BOUILLOUX Elsa D1 Hormonologie et reproduction Pr. Brue

HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
21/04/2016 (10h-12h)
BOUILLOUX Elsa D1
Hormonologie et reproduction
Pr. Brue
CR : NIARE Sanaba
18 pages
Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
Plan
A. Puberté normale
I. Rappels
II. Étapes de l'activation pubertaire
III. Développement des caractères sexuels secondaires
IV. Croissance pubertaire
V. Age osseux (AO)
VI.Variantes de la puberté normale
B. Anomalies pubertaires
I. Pubertés précoces
II. Retards pubertaires
III. Récapitulatif des âges osseux pubertaires
C. Retard de croissance
I. Les notions essentielles sur la croissance humaine
II. Facteurs de régulation de la croissance normale
III. Hormone de croissance
IV. Évaluation de la croissance
V. Classification, étiologies des retards de croissance
VI.Gestion d'un retard de croissance
D. Aménorrhée
A. Puberté normale
I. Rappels
Les points clés pour évaluer la puberté et la croissance sont d’abord la mesure de la taille qui est essentielle puis
le report de mesure sur une courbe de croissance notamment celle du carnet de santé.
L'âge osseux permet d’évaluer la maturation squelettique sous l'effet de la puberté puisque la croissance et la
puberté sont en partie liées. Il faut donc évaluer les deux en même temps.
La puberté est la période de transition entre l'enfance et l'age adulte.
Cliniquement, il y a une acquisition des caractères sexuels et donc des fonctions de reproduction et une
augmentation de la vitesse de croissance staturale au décours de laquelle va être atteinte la taille définitive.
Elle est essentiellement contrôlée par une régulation hormonale notamment hypothalamo-hypophysaire qui est
l'axe gonadique et l'hormone hypothalamique qui est en charge de la régulation est la GnRH mais aussi la
LHRH. Il y a deux hormones hypophysaires : la LH qui participe à la régulation hormonale des gonades et
la FSH qui régule la gamétogenèse.
1/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
Les gonades sont des glandes mixtes : endocrine et exocrine. La LH
régule la fonction endocrine et la FSH régule la fonction exocrine.
La LH et la FSH sont des gonadotrophines (hormones hypophysaires
de l'axe gonadotrope).
Les gonades (ovaires chez la fille et testicules chez le garçon) sécrètent
des hormones responsables de la modification du tractus génital et de
l'apparition des caractères sexuels secondaires et des gamètes pour ce
qui est de la fonction exocrine.
II. Étapes de l'activation pubertaire
→ « Gonarche » : activation des gonades
– Hypothalamus : augmentation GnRH (sécrétion pulsatile), important en thérapeutique car il y a des
traitements qui vont bloquer la puberté en bloquant ce caractère pulsatile, ce sont des analogues du
GnRH qui n'auront pas cette pulsatilité et qui vont donc bloquer la puberté au lieu de la stimuler. On ne
peut pas doser la GnRH car ce peptide est sécrété en quantité infime dans le système porte
hypothalamo-hypophysaire auquel on n'a pas accès.
–
Antéhypophyse : gonadotrophines → on peut les doser CR : car circulent dans le système général.
◦ Augmentation LH et FSH qui vont être sécrétées des manière pulsatile du fait de la sécrétion
pulsatile de la GnRH
◦ Exploration pharmacologique : test au LHRH : Modification de réponse des gonadotrophines
au moment de la puberté on va avoir un pic de LH > pic FSH
pic LH > 6UI/L au moment du démarrage de la puberté. CR : On a donc d'abord une élévation de
la fonction endocrine.
–
•
•
Gonades : sécrétion de stéroïdes sexuels
Chez la garçon : augmentation testostérone > 0,5 ng/mL
Chez la fille : augmentation œstradiol > 15 pg/mL (puis secondairement augmentation progestérone qui
est fabriquée par le corps jaune)
L'exploration hormonale est un point clé pour le diagnostic de puberté même si ce système n'est pas très utilisé
en pratique. Les phénomènes qui se passent en dehors des gonades constituent l'adrénarche.
