Traiter le cancer du rein par radiofréquence Notes techniques

Progrès en urologie (2013) 23, 1163—1167
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Destruction par radiofréquence des
tumeurs du rein. Note technique
Radiofrequency ablation of kidney tumours
P. Souteyrand a,∗, C. Chagnaud a, É. Lechevallier b,
M. Andre a
a
Service de radiologie, hôpital Conception, AP—HM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 05, France
b
Service d’urologie, hôpital Conception, AP—HM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 05, France
Reçu le 1er juillet 2013 ; accepté le 3 juillet 2013
L’épidémiologie des cancers du rein s’est modifiée depuis plusieurs années avec, notamment, une augmentation de son incidence de 30 % en 15 ans. Deux des raisons de cette
augmentation sont les progrès de l’imagerie (scanner et échographie) et la multiplication
du nombre d’examens. Par ailleurs, 80 % des cancers du rein sont aujourd’hui de découverte
fortuite [1]. La population vieillit, les patients à traiter aussi.
Tous ces facteurs ont nécessité le développement d’alternatives thérapeutiques curatives aux traitements chirurgicaux « traditionnels » (la néphrectomie élargie). Ils doivent
être au moins aussi efficace et épargner au maximum le capital néphronique des patients.
La première avancée thérapeutique a été le développement et la validation de la néphrectomie partielle. Plus récemment, des techniques ablatives comme la radiofréquence (RF)
ou la cryoablation ont été proposés.
Le principe technique de la radiofréquence
Le principe technique de la RF est l’application d’un courant alternatif (Fig. 1) à
haute fréquence par le biais d’une électrode introduite directement dans la tumeur
(Fig. 2). L’électrode est positionnée sous guidage scanner (ou échographique dans certaines équipes). Le courant sinusoïdal est responsable d’une agitation ionique qui, par
friction, échauffe les tissus jusqu’à dépasser les 60 ◦ C : il entraîne une mort cellulaire
immédiate par destruction thermique.
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Souteyrand).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.003
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P. Souteyrand et al.
montré qu’il n’y avait pas de récidive pour des masses de
moins de 4 cm.
On distingue deux types d’indications :
• les indications de nécessité, pour des masses tissulaires
de moins de 40 mm, non sinusales, remplissant au moins
une de ces conditions :
◦ supérieur à 70 ans et/ou facteurs de comorbidité,
◦ rein unique et/ou fonction rénale altérée,
◦ néoplasie associée et/ou localisations bilatérales,
◦ cancer héréditaire (Von Hippel Lindau) ;
• les indications électives, par choix du médecin ou du
patient (les masses doivent mesurées moins de 40 mm,
non sinusales).
Figure 1. Mise d’une électrode est introduite directement dans
la tumeur. L’application d’un courant alternatif à haute fréquence
est responsable d’une agitation ionique qui, par friction, échauffe
les tissus jusqu’à dépasser les 60 ◦ C.
Pourquoi la radiofréquence peut être
considérée comme un traitement curatif ?
D’abord, parce que la chirurgie partielle est un traitement
validé. Ensuite, parce que les moyens de guidage en imagerie sont suffisamment précis pour positionner les aiguilles
de RF dans la tumeur, tout en s’assurant de ne pas léser les
organes ou les structures vasculaires, urinaires ou digestives
voisines. Enfin, parce que les biopsies rénales (radioguidées)
permettent aux anatomopathologistes de faire le diagnostic
formel de cancer du rein sur les prélèvements.
Quelles sont les indications de la
radiofréquence ?
Initialement, la RF étaient réservée aux patients inopérables, âgés ou avec un rein unique. Les indications ont été
élargies avec des résultats équivalents à la chirurgie partielle [2]. Le principal facteur prédictif de l’efficacité du
traitement est la taille de la lésion à traiter : Zagoria [3] a
Quelles sont les contre-indications de la
radiofréquence ?
Elles correspondent aux « non-indications » (masse de plus
de 4 cm, situation sinusale), aux contre-indications de
l’anesthésie générale (même si certains les réalisent sous
neuro-analgésie), à la position en décubitus ventral prolongé
(certaines insuffisances respiratoires) et aux contreindications aux gestes percutanés (TP < 60 %, TCA > 2 fois
le témoin, plaquettes < 50 000). Les anti-angiogéniques
doivent être arrêtés mais le délai ne fait pas consensus.
Quel doit-être le bilan préopératoire ?
