
et la morbidité ont été évaluées en fonction
de
la complexité des lésions selon le Renal score.
Calcul des coûts
A été recherché pour chaque patient l’ensemble des coûts
de
son séjour.

Le traitement des petites tumeurs du rein : efficacité et comparaison des coûts 91
Tableau 1 Caractéristiques de la population.
N = 124 NPO (11) NPC (29) NPCR (24) RF (43) CT (17)
Âge médian 56 (40—76) 63
(21—75) 61
(28—79) 70 (39—88) 67 (51—86)
Sex-ratio
1,2 2,6 1,2 1,7 3
OMS
médian 1 (0—2) 0 (0—1) 1 (0—3) 1 (0—3) 1 (0—3)
Anatomopathologie
Malin
11 (100 %) 24 (82,8 %) 21 (87,5 %) 23 (53,5 %) 8 (47 %)
Bénin
0 5 (17,2 %) 3 (12,5 %) 8 (18,6 %) 1 (5,9 %)
NR
0 0 0 14 (27,9 %) 8 (47 %)
NPO : néphrectomie
partielle ouverte
; NPC : néphrectomie partielle cœlioscopique ; NPCR : néphrectomie partielle cœlioscopique
robot-assistée
; RF :
radiofréquence percutanée ; CT : cryothérapie percutanée.
Il comprenait, le salaire des médecins (chirurgien, anes-
thésiste,
radiologue), l’hôtellerie, l’imagerie, la biologie, le
coût
horaire d’utilisation du bloc opératoire ou du scanner,
le
matériel chirurgical ou radiologique et le suivi à 1 an.
Nous
avons alors calculé la moyenne du coût global
pour
une néphrectomie partielle ouverte (NPO), par cœlio-
scopie
pure (NPC) ou robot-assistée (NPCR), pour une
radiofréquence
percutanée (RF) ou pour une cryothérapie
percutanée
(CT).
Les
données économiques ont été recueillies en collabo-
ration
avec le département d’information médicale.
La
mesure des coûts était restreinte au coût complet
(ou
coûts directs médicaux) de l’hospitalisation initiale et
des
complications et réhospitalisations pour un suivi de 1 an
postopératoire.
Les
coûts non
directement attribuables au séjour (coûts
liés
à la structure) n’ont pas été évalués.
La
valorisation
du traitement était représentée par le
GHS
ou par
le GHM en version 11D de la classification actuel-
lement
en
vigueur
et calculée
à partir de l’échelle nationale
des
coûts
2008.
Analyse
statistique
Les tests statistiques ont été effectués sur la population en
intention
de traiter.
Les
variables descriptives ont été comparées par une ana-
lyse
de la variance.
Les
variables quantitatives ont été comparées par le test
du
Khi2de Pearson et le test exact de Fischer. Une différence
significative
était définie par un p < 0,05.
L’analyse
statistique a été réalisée grâce au logiciel DM
90
(Dr J.P.
Charlet, service d’épidémiologie et d’évaluation,
université
Paul-Sabatier
Toulouse).
Résultats
Cent vingt-quatre patients ont été inclus dans l’étude,
80
hommes et 44 femmes (sex-ratio = 1,81).
L’âge
médian au moment du traitement était de 65 ans.
Soixante
sept pour cent des patients étaient OMS 0 et 1.
Soixante-quatre
patients ont eu une néphrectomie par-
tielle,
11 par laparotomie, 29 par cœlioscopie pure et 24 par
cœlioscopie
robot-assistée.
Quarante-trois patients ont été traités par radiofré-
quence
et 17 par cryothérapie.
Les
caractéristiques de la population sont présentées
dans
le Tableau 1.
Efficacité—morbidité
Le succès thérapeutique a été défini comme l’absence de
récidive
locale ou à distance. Le suivi a duré un an. Deux
patients
présentant des tumeurs multiples dans le cadre
d’une
maladie de Von-Hippel-Lindeau ont été considérés
comme
des succès du fait que le traitement thermo-ablatif
de
la lésion en question a été completé.
Tous
traitements confondus, la survie sans récidive (SSR)
était
de 84,7 % avec pour la NP, la RF et la cryothérapie des
valeurs
de SSR de 95,3 %, 79 % et 58,8 % (p = 0,0004).