→ « Adrénarche » : sécrétion d'origine surrénalienne
• Début avant gonarche (donc avant la puberté à proprement parler) :
- Chez la fille environ 8 ans
- Chez le garçon environ 10 ans
• Augmentation de la DHA (dehydro-épiandrostérone) qui peut entraîner certains signes cliniques
pouvant faire penser à un début de puberté comme en particulier un développement de pilosité
pubienne autour de 7-8 ans chez la fille et de 9-10 ans chez le garçon → Ne pas penser que c'est un
début de puberté : c'est une sécrétion de stéroïdes surrénaliens physiologique.
III. Développement des caractères sexuels secondaires (CSS)
La puberté normale vraie est une activation de l'axe gonadique et doit respecter une séquence d'apparition des
caractères sexuels secondaires.
2/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
Développement des CSS :
– Classification de Tanner (classification universelle pour la puberté) qui côte de 1 à 5 les différents
stades d'activation pubertaire pour chaque caractère sexuel secondaire.
• Stade 1 : absence de développement pubertaire (le stade 0 n'existe pas) → stade infantile
• Stade 2 à 4 : stades intermédiaires assez homogènes d'un clinicien a un autre
- Stade 2 = un début d’apparition d'un CCS
- Stade 4 = presque au stade adulte
- Stade 3 = entre les deux
• Stade 5 : développement complet de l'adulte
Variation de l'âge de démarrage pubertaire possible (ne pas retenir les âges ci-dessous mais retenir ceux
de tableau à la page 7)
• Fille entre 9 et 13 ans (moyenne 11)
• Garçon entre 11 et 15 ans (moyenne 12,5)
Il y a décalage du démarrage pubertaire d’environ 2 ans entre la fille et la garçon.
–
→ Chronologie de la puberté chez la fille :
–
•
•
•
1er signe : bourgeon mammaire (âge moyen 11 ans) coté de S1 à S5 selon la classification de Tanner
S1 pas de bourgeon mammaire
S2 apparition du bourgeon mammaire
S5 : seins adultes
–
Pilosité pubienne : quelques mois après sauf s'il y a eu une petite adrénarche auparavant (coté de P1 à
P5) → JAMAIS le premier signe de la puberté que se soit chez la fille ou le garçon. Donc si on a une
petite fille de 8 ans avec un début de pilosité pubienne mais SANS bourgeon mammaire c'est qu'il y a
une adrénarche et non un début de puberté → IMPORTANT A RETENIR
–
Pilosité axillaire : 12 à 18 mois après (coté de A1 à A5)
–
Modification progressive des organes génitaux externes
–
•
•
1ères règles :
Age moyen 12,5-13 (grandes variations physiologiques entre 10 et 15 ans)
Elles apparaissent 18 mois à 24 mois après l'apparition des seins en moyenne mais il y a énormément de
variations.
Les 1er cycles sont anovulatoires et deviennent cycliques seulement après 1 à 2 ans en général.
•
–
•
•
Modification des organes génitaux internes à la puberté :
Utérus :
Augmentation de la longueur > 3,5 cm (mesurée en échographie).
Rapport corps/col > 1. Avant la puberté le col et le corps utérin ont la même longueur, au moment
de la puberté c'est le corps utérin qui s’agrandit, la col se modifie très peu.
Apparition de la ligne de vacuité utérine à l'intérieur du corps utérin.
Ovaire : augmentation de volume, et apparition d'une image kystique en échographie = follicules
(visibles en échographie)
3/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
→ Chronologie de la puberté chez le garçon :
1er signe : augmentation du volume testiculaire (mesure à l'aide d'un orchidomètre → image cidessous), moins évident que chez la fille
• Volume testiculaire > 3 x 2 cm (6mL) → activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire donc
d'une vraie puberté (pré-pubère : 2 x 1cm)
• Age moyen de la puberté : 12 ans
–
–
–
–
–
•
Pilosité sexuelle → Jamais le premier signe !
Augmentation de la taille de la verge (âge moyen : 13 ans), érections (signe mineur), mue de la voie
Parfois gynécomastie transitoire physiologique (± douloureuse) → Régresse en général mais parfois
persiste.