Le traitement curatif par RF doit être validé en Réunion de
concertation pluridisciplinaire. Le radiologue rencontre le
patient en consultation pré-RF pour lui expliquer le traitement, les risques et la surveillance : son consentement est
recueilli.
Outre une consultation d’anesthésie, le patient bénéficie du même bilan que pour une néphrectomie :
bilan d’hémostase (TP-TCA-plaquettes) et examen cytobactériologique des urines pour éliminer une infection
urinaire.
Pour tous les traitements ablatifs comme la RF, le
diagnostic histologique doit être confirmé par une biopsie
radioguidée (généralement par scanner, parfois sous échographie) avant le traitement.
Déroulement de la procédure de
radiofréquence et surveillance ?
Figure 2. Exemple d’une aiguille de radiofréquence LeVeen (Boston Scientific® ) parapluie : une fois l’aiguille en place, les baleines
sont déployées ce qui permet d’englober la masse à traiter.
Le patient est hospitalisé en urologie en moyenne deux nuits
(en préopératoire et 24 heures après la RF). Le traitement
se déroule dans le service de radiologie au scanner avec une
équipe d’anesthésiste : le patient a été au préalable préparé
comme pour une néphrectomie (toilette bétadinée, à jeun
depuis plus de six heures), puis il est endormi et positionné
sur la table de scanner en décubitus ventral. L’examen
débute par un repérage de la lésion (scanner avec injection de produit de contraste). L’asepsie, la surveillance,
l’installation du patient et des champs opératoires suivent
les mêmes standards qu’au bloc.
Destruction par radiofréquence des tumeurs du rein
Enfin, le radiologue positionne l’aiguille de RF sous
guidage fluoroscopique avec un abord retropéritonéale postérieur. On peut écarter des organes de voisinage (côlon,
foie, rate. . .) proches de la lésion en réalisant une hydrodissection (injection de sérum physiologique entre le rein
et l’organe à protéger) ou en écartant avec du monoxyde
de carbone injecté par une seconde aiguille. Le protocole de chauffe est standardisé : on réalise des « tirs » pour
couvrir toute la lésion. Chaque tir correspond à deux procédures de chauffe (augmentation progressive de la puissance)
jusqu’à obtention du Roll-off (résistance maximale du tissu
chauffé au courant de RF qui signe la destruction tissulaire
complète). En fonction de la taille de la lésion, on choisit une aiguille de dimension adaptée : on réalise la plupart
du temps plusieurs tirs pour épouser la forme de la lésion
tout en épargnant au maximum le parenchyme rénal sain. En
moyenne, la durée du traitement dure 1h30 avec un temps
de chauffe pour deux « tirs » de 30 minutes (quatre Roll-off
de 7 minutes 30 s). En fin de procédure, la dernière acquisition scannographique a pour but d’évaluer des complications
postopératoires immédiates.
Le patient est transféré ensuite en salle de soin postinterventionnel puis en service pour être surveillé comme
lors de tout geste chirurgical : pouls-tension-températuredouleur-saignement-diurèse et hématurie. Le point de
ponction ne nécessite pas de point de suture, seulement
un pansement. Avant sa sortie, 24 heures après traitement,
sont réalisés des contrôles de la formule sanguine (hémoglobine), de la créatininémie et une échographie à la recherche
de complications.
Le patient doit sortir avec les dates et les ordonnances
pour les consultations et les examens de contrôle.
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Figure 3. Uroscanner qui met en évidence une masse du rein droit
de 29 mm de la lèvre médiale du méso-rein (la masse se rehausse de
façon caractéristique après injection de produit de contraste iodé).
Suivi post-RF ?
La surveillance est la même que pour les traitements chirurgicaux avec des uroscanners et des créatininémies à trois,
six, 12 mois puis annuellement. Le critère d’efficacité principal est l’absence de rehaussement de la cicatrice de RF
(la zone d’ablation) après injection de produit de contraste
iodé en scanner. La surveillance clinique est assurée par
l’urologue traitant du patient.
Dans certains cas, on propose de surveiller la zone
d’ablation par IRM plutôt que par scanner (par exemple
en cas d’altération de la fonction rénale). Si une cicatrice
est douteuse (suspicion de récidive ou de traitement insuffisant), on réalise une biopsie sous guidage scanner et un
examen anatomopathologique de la zone d’ablation.
Quelles sont les complications de la
radiofréquence ?