Le
test
exact de Fischer retrouvait une supériorité de la
chirurgie
sur la cryothérapie (OR = 13, p = 0,0004) et sur la
radiofréquence
(OR
= 5,29, p = 0,012).
Cent
pour
cent des lésions très complexes selon le Renal
score
ont
été traitées avec succès par NP et RF, seulement
50
%
pour la CT.
Pour
les lésions
de complexité moyennes, la NP a été
efficace
dans 96 % des cas, la RF dans 75 % et la CT dans
62,5
%
des cas (p = 0,04).
L’efficacité
des traitements pour les lésions peu comple-
xes
était de 94 % pour la NP, 81,8 % pour la RF et 67 % pour
la
CT.
Dans
notre série, le taux de complications était de 24,1 %,
7
patients sur 124 (5,6 %) ont présenté des complications
majeures
selon Clavien dont un décès.
La
NP présentait un taux de complication de 26,6 %
(10/17
mineures et 7/17 majeures).
Deux
patients ont présenté des complications majeures
(5,8
%) alors que les tumeurs étaient de faible comple-
xité
selon le Renal score. Le taux de complication majeure
augmentait
avec la complexité, 12 % pour les lésions
moyennement
complexes, 40 % pour les lésions très comple-
xes.
Dix
patients traités par radiofréquence (23,2 %) ont
présenté
des complications, toutes étaient mineures. La
cryothérapie
présentait un taux de complication de 17,6 %.,
exclusivement
de grade 1. La complexité lésionnelle n’était
pas
prédictive de la survenue de complications pour ces deux
traitements.

92 J. Piechaud-Kressmann et al.
Tableau 2 Efficacité et morbidité.
N
= 124 NPO NPC NPCR RF CT
N
(%) N (%) N
(%) N (%) N (%)
Complications
Absence
9
(81,8 %) 15 (62,5 %) 23 (79,4 %) 33 (76,7 %) 14 (82,3 %)
Mineures
2 (18,2 %) 5 (20,8 %) 3 (10,3 %) 10 (23,3
%)
3
(17,7 %)
Majeures
0 4
(16,7 %) 3 (10,3 %) 0 0
SSR
à 1 an 90,9 % 95,8 % 96,5 % 79 % 58,8 %
NPO : néphrectomie partielle ouverte ; NPC : néphrectomie partielle cœlioscopique ; NPCR : néphrectomie partielle robot-assistée ; RF :
radiofréquence
percutanée ; CT : cryothérapie percutanée ; SSR : survie sans récidive.
Les complications sont reportées dans le Tableau 2.
Comparaison des coûts
En additionnant tous les critères étudiés, le coût moyen de
prise
en charge était de 6657D (x ± y = 3811) pour un mini-
mum
de 1888,8 D et un maximum de 29 116 D .
Selon
la tarification à l’activité, en moyenne, l’hôpital
était
rémunéré 5482 D (x ± y = 3913 D ) par prise en charge
de
PTR.
Le
centre hospitalo-universitaire enregistrait donc une
perte
moyenne de 1174 D par prise en charge.
Le
coût moyen, la valorisation moyenne et la rentabilité
moyenne
selon les modalités thérapeutiques sont résumés
dans
le Tableau 3.
Le
traitement le moins coûteux était la radiofréquence
(2724
D en moyenne), mais la NPC était le traitement le plus
rentable
avec un gain moyen de 2271 D par intervention.
La
Fig. 1 illustre la rentabilité des traitements des PTR.
Le
coût
maximum pour une NP était de 28 782 D ,
le
patient avait bénéficié d’une néphrectomie partielle
laparoscopique
robot-assistée
convertie en laparotomie,
compliquée
d’une
fistule urinaire. L’hospitalisation a duré
36
j.
Figure 1. Coût, valorisation et rentabilité moyenne par traite-
ment.
NPO : néphrectomie partielle ouverte, NPC : néphrectomie
partielle
cœlioscopique, NPCR : néphrectomie partielle robot-
assistée,
RF : radiofréquence percutanée, CT : cryothérapie
percutanée.
Le coût minimum était de 5 034,74 D , le traitement étant
une
néphrectomie partielle cœlioscopique avec une durée
de
séjour de 5 j.