Spermatogenèse retardée par rapport au début de la puberté.
âge moyen 13,5
Stades pubertaires de Tanner :
Orchidomètre de Prader :
IV. Croissance pubertaire
–
–
–
Augmentation de la vitesse de croissance staturale
Les filles accélèrent leur vitesse de croissance dès la « télarche » (début du bourgeon mammaire)
Les garçons accélèrent leur vitesse de croissance 1 an après le début de l'augmentation du volume
testiculaire > 6mL
4/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
–
•
•
Pic pubertaire (9cm/an)
Age moyen fille : 12 ans
Age moyen garçon : 14 ans
Gain total :
• Fille : + 25 cm, taille adulte à 16 ans
• Garçon : + 25 à 30 cm, taille adulte à 18 ans
V. Age osseux (AO)
Reflet de la maturation squelettique.
Atlas de Greulich et Pyle fait à partir des os d'enfants normaux de différents âges :
Radiographies poignet + main G de tous les âges permettant de faire des comparaisons avec les
radiographies des enfants que l'on suit.
- Si on a une maturation identique alors l'âge osseux est conforme à l'âge radiologique
- Si on a un âge osseux > âge de l'enfant alors l'enfant a maturé son os plus que le voudrait son âge
donc il est en avance.
- Si on a un âge osseux < âge de l'enfant alors l'enfant est en retard par rapport à la maturation
squelettique : meilleur pronostic de croissance par rapport à un enfant qui a une maturation osseuse
de son âge
• L'apparition de l'os sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire qui est en regard
de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.
- Correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille.
- Correspond à un âge osseux de 13 ans chez le garçon.
On retrouve les 2 ans de décalage entre la fille et le garçon pour le démarrage de la puberté.
–
•
VI.Variantes de la puberté normale
–
Variantes de la puberté normale : pubertés dissociées (par exemple une petite fille qui a ses 1ères règles
dès l’apparition du bourgeon mammaire)
–
Prémature télarche = développement prématuré isolé des seins (fille), souvent due aux
imprégnations aux stéroïdes en période néonatale.
Age < 2-3 ans
Antécédents de poussée mammaire néonatale
Absence d'autres signes pubertaires (pilosité P1, pas d'augmentation de la vitesse de croissance) →
IMPORTANT
Evolution : maintien du caractère isolé après un recul > 1 an
•
•
•
•
–
•
•
•
Prémature pubarche ou adrénarche = développement prématuré isolé de la pilosité pubienne :
Age > 6 ans (environ 6-8 ans chez la fille et 9-10 ans chez le garçon)
Absence d'autres signes pubertaires (S1 ou G1, pas d'augmentation de la vitesse de croissance)
Exploration hormonale normale :
Taux plasmatiques de testostérone et 17α-OHprogestérone normaux
Taux de DHA sulfate augmenté pour l'âge (concordant avec le développement de la pilosité)
5/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
Variations des 1ères menstruations :
– Début de la puberté par les menstruations :
• < 3 % des filles
• Diagnostic différentiel d'un saignement génital : cause locale de métrorragie (corps étranger, tumeur,
infection)
• Examen gynécologique adapté à l'âge
–
•
•
Retard des 1ères règles :
Normal jusqu'à 3-3,5 ans après S2
Recherche de causes : psychologiques, nutritionnelles, locales, voire insuffisance ovarienne partielle ou
hypogonadisme d'origine centrale.
B. Anomalies pubertaires
I. Pubertés précoces
Puberté précoce (PP) = apparition des signes de puberté
• Avant l'âge de 8 ans chez la fille
• Avant l'âge de 10 ans chez le garçon
Trois groupes de pubertés précoces :
• PP vraies ou centrales : origine hypothalamo-hypophysaire, se déroulent comme une puberté normale
mais survenant plus tôt
• Pseudo-pubertés (origine périphérique) : apparition de signes pubertaires dus à une sécrétion de
stéroïdes sexuels indépendante de l'axe hypothalamo-hypophysaire (donc pas une vraie puberté). CR :
Ça n'est pas une vraie puberté avec apparition des hormones.
