Traiter le cancer du rein par radiofréquence Notes techniques

Progrès en urologie (2013) 23, 1163—1167
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Destruction par radiofréquence des
tumeurs
du rein. Note technique
Radiofrequency
ablation of kidney tumours
P.
Souteyranda,∗,
C. Chagnauda, É. Lechevallierb,
M.
Andrea
aService
de radiologie, hôpital Conception, AP—HM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex
05, France
bService
d’urologie, hôpital Conception, AP—HM, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex
05, France
Rec¸u
le 1er juillet 2013 ; accepté le 3 juillet 2013
L’épidémiologie
des cancers du rein s’est modifiée depuis plusieurs années avec, notam-
ment,
une augmentation de son incidence de 30 % en 15 ans. Deux des raisons de cette
augmentation
sont les progrès de l’imagerie (scanner et échographie) et la multiplication
du
nombre d’examens. Par ailleurs, 80 % des cancers du rein sont aujourd’hui de découverte
fortuite
[1]. La population vieillit, les patients à traiter aussi.
Tous
ces facteurs ont nécessité le développement d’alternatives thérapeutiques cura-
tives
aux
traitements chirurgicaux « traditionnels » (la néphrectomie élargie). Ils doivent
être
au moins aussi efficace et épargner au maximum le capital néphronique des patients.
La
première avancée thérapeutique a été le développement et la validation de la néphrec-
tomie
partielle. Plus récemment, des techniques ablatives comme la radiofréquence (RF)
ou
la cryoablation ont été proposés.
Le principe technique de la radiofréquence
Le
principe technique
de la RF est l’application d’un courant alternatif (Fig. 1) à
haute
fréquence
par
le biais d’une électrode introduite directement dans la tumeur
(Fig.
2). L’électrode est positionnée sous guidage scanner (ou échographique dans cer-
taines
équipes). Le courant sinusoïdal est responsable d’une agitation ionique qui, par
friction,
échauffe les tissus jusqu’à dépasser les 60 ◦C : il entraîne une mort cellulaire
immédiate
par destruction thermique.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (P. Souteyrand).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.003

1164
P. Souteyrand et al.
Figure
1. Mise
d’une électrode est introduite
directement dans
la
tumeur.
L’application
d’un courant alternatif à haute fréquence
est
responsable d’une agitation ionique qui, par friction, échauffe
les
tissus jusqu’à dépasser les 60 ◦C.
Pourquoi la radiofréquence peut être
considérée
comme un traitement curatif ?
D’abord,
parce que la chirurgie partielle est un traitement
validé.
Ensuite, parce que les moyens de guidage en ima-
gerie
sont suffisamment précis pour positionner les aiguilles
de
RF dans la tumeur, tout en s’assurant de ne pas léser les
organes
ou les structures vasculaires, urinaires ou digestives
voisines.
Enfin, parce que les biopsies rénales (radioguidées)
permettent
aux anatomopathologistes de faire le diagnostic
formel
de cancer du rein sur les prélèvements.
Quelles
sont les indications de la
radiofréquence
?
Initialement, la RF étaient réservée aux patients inopé-
rables,
âgés ou avec un rein unique. Les indications ont été
élargies
avec des résultats équivalents à la chirurgie par-
tielle
[2]. Le principal facteur prédictif de l’efficacité du
traitement
est la taille de la lésion à traiter : Zagoria [3] a
Figure 2. Exemple d’une aiguille de radiofréquence LeVeen (Bos-
ton
Scientific®) parapluie : une fois l’aiguille en place, les baleines
sont
déployées ce qui permet d’englober la masse à traiter.
montré qu’il n’y avait pas de récidive pour des masses de
moins
de 4 cm.
On
distingue deux types d’indications :
•les
indications de nécessité, pour des masses tissulaires
de
moins
de
40 mm, non sinusales, remplissant au moins
une
de ces conditions :
◦supérieur
à 70 ans et/ou facteurs de comorbidité,
◦rein
unique et/ou fonction rénale altérée,
◦néoplasie
associée et/ou localisations bilatérales,
◦cancer
héréditaire (Von Hippel Lindau) ;
•les
indications électives, par choix du médecin ou du
patient
(les
masses doivent mesurées moins de 40 mm,
non
sinusales).
Quelles
sont les contre-indications de la
radiofréquence
?