On distingue les complications bénignes (qui ne modifient pas la prise en charge) des graves. Ce sont les
mêmes que pour la néphrectomie partielle : hématome
rénal, brèche des voies urinaires, douleur au point de
ponction, hématurie temporaire pour les complications
bénignes ; atteinte des organes de voisinage (pneumothorax, perforation digestive, atteinte hépatique) voir quelques
Figure 4. Acquisition scanner de repérage — patient en décubitus
ventral (deux images du haut). Vérification du bon positionnement
de l’aiguille de radiofréquence dans la masse (en bas à gauche).
Contrôle en fin de procédure qui ne retrouve pas de complication
mais seulement du gaz dans la zone de traitement (en bas à droite).
1166
Figure 5.
P. Souteyrand et al.
Échographie de contrôle à 24 h : pas de complication locale, le rein est vascularisé en doppler.
exceptionnelles complications létales (embolie pulmonaires
massives. . .).
Intérêts de la radiofréquence rénale et
comparaison par rapport à la chirurgie
partielle
Son efficacité oncologique est de 90 à 95 % [4], ce qui est
équivalent à la chirurgie partielle. Par contre son efficacité fonctionnelle est supérieure puisque la diminution du
débit de filtration glomérulaire (le reflet de son fonctionnement) est de moins de 2 % contre 30 % pour les néphrectomies
partielles. Cette variation ne dépend pas de la taille de la
tumeur contrairement aux néphrectomies partielles [5]. Le
taux de complications bénignes et graves est similaire pour
les deux techniques 3,1 et 1,25 %. La durée d’hospitalisation
est par ailleurs raccourcie (deux jours au lieu de cinq en
moyenne).
Un exemple
Une masse du rein droit de 29 mm est découverte de façon
fortuite sur un scanner (Fig. 3) chez un homme de 81 ans
sans antécédent. Il a bénéficié d’une biopsie rénale scannoguidée qui a confirmée le diagnostic de carcinome à
cellules conventionnelles de grade II de Führman. Le traitement curatif par RF a été validé en Réunion de concertation
pluridisciplinaire. En consultation pré-RF, son consentement
a été recueilli. Le patient a été traité sous anesthésie générale et avec un guidage fluoroscopique (Fig. 4)
selon les protocoles de chauffe habituels. Il a été hospitalisé 24 heures en urologie avec un contrôle échographique
avant la sortie (Fig. 5) pour éliminer des complications.
La surveillance s’est déroulé normalement avec, sur le
scanner à 18 mois (Fig. 6), une cicatrice de 20 mm qui
ne se rehaussait pas, ce qui attestait d’un traitement
efficace.
En conclusion
La RF est une alternative thérapeutique fiable qui complète
l’arsenal thérapeutique proposé à l’urologue puisque les
résultats carcinologiques sont validés. C’est un traitement
pour des patients non opérables (indication de nécessité)
mais aussi une solution qui peut être choisie par le patient
(indication élective).
Cette technique moderne et fiable ne bénéfice d’aucun
financement, ce qui la réserve pour l’instant à des centres
référents. Sa reconnaissance par les autorités de tutelle
devrait permettre de la diffuser plus largement.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
Figure 6.
Échographie de contrôle à 18 mois.
[1] Méjean A, André M, Doublet JD, Fendler JP, de Fromont M, Hélénon O, et al. Kidney tumors. Prog Urol 2004;14(4 Suppl. 1):997
[999—1035].
Destruction par radiofréquence des tumeurs du rein
[2] Mejean A, Correas JM, Escudier B, de Fromont M, Lang H, Long
JA, et al. Kidney tumors. Prog Urol 2007;17(6):1101—44.
[3] Zagoria
RJ,
Pettus
JA,
Rogers
M,
Werle
DM,
D,
Leyendecker
JR.
Long-term
outcomes
Childs
after
percutaneous
radiofrequency
ablation
for
cell
carcinoma.
Urology
2011;77(6):1393—7,
renal
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2010.12.077
[Epub
2011 Apr 13].
1167
[4] Gervais DA, Arellano RS, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. Eur Radiol
2005;15(5):960—7 [Epub 2005 Mar 9].
[5] Pettus JA, Werle DM, Saunders W, Hemal A, Kader AK, Childs
D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation does not affect
glomerular filtration rate. J Endourol 2010;24(10):1687—91,
http://dx.doi.org/10.1089/end.2010.0029.