• Pubertés dissociées : une seule manifestation pubertaire isolée
Il faut bien comprendre les différentes terminologies car les causes sont très différentes avec des examens
différents, et des traitements différents. Et c'est surtout à partir de la clinique que l'on peut faire cette différence
(d'où l'importance du paragraphe sur la chronologie de la puberté).
II. Retards pubertaires
Absence de développement des CSS
• Chez la fille : S1 après 13 ans ou absence de règles après 15 ans
• Chez le garçon : G1/2 (testicule et verge infantile / volume testiculaire = 6mL) après 14 ans
• Arrêt de l’évolution pubertaire depuis plus de 2 ans
Classification
• Retard pubertaire simple : cas le plus fréquent, ce sont des filles ou des garçons le plus souvent qui
vont avoir un développement pubertaire normal et complet spontané mais tardif (plus tard que la
moyenne)
• Retard pubertaire pathologique
- Central : hypogonadisme (= pas d'activation des gonades) hypogonadotrope (= déficit des
hormones gonadotropes : LH et FSH) → anomalie hypothalamo-hypophysaire.
- Périphérique : hypogonadisme hypergonadotrope → anomalie gonadique (les
gonadotrophines vont être élevées pour essayer d'activer les gonades).
6/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
III. Récapitulatifs des âges pubertaires
Ce sont ces âges là qui sont à retenir et surtout les lignes des âges « Précoce » et « Retardé ».CR : La puberté
avancée est une situation intermédiaire moins importante.
Début puberté
Garçon
Fille
Précoce
< 10 ans
< 8 ans
Avancé
10–11 ans
8-9 ans
Normal
12,5 ans
(11-15 ans)
11 ans
(9-13 ans)
Retardé
> 15 ans
> 13 ans
Ménarche physiologique : 10-15 ans
C. Retard de croissance
I. Les notions essentielles sur la croissance humaine
Souvent les problèmes de croissance sont dus à la puberté qui n'a pas encore démarré. En pratique il faut
évaluer la puberté et la croissance car ce sont deux notions très liées.
La croissance n'est pas qu'une prise de taille c'est aussi un processus qualitatif : maturation des structures.
–
–
Le squelette est l'indicateur par excellence de maturation (AO)
D'autres éléments servent de repères de maturation : morphométrie, caractères sexuels, maturation
biologique
Les étapes de développement :
→ Période anté-natale : période de la vie où on grandit
le plus rapidement
Multiplication cellulaire et morphogenèse hyperactives (5 à
10 cm par mois)
• Croissance en taille maximale du début de la
grossesse jusqu'à la 20e semaine
• Croissance en poids maximale vers la fin de la
grossesse
→ Période post natale : 4 phases
– 1ère Phase : De la naissance à environ 2-3 ans : Phase rapide
• Accroissement pondéral et statural très rapide :
- Le poids de naissance double vers 5 mois et triple à un an.
- Vitesse de croissance :
- 2 cm par mois pendant la première année : 24 cm/an
- 1 cm par mois pendant la deuxième année : 11cm/an
- troisième année : 8cm/an
- La taille de naissance augmente de 50 % en un an
7/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
–
•
•
•
2ème phase : De 2-3 ans à la période pré-pubertaire : phase latente
Pré-puberté (phase la plus longue chez l'enfant)
- environ 10 ans chez la fille
- environ 12 ans chez le garçon
Croissance lente et régulière ± 6 cm/an (s'il grandit de moins de 4 cm/an il faut commencer à
s'inquiéter)
Il existe un ralentissement physiologique de la croissance à la fin de la période pré-pubertaire qui
annonce la 3ème phase : la puberté.