Les
dépenses chirurgicales les plus importantes sont
représentées
par l’hôtellerie
hors soin (5202 D ), l’utilisation
du
bloc
opératoire
(994 D ) et le matériel chirurgical utilisé
en
robotique
(2504,1 D
).
Le
coût
maximum pour
une thermo-ablation était de
7802
D ,
la patiente a eu une cryothérapie nécessitant plu-
sieurs
cryodes
avec une
complication
mineure.
Le
coût
minimum était
de 1815 D , il représente une
radiofréquence
percutanée
non
compliquée avec
traitement
complet
à
1 an.
L’essentiel
des
dépenses
des traitements
par
radiofré-
quence
et cryothérapie
réside dans les aiguilles utilisées.
La
radiofréquence n’utilise qu’une seule aiguille déployable
par
lésion dont le prix référencé à la pharmacie hospitalière
est
de 915 D .
Un
traitement par cryothérapie utilise en moyenne
3
cryodes, le prix est de 3000 D pour le kit d’utilisation
comprenant
1 cryode, chaque aiguille supplémentaire coûte
950
D .
Discussion
En
économie,
une analyse coût—efficacité est un outil d’aide
à
la décision. Il a pour but d’identifier la voie la plus efficace,
du
point de vue économique, d’atteindre un objectif.
L’analyse
économique en santé est un moyen de rationa-
liser
les dépenses de santé. Elle peut être utile à la décision
de
choix de technique en évaluant le service rendu à la
population
par rapport au coût.
La
difficulté de cette analyse repose sur la difficulté
de
mesurer l’ensemble des coûts, de définir un coefficient
d’actualisation
et d’estimer la valeur d’une vie humaine [4].
Dans
notre analyse, à l’instar des résultats déjà publiés
dans
la littérature, le traitement thermo-ablatif par radio-
fréquence
percutanée était le moins coûteux [5]. La durée
de
séjour était en moyenne de 2 j, dans un service
d’hospitalisation
traditionnelle de chirurgie, la morbidité
était
faible ce qui entraînait peu de surcoût.
Le
coût moyen de RF égal à 2724 D s’expliquait par le
matériel
à usage unique utilisé pour le traitement, 915 D
par
aiguille et par un taux de récidive de 21 % avec nécessité
de
retraitement.

Le traitement des petites tumeurs du rein : efficacité et comparaison des coûts 93
Tableau 3 Coût et rentabilité des traitements des PTR.
Coût
moy ± ET (D ) Valorisation moyenne ± ET (D ) Rentabilité moyenne ± ET (D )
NPO 7884
± 1201 8336 ± 2684 451 ± 1861
NPC
6973 ± 3505 9244 ± 2177 2271 ± 3370
NPCR
9600 ± 4595 8762 ± 2495 −838 ± 3007
RF
2724 ± 813 1770 ± 789 −954 ±
684
CT
6702
± 857 1979 ± 611 −4723 ± 941
NPO : néphrectomie partielle ouverte ; NPC : néphrectomie partielle cœlioscopique ; NPCR : néphrectomie partielle robot-assistée ; RF :
radiofréquence
percutanée ; CT : cryothérapie percutanée ; ET : écart-type.
L’absence de rentabilité de la radiofréquence est due au
fait
qu’il n’existe pour le moment pas de cotation CCAM pour
le
traitement percutané des tumeurs du rein. La tarification
à
l’activité pour ce traitement est faite en utilisant le code
CCAM
du traitement percutané de tumeur du foie.
De
même, la
valorisation du séjour ou GHS répond à
l’intitulé
«
4303
: tumeur des reins et des voies urinaires,
niveau
1
»,
dont la valorisation est 1831,05 D . Cet intitulé
correspond
à
une hospitalisation
à visée diagnostique et non
thérapeutique.
Si
la
tarification à
l’activité
pour les traitements thermo-
ablatifs
existait,
il est
vraisemblable que la radiofréquence
percutanée,
bien
que
légèrement moins
efficace que la
néphrectomie
partielle
mais mieux
tolérée et
surtout moins
coûteuse,
devienne le
traitement
le plus
rentable
des PTR.
La
cryothérapie pose
un autre problème. Aujourd’hui le
matériel
nécessaire est financé par l’institution avec une
enveloppe
dédiée aux activités nouvelles. Le consommable
n’est
donc pas remboursé par l’assurance maladie.