Elles correspondent aux « non-indications » (masse de plus
de
4 cm, situation sinusale), aux contre-indications de
l’anesthésie
générale (même si certains les réalisent sous
neuro-analgésie),
à la position en décubitus ventral prolongé
(certaines
insuffisances respiratoires) et aux contre-
indications
aux gestes percutanés (TP < 60 %, TCA > 2 fois
le
témoin, plaquettes < 50 000). Les anti-angiogéniques
doivent
être arrêtés mais le délai ne fait pas consensus.
Quel
doit-être le bilan préopératoire ?
Le traitement curatif par RF doit être validé en Réunion de
concertation
pluridisciplinaire. Le radiologue rencontre le
patient
en consultation pré-RF pour lui expliquer le traite-
ment,
les risques et la surveillance : son consentement est
recueilli.
Outre
une consultation d’anesthésie, le patient béné-
ficie
du même bilan que pour une néphrectomie :
bilan
d’hémostase (TP-TCA-plaquettes) et examen cyto-
bactériologique
des
urines pour éliminer une infection
urinaire.
Pour
tous les traitements ablatifs comme la RF, le
diagnostic
histologique doit être confirmé par une biopsie
radioguidée
(généralement
par scanner, parfois sous écho-
graphie)
avant le
traitement.
Déroulement de la procédure de
radiofréquence
et surveillance ?
Le
patient est hospitalisé en urologie en moyenne deux nuits
(en
préopératoire et 24 heures après la RF). Le traitement
se
déroule dans le service de radiologie au scanner avec une
équipe
d’anesthésiste : le patient a été au préalable préparé
comme
pour une néphrectomie (toilette bétadinée, à jeun
depuis
plus de six heures), puis il est endormi et positionné
sur
la table de scanner en décubitus ventral. L’examen
débute
par un repérage de la lésion (scanner avec injec-
tion
de produit de contraste). L’asepsie, la surveillance,
l’installation
du patient et des champs opératoires suivent
les
mêmes standards qu’au bloc.

Destruction par radiofréquence des tumeurs du rein 1165
Enfin, le radiologue positionne l’aiguille de RF sous
guidage
fluoroscopique avec un abord retropéritonéale pos-
térieur.
On peut écarter des organes de voisinage (côlon,
foie,
rate.
. .) proches
de la lésion en réalisant une hydro-
dissection
(injection de sérum physiologique entre le rein
et
l’organe à protéger) ou en écartant avec du monoxyde
de
carbone injecté par une seconde aiguille. Le proto-
cole
de chauffe est standardisé : on réalise des « tirs » pour
couvrir
toute la lésion. Chaque tir correspond à deux procé-
dures
de chauffe (augmentation progressive de la puissance)
jusqu’à
obtention du Roll-off (résistance maximale du tissu
chauffé
au
courant de RF qui signe la destruction tissulaire
complète).
En fonction de la
taille de la lésion, on choi-
sit
une aiguille
de dimension adaptée :
on réalise la plupart
du
temps plusieurs tirs pour épouser la forme de la lésion
tout
en épargnant au maximum le parenchyme rénal sain. En
moyenne,
la durée du traitement dure 1h30 avec un temps
de
chauffe
pour deux « tirs » de 30 minutes (quatre Roll-off
de
7 minutes
30
s). En fin de procédure, la dernière acquisi-
tion
scannographique a
pour but d’évaluer des complications
postopératoires
immédiates.
Le
patient est
transféré
ensuite en salle de soin post-
interventionnel
puis en
service pour être surveillé comme
lors
de tout
geste
chirurgical : pouls-tension-température-
douleur-saignement-diurèse
et hématurie.
Le
point de
ponction
ne nécessite
pas de
point de suture, seulement
un
pansement.
Avant
sa sortie,
24 heures après traitement,
sont
réalisés des
contrôles de
la
formule sanguine (hémoglo-
bine),
de
la
créatininémie et
une échographie à la recherche
de
complications.
Le
patient doit sortir avec les dates et les ordonnances
pour
les consultations et les examens de contrôle.
Suivi
post-RF ?
La surveillance est la même que pour les traitements chirur-
gicaux
avec des uroscanners et des créatininémies à trois,
six,
12
mois puis annuellement. Le critère d’efficacité prin-
cipal
est l’absence
de rehaussement de la cicatrice de RF
(la
zone d’ablation) après injection de produit de contraste
iodé
en
scanner. La surveillance clinique est assurée par
l’urologue
traitant du patient.