–
•
•
•
3ème phase : Puberté
Pic de croissance pubertaire en poids et en taille
Apparition des caractères sexuels secondaires
Gain de 8 à 10 cm/an
–
•
4ème phase : Phase plateau
La puberté précède la fin du développement statural
◦ la soudure des cartilage de conjugaison atteste la fin de la croissance < 2 cm/an
◦ Arrêt de la croissance :
environ 16 ans chez la fille, AO > 15 ans
environ 18 ans chez le garçon, AO > 16 ans
II. Facteurs de régulation de la croissance normale
→ Les facteurs intrinsèques :
–
•
•
•
•
Facteurs génétiques :
Potentiel programmé de croissance de l'individu
Effet global d'environ 25 % de l’ensemble des facteurs de régulation
Taille Cible Parentale (TCP) = (taille du père en cm + taille de la mère en cm ± 6,5 cm) / 2
- 6,5 si c'est une fille
+ 6,5 si c'est un garçon
= Taille parentale moyenne (plutôt que « taille cible ») : ce n'est qu'un INDEX (faire le calcul pour soi
mais ne pas dire aux parents une taille cible précise car il y a d'autres facteurs influençant la taille)
–
Facteurs hormonaux :
•
L'hormone de croissance hypophysaire : GH
Principal régulateur de la croissance : un enfant sans hormone de croissance fera environ 1m40, il va
donc présenter un nanisme qui sera un handicap dans la vie (taille extrêmement petite).
•
Les hormones thyroïdiennes
- On ne voit plus d'enfant présentant un nanisme par déficit en hormones thyroïdiennes car il y a un
dépistage à la naissance
- Rôle essentiel dans les phénomènes de maturation
- Stimulent la sécrétion de GH et influencent l'effet de la GH sur la production de l'insuline-like
Growth Factor I ou IGF 1 (somatomédiane)
8/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
•
Les hormones sexuelles : stéroïdes sexuels
- Testostérone chez le garçon :
Augmente la sécrétion de l'hormone de croissance et de l'IGF 1 (régule la croissance des
cartilage de conjugaison)
Effet positif sur la maturation osseuse via une aromatisation locale en E2.
- Œstrogènes chez la fille
Augmentent la sécrétion de l'hormone de croissance et de l'IGF 1
Effet positif sur la maturation osseuse
→ Les facteurs extrinsèques : environnementaux
• La nutrition
• L'activité sportive : bénéfique pour la croissance sauf si l'activité physique est extrêmement intensive,
elle peut dans ce cas être nuisible pour la croissance (ex : gymnastique niveau olympique)
• Contexte psycho-affectif : contexte familial (ex : enfants battus), scolaire
• Niveau socio-économique : contexte social, culturel, économique
• Au cours des siècles augmentation de la taille des populations : augmentation séculaire de la taille grâce
aux améliorations des conditions de vie notamment nutritionnelles, économique, infectieuses...
III. Hormone de croissance
Elle est sécrétée de manière pulsatile et agit par l’intermédiaire
d'une autre hormone : l'IGF 1 qui est essentiellement sécrétée par
le foie et qui va agir sur les os (cartilage de croissance) mais aussi
sur tous les autres tissus.
IV. Évaluation de la croissance
Les mesures de taille doivent être comparées à des valeurs de référence fiables. Les tailles de référence sont
différentes selon les pays.
• En France : les courbes de Sempé et Pédron font référence (beaucoup de personnes d'origine
différente donc avoir un esprit critique sur ces courbes car pas vraiment applicables sur un français
d'origine suédoise ou asiatique par exemple).
• La taille moyenne d'un homme français est de 1m75 et 1m63 pour une femme (ces normes ont une
vingtaine d'année).
• La taille d'une population donnée évolue avec le temps : + 8 cm en moyenne entre 1950 et 1998.
• Il faut donc tenir compte du référentiel qui a une valeur relative dans le temps et dans l'espace.
• La taille est une variable gaussienne. Avec la courbe de Gauss on peut calculer la zone représentant
95 % de la population étudiée : pour la taille cette zone de valeurs fréquentes est comprise entre –2 DS
et +2 DS.
9/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
C'est une définition purement statistique, donc les gens qui sont en dehors des -2 DS et + 2 DS ne sont
pas forcément malades. Il est parfois difficile de le faire comprendre aux patients parce qu'un enfant
qui vient consulter pour petite taille va dans la majorité des cas être dans la situation des -2 DS non pas
parce qu'il a une maladie mais parce qu'il a un retard de croissance constitutionnel.