La
différence entre le coût moyen du traitement et
la
valorisation que l’on peut en attendre fait de la cryo-
thérapie
l’option thérapeutique la moins rentable (perte
moyenne
= 4723 D ).
En
effet, le traitement est coûteux en matériel à usage
unique
et en logistique. La valorisation se fait comme pour la
radiofréquence
par le code CCAM du traitement percutané
de
lésion hépatique et par un GHS diagnostic de tumeur du
rein
et des voies urinaires (GHS 4303).
La
littérature internationale atteste de l’efficacité à
moyen
terme de la cryothérapie avec une excellente tolé-
rance
mais s’accorde à dire que son coût est son principal
facteur
limitant [6—10].
Dans
notre série, le taux de SSR de la cryothérapie était
inférieur
à celui de la littérature, 58,8 % à 1 an. Cette dif-
férence
importante
peut s’expliquer par la complexité des
lésions
traitées par cryothérapie, 35 % des tumeurs étaient
de
complexité élevée. La cryothérapie représentait alors
le
traitement
«
de la dernière chance » pour des patients
contre-indiqués
à la
chirurgie
et dont la lésion ne pouvait
être
traitée par
radiofréquence.
La
moyenne des coûts de la néphrectomie partielle
ouverte
était de 7884 D , elle était supérieure à celle de
la
NP laparoscopique car la durée moyenne de séjour était
de
9 j. Le coût maximal d’une NPO était de 13 602 D et
s’expliquait
par la survenue d’un faux anévrysme de la
tranche
de section nécessitant une embolisation.
Le
remboursement moyen pour ce traitement est de
8336
D . Ce résultat correspond à l’utilisation des GHS
« 4112, 4113 et 4114 : interventions sur les reins et les ure-
tères
et chirurgie majeure de la vessie pour une affection
tumorale,
niveau 1 à 3 », valorisé de 7307,58 D à 13 176,6 D .
Une
néphrectomie
partielle laparoscopique coûtait en
moyenne
6973
D , la médiane de durée de séjour était 7 j.
Le
coût
minimum était de 4399 D pour une hospitalisa-
tion
de
4
j, sans complication. La valorisation pour une NPC
«
standard
»
était donnée
par les GHS 4112, 4113, 4114, soit
de
7307,58
D à
13 176,6 D .
La
NPC
était dans notre
série le traitement le plus ren-
table
pour
l’établissement car
la valorisation moyenne était
de
9244
D ,
ce
qui représente un gain de 2271 D par inter-
vention.
La
NP
robot-assistée était
le
traitement le
plus coû-
teux
avec
une moyenne
de 9600
D . Le surcoût était
du
au consommable robotique dont le prix était de
2504,1
D par intervention par rapport au consommable
laparoscopique
qui était évalué à 178 D . Aucune pince
hémostatique
de fusion tissulaire n’a été utilisée, des
agents
hémostatiques ont pu être utilisés dans certains
cas,
leur coût a été pris en compte. Ce calcul n’inclut ni
l’amortissement
de l’achat initial du robot Da Vinci, ni la
maintenance.
Le
coût d’une NPCR « standard », c’est-à-dire sans
complication
avec traitement complet était de 6166,7 D
pour
une durée de séjour de 4 j.
La
valorisation par le GHS était comparable aux autres
traitements
chirurgicaux (entre 7307,58 D et 13 176,6 D ).
La
NPCR représentait donc une source de déficit pour
l’établissement
de soin, égale à 838 D en moyenne par pro-
cédure.
De
nombreuses publications, majoritairement aux États-
Unis,
ont comparé les coûts de la chirurgie d’épargne
néphronique
laparoscopique et robot-assistée. Il en ressort
une
tendance
à la diminution des taux de complications, un
temps
d’ischémie
raccourci
et une durée de séjour moins
longue
au
prix
d’un surcoût non négligeable pour la NPCR
[11—13].
Le
coût des traitements médicaux et chirurgicaux est un
élément
de plus en plus important dans la décision théra-
peutique.
La
littérature internationale comprend un nombre crois-
sant
de références portant sur les coûts de prise en charge
et
leur justification par l’amélioration du service médical
rendu.
Souvent,
une même pathologie dispose de plusieurs
traitements,
les différences de coût des traitements sont
comparées
et publiées pour permettre aux praticiens et aux