Les modèles de soins intégrés bien en place au

Les modèles de soins intégrés bien en place au sein du RLISS du Nord-Est
Mise à jour de juillet 2014
Le RLISS du Nord-Est travaille avec des partenaires sur différents modèles de soins intégrés ayant pour but de mieux
répondre aux besoins des résidents du Nord. Le RLISS du Nord-Est se concentre particulièrement sur les personnes ayant
des conditions complexes parce que même si ces personnes ne représentent que 5 % de la population, elles consomment
les deux tiers des sommes dépensées sur les soins de santé, et pourraient bénécier d’un système davantage intégré et axé
sur le patient.
À travers la région, il y a de nombreux modèles de soins en cours d’élaboration comme les Maillons santé, les carrefours de
la santé et les réseaux communautaires. Chaque modèle regroupe des fournisseurs de services de santé qui collaborent an
d’atteindre un but commun : les meilleurs soins possibles pour les patient
Notre RLISS reconnaît que le modèle des Maillons santé se prête moins bien aux petites communautés. Nous avons donc
développé un cadre qui aide ces communautés à déterminer quel modèle fonctionne le mieux pour elles.
Les modèles ont plusieurs objectifs en commun, notamment :
• Améliorer l’expérience du patient
• Accroître la participation des patients à la planication des soins de
santé
• Améliorer l’accès aux soins
• Encourager les fournisseurs de soins de santé de se partager la
responsabilité pour les soins aux patients et de travailler à titre de
partenaires égaux : soins primaires, actifs et communautaires
• Renforcer la coordination et maximiser l’utilisation des
ressources actuelles
• Améliorer le cheminement des patients dans le système
• Établir des liens plus solides avec les soins communautaires
Maillons santé
Le Maillon santé constitue une façon d’améliorer les soins des
patients ayant des besoins élevés, c’est-à-dire des personnes qui ont
de nombreuses conditions, en rassemblant tous les fournisseurs de la
communauté de façon efcace et en coordonnant les soins selon leurs
besoins.
Les premiers Maillons santé de notre région, ceux de Timmins et
Temiskaming, sont en place depuis décembre 2012. Ces deux Maillons
santé ont fait des progrès remarquables et ont commencé à mettre en
œuvre des plans de soins coordonnés pour leurs patients.
Voici un aperçu des travaux en cours reliés aux Maillons santé :
• Temiskaming – A commencé ses activités en automne 2012, et
coordonne maintenant des plans de soins.
• Timmins – A commencé ses activités en automne 2012, et
coordonne maintenant des plans de soins.

• Cochrane Nord – Son plan de préparation a été approuvé et il travaille maintenant à son plan d’activités. Le Centre de
santé communautaire de Kapuskasing et l’Équipe de santé familiale Nord-Aski sont les fournisseurs responsables.
• Nipissing – Son plan de préparation a été soumis au Ministère. L’Hôpital général de Nipissing Ouest en est responsable.
• Sault Ste. Marie – Son plan de préparation a été soumis au Ministère pour son approbation au printemps 2014. Le
Bureau de santé publique en sera responsable.
• Sudbury – Les échanges sont en cours.
• Elliot Lake – Un intérêt a été déclaré. Le Maillon santé est à ses débuts.
Les membres du Maillon santé de Nipissing se sont rencontrés à North Bay plus tôt cette année pour discuter de leur plan
d’activités, qui sera soumis au ministère de la Santé et des Soins de longue durée ce mois-ci.
Maillon santé de Timmins
• Dirigé par l’Équipe de santé familiale de Timmins, ce Maillon santé se concentre sur un plan de gestion de changement
viable. Des entrevues avec les patients permettent de mieux comprendre les besoins uniques de chaque patient et de
développer des plans de soins pour ceux-ci.
• De novembre 2013 à mars 2014, un total de 32 patients à besoins élevés ont été évalués par l’équipe des Maillons
santé et ils ont accepté de participer à l’initiative des Maillons santé. Ces personnes ont été identiées comme ayant des
besoins élevés par le Centre d’accès aux soins communautaires ou par l’Hôpital de Timmins et du district par l’entremise
d’un examen des données du service d’urgence et celles portant sur les patients hospitalisés. Le Maillon santé de
Timmins s’efforce à travailler sur 60 plans de coordination des soins pour au moins 60 patients à besoins élevés.
• Les clients des Maillons santé sont âgés de 27 à 92 ans et ont différentes conditions.
• Le coordonnateur des soins du Maillon santé a élaboré une trousse de formation intitulée Patient Discovery Interview
Technique. Cette trousse sera transmise aux autres Maillons santé de la province lorsqu’elle sera complète.
• Les améliorations à long terme apportées au système comprennent le partage des données avec les organismes
communautaires pour aborder les obstacles auxquels font face les clients des Maillons santé : accès au transport, faible
connaissance des services communautaires, faible revenu et logement inadéquat.