Courbe de croissance : il faut avoir
reporté les points de mesure de l'enfant
depuis sa naissance et suivre son
évolution. Un enfant qui a toujours été
sur la ligne des -2 DS et un enfant qui
était dans la moyenne et qui casse sa
courbe en arrêtant de grandir et se
retrouve sur la ligne des -2 DS sont
des situations très dfférentes. Cette
cassure peut être le signe d'une
pathologie sous-jacente grave comme
une tumeur hypophysaire qui a
entraîné un arrêt de sécrétion
d'hormone de croissance. Il est donc
important de reporter les mesures de
poids et taille sur la courbe de
croissance soit dans le carnet de santé
soit sur une courbe à part pour voir
aussi s'il n'y a pas de dissociation entre
les deux.
Courbe de la vitesse de croissance :
Un enfant de 4 ans qui serait à 4 cm/an de croissance serait trop peu.
→ Pour évaluer la croissance d'un enfant il faut d'abord faire la courbe de croissance puis l'âge osseux (radio)
et enfin regarder les stades de Tanner.
Principe : détermination de l'âge osseux = mesure de la maturation osseuse
Ossification des petits os du carpe → Atlas de Greulich et Pyle (radiographie de la main et du poignet
gauche)
Radiographie de la main gauche :
On voit l'os sésamoïde du pouce donc il y a eu démarrage pubertaire.
Dans ce cas, on est bien au-delà du démarrage car on ne voit pratiquement plus de
cartilage de croissance sur les os longs.
C'est donc la radio d'un enfant qui est en fin de croissance.
10/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
Radiographie du poignet :
On voit les cartilages de croissance.
Les os du carpe sont beaucoup moins porteurs de reliefs par rapport à la
radiographie du dessus. Par rapport à ces reliefs osseux on va pouvoir faire une
comparaison grâce aux atlas de Greulich et Pyle.
Cette radio correspond à un AO de 7-8 ans.
Détermination des stades de développement pubertaire de Tanner
• Évaluation :
de la pilosité
de la taille des seins et de la morphologie vulvaire chez la jeune fille
des organes génitaux chez le garçon
V. Classification, étiologies des retards de croissance
Définitions :
Retard statural : lorsque la taille est située en dessous de 2 écarts-types par rapport à la moyenne de la
population considérée.
Classification des retards de croissance :
• Le retard constitutionnel de croissance (70%) : enfants ayant une taille en dessous de 2 écarts-types
mais sans aucune pathologie responsable.
•
Le retard simple de croissance et de puberté : enfants qui vont être plus petits que les autres au même
âge. Après leur puberté qui est retardé, ils auront taille normale.
•
Les retards d'origine endocrinienne primaires ou secondaires :
◦ insuffisance somatotrope
◦ insensibilité des récepteurs à la GH
◦ insuffisance thyroïdienne
◦ hyper-corticisme
◦ pseudo hypo-parathyroïdie
•
Les retards génétiquement déterminés
- Anomalies chromosomiques :
◦ Turner (45, X0) : le signe constant de cette pathologie est la petite taille. Il y a aussi une absence de
développement gonadique donc absence de puberté spontanée sauf exception.
◦ Noonan
◦ Willy-Prader
11/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
•
Les maladies constitutionnelles du squelette
- Dysplasie, achondroplasies...
•
Les retards secondaires : toutes les maladies graves de l'enfant peuvent se répercuter sur la
croissance :
Cause viscérale (rénale, cardiaque), nutritionnelle, métabolique, psychosociale, traitements par
corticoïdes au long cours
•
Les retards de croissance intra-utérin RCIU : On peut les traiter par hormones de croissance.
•
Évolution des RCIU
- Rattrapage spontané dans la majorité des cas (80%) dont 90 % dans les 6 mois ; en général s'ils
n'ont pas rattrapé leur retard après 3 ans, ils ne le rattraperont jamais.
- Restent 20 % qui poursuivent une vitesse de croissance normale avec un décalage de -2 à -3DS.