Dans
certains cas, on propose de surveiller la zone
d’ablation
par
IRM plutôt que par scanner (par exemple
en
cas d’altération de la fonction rénale). Si une cicatrice
est
douteuse (suspicion de récidive ou de traitement insuf-
fisant),
on réalise une biopsie sous guidage scanner et un
examen
anatomopathologique de la zone d’ablation.
Quelles
sont
les complications de la
radiofréquence
?
On distingue les complications bénignes (qui ne modi-
fient
pas la prise en charge) des graves. Ce sont les
mêmes
que pour la néphrectomie partielle : hématome
rénal,
brèche des voies urinaires, douleur au point de
ponction,
hématurie temporaire pour les complications
bénignes
; atteinte des organes de voisinage (pneumotho-
rax,
perforation digestive, atteinte hépatique) voir quelques
Figure 3. Uroscanner qui met en évidence une masse du rein droit
de
29 mm de la lèvre médiale du méso-rein (la masse se rehausse de
fac¸on
caractéristique après injection de produit de contraste iodé).
Figure 4.
Acquisition scanner de repérage — patient en décubitus
ventral
(deux images du haut). Vérification du bon positionnement
de
l’aiguille de radiofréquence dans la masse (en bas à gauche).
Contrôle
en fin de procédure qui ne retrouve pas de complication
mais
seulement du gaz dans la zone de traitement (en bas à droite).

1166 P. Souteyrand et al.
Figure 5. Échographie de contrôle à 24 h : pas de complication locale, le rein est vascularisé en doppler.
exceptionnelles
complications létales (embolie pulmonaires
massives.
. .).
Intérêts de la radiofréquence rénale et
comparaison
par rapport à la chirurgie
partielle
Son efficacité
oncologique est de 90 à 95 % [4], ce qui est
équivalent
à la chirurgie partielle. Par contre son effica-
cité
fonctionnelle est supérieure puisque la diminution du
débit
de filtration glomérulaire (le reflet de son fonctionne-
ment)
est de moins de 2 % contre 30 % pour les néphrectomies
partielles.
Cette variation ne dépend pas de la taille de la
tumeur
contrairement
aux néphrectomies partielles [5]. Le
taux
de complications
bénignes et graves est similaire pour
les
deux
techniques 3,1 et 1,25 %. La durée d’hospitalisation
est
par
ailleurs raccourcie (deux jours au lieu de cinq en
moyenne).
Figure 6. Échographie de contrôle à 18 mois.
Un exemple
Une masse du rein droit de 29 mm est découverte de fac¸on
fortuite
sur un scanner (Fig. 3) chez un homme de 81 ans
sans
antécédent. Il a bénéficié d’une biopsie rénale scan-
noguidée
qui a confirmée le diagnostic de carcinome à
cellules
conventionnelles de grade II de Führman. Le traite-
ment
curatif par RF a été validé en Réunion de concertation
pluridisciplinaire.
En consultation pré-RF, son consentement
a
été recueilli. Le patient a été traité sous anesthé-
sie
générale et avec un guidage fluoroscopique (Fig. 4)
selon
les protocoles de chauffe habituels. Il a été hospita-
lisé
24 heures en urologie avec un contrôle échographique
avant
la sortie (Fig. 5) pour éliminer des complications.
La
surveillance s’est déroulé normalement avec, sur le
scanner
à 18 mois (Fig. 6), une cicatrice de 20 mm qui
ne
se
rehaussait pas, ce qui attestait d’un traitement
efficace.
En conclusion
La
RF est une alternative thérapeutique fiable qui complète
l’arsenal
thérapeutique proposé à l’urologue puisque les
résultats
carcinologiques sont validés. C’est un traitement
pour
des patients non opérables (indication de nécessité)
mais
aussi une solution qui peut être choisie par le patient
(indication
élective).
Cette
technique
moderne
et fiable ne bénéfice d’aucun
financement,
ce
qui la
réserve pour l’instant à des centres
référents.
Sa reconnaissance par les autorités de tutelle
devrait
permettre de la diffuser plus largement.
Déclaration
d’intérêts
Les auteurs
déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet
article.
Références
[1]
Méjean A, André M, Doublet JD, Fendler JP, de Fromont M, Hélé-
non
O, et al. Kidney tumors. Prog Urol 2004;14(4 Suppl. 1):997
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Destruction par radiofréquence des tumeurs du rein 1167
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http://dx.doi.org/10.1089/end.2010.0029.