Carrefours de la santé
• Le concept a été développé par l’Association des hôpitaux de l’Ontario. Il s’agit d’un modèle local de prestation de
services de santé assorti d’une seule enveloppe de nancement et d’une seule entente de responsabilisation.
Essentiellement, un organisme unique gère la santé de la population d’une région, ce qui améliore l’accès pour les
patients (accès central) et réduit le nombre d’obstacles.
Cadre pour les communautés rurales du Nord-Est visant une meilleure coordination
du système de santé
• Un processus élaboré par le RLISS du Nord-Est, décrit dans le Cadre pour les communautés rurales du Nord-Est visant
une meilleure coordination du système de santé, aide les intervenants au niveau de la communauté à déterminer quel
modèle de prestation de services est approprié pour eux.
• Le Cadre fournit aux communautés rurales un processus ainsi que des outils permettant de déterminer quand et
comment des améliorations peuvent être apportées au système de santé local.
• La région d’Algoma Nord est la première à faire l’essai du Cadre. Un comité directeur coprésidé par un résident âgé et la
Croix-Rouge a rédigé le cadre de référence et travaille actuellement à déterminer quel est la situation actuelle et les
besoins en matière de santé par l’entremise de différents intervenants et activités communautaires. Ces informations
éclaireront l’élaboration d’un plan qui décrira des stratégies de mise en œuvre an de mieux utiliser les ressources
existantes et d’améliorer l’expérience du patient. Nous nous attendons à ce que ce Cadre soit appliqué dans d’autres
petites communautés en 2014-2015.
Autres modèles de soins
Réseaux communautaires
• Le RLISS du Nord-Est a adopté le modèle des Maillons santé, tout en reconnaissant que notre territoire est unique
parce qu’il se situe dans le Nord et qu’il bénécierait donc d’un modèle de soins mieux adapté aux régions rurales
et éloignées où les populations représentent souvent des centaines de personnes et non des milliers. Nous avons
développé un modèle de réseau communautaire an de fournir à tous les résidents de nos communautés des soins
coordonnés et de faire participer des fournisseurs de services de santé et des fournisseurs d’autres services. L’objectif
est d’élaborer des protocoles de soins selon les besoins des communautés et de renforcer les liens entre les différents
fournisseurs communautaires.
Maillon santé de Temiskaming
• Dirigé par le Centre de santé communautaire du Témiskaming.
• Des patients ayant des besoins élevés, y compris des francophones et des membres des Premières Nations, ont
participé activement à des consultations permettant de cartographier leur expérience actuelle des soins de santé et de
partager des recommandations relatives aux améliorations à apporter.
• En mars 2014, le Maillon santé a tenu des ateliers sur la transformation du système pour 73 fournisseurs de services
de santé. Cet atelier a entraîné 24 recommandations portant sur l’amélioration du système, qui ont été sélectionnés en
tant que priorités pour les organismes partenaires. Ces priorités, entre autres, consistaient à établir un Comité
consultatif des patients et mettre en place des plans de soins pour 50 grands utilisateurs des soins de santé.
• Un sous-comité effectue actuellement un projet pilote sur les plans de soins coordonnés de patients en soins
primaires. Le projet pilote fait participer le secteur des soins primaires ainsi que le CASC, qui travaillent avec le patient à
l’élaboration d’un plan de soins.
Maillon santé de Cochrane Nord
• Approuvé en mars 2014, ce Maillon santé couvrira les régions de Hearst, Kapuskasing et Smooth Rock Falls.
• Le Maillon santé préparera un plan d’activités qui se base sur son évaluation de la préparation.
• Le Centre de santé communautaire de Kapuskasing et l’Équipe de santé familiale Nord-Aski seront coresponsables du
plan d’activités qui présente leur modèle de soins en 2014-2015.

N’hésitez pas à communiquer avec une des agentes de grande région du RLISS :
Téléphone : 705 840-2872 / Sans frais: 866 906-5446
Algoma
Jennifer Wallenius, agente principale, poste 400, jennifer[email protected]
Cochrane
Christine Leclair, agente de grande région, 705 268-2542, [email protected]
Nipissing/Temiskaming
Carol Philbin Jolette, agente principale, poste 268, [email protected]
Sudbury/Manitoulin/Parry Sound
Sherry Frizzell, agente principale, poste 283, sherry[email protected]
• Les partenaires se sont engagés au processus indiqué dans le Cadre et en sont tous responsables.
• Les partenaires se concentrent sur l’établissement de protocoles de soins selon les besoins des résidents de la
communauté.
• Il y a un lien étroit avec les fournisseurs de soins communautaires.
• En raison de sa taille, il pourrait être nécessaire d’établir un lien avec un Maillon santé pour les soins secondaires
et tertiaires.
La personne est au centre des modèles de soins intégrés. À North Bay, lors d’un événement organisé par le RLISS du Nord-Est
et The Change Foundation, les gens qui travaillent avec le Maillon santé de Temiskaming ont partagé des expériences vécues
par les patients. De gauche à droite : Howard Luke; Jocelyne Maxwell, directrice générale du Centre de santé communautaire
du Témiskaming (organisme responsable du Maillon santé); et Judy Thompson.
En savoir plus
Pour en savoir plus au sujet des modèles intégrés de soins, y compris les Maillons santé, les carrefours de la santé et les
réseaux communautaires, consultez la section sur les modèles de soins du site Web du RLISS du Nord-Est.