- Poussée pubertaire à un âge normal, qui ne rattrape en rien le retard
- Taille finale de 10 cm en deçà de la taille cible
VI. Gestion d'un retard de croissance
→ Cliniquement :
Faire la courbe de croissance avec taille et poids naissance dans le carnet de santé.
TCP (taille cible parent = taille parentale moyenne (le prof préfère ce terme)), âge de puberté des parents
Notion de petite taille familiale
Taille, Poids : calcul de l'IMC++ (changement de couloir de croissance)
Stade pubertaire (Tanner), retard de puberté ?
Signes fonctionnels (diarrhée, vomissements, douleurs abdominales?)
Signes d'hypothyroïdie, de GHD
CR : Signes d'une maladie générale.
Pathologie connue, traitements ?
Éléments qui font rechercher une anomalie : 3 situations
• Taille < ou = -2 DS (quelque soit la TCP)
• Discordance taille de l'enfant et la TCP
Exemple : enfant scandinave avec des parents mesurant 2 m et qui est à – 1 DS → anormalement petit
par rapport à son potentiel génétique.
• Ralentissement de la vitesse de croissance → changement de couloir de croissance (cassure)
Exemple : enfant qui grandissait bien et qui s'est arrêté de grandir ou qui a ralenti sa croissance, il passe
progressivement de +2 DS à 7 ans puis +1DS à 8 ans, à 9 ans il est dans la moyenne et à 10 ans il est à
-1DS → peut traduire une tumeur hypothalamo-hypophysaire par exemple.
→ Examens complémentaires
–
•
•
•
Première intention :
AO (important de connaître la maturation osseuse pour avoir le potentiel de croissance restant)
Ionogramme sang et urine, urée, créatinine, Ca, P, PTH, NF, VS
IGF1 mais ne suffit pas pour évaluer l'hormone de croissance car très influencé par les facteurs
nutritionnels, on peut avoir un déficit en hormone de croissance avec une IGF 1 normale.
12/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
•
•
•
•
TSH, T4L à la recherche de problèmes hypothalamo-hypophysaires.
Ac anti-endomysium, anti-transglutaminase à la recherche d'une maladie cœliaque, maladie autoimmune entraînant une malabsorption, et qui peut se traduire uniquement par retard de croissance.
± Cortisol libre urinaire (CLU) des 24h : s'il y a des signes d'hypercortiscisme.
Caryotype fille : syndrome de Turner qui peut aussi se traduire uniquement par une petite taille
–
•
Recherche d'un déficit en GH (hormone de croissance :
L'exploration de la sécrétion de GH est un passage obligé pour affirmer le diagnostic
- Nécessité d'au moins 2 épreuves pharmacologiques pour affirmer le diagnostic : on fait d'abord
un test de stimulation de la GH et si elle est normale on s'arrête là. Si elle est anormale on va faire un
deuxième test : pour se faire rembourser le traitement en hormone de croissance par la sécurité
sociale il faut 2 épreuves pathologiques.
- Dosage biologique, épreuve de stimulation
•
Le déficit en GH est défini par un pic inférieur à 20 μU/mL réalisé sur 2 tests de stimulation
pharmacologiques
- Le déficit est « complet » quand les pics de GH sont inférieurs à 10 μU/mL
- Le déficit est « partiel » quand les pics de GH sont situés entre 10 et 20 μU/mL
Faire une IRM pour tout déficit en GH confirmé (suit aux 2 épreuves pharmacologiques pathologiques)
CR : A la recherche d'une étiologie à ce retard de croissance.
→ 2 types d'anomalies :
•
Congénital : (image A) la plus fréquente des malformations : le syndrome interruption de la tige
pituitaire. Normalement la tige relie l'hypophyse à l'hypothalamus mais dans ce syndrome la tige est
absente et la posthypophyse est ectopique, elle est en position haute (indiquée par une petite flèche
blanche) au lieu d'être en position basse dans la selle turcique.
•
Tumeur : (image B) cranio-pharyngiome par exemple
D. Aménorrhée
Le cycle menstruel normal et le rétrocontrôle :
On a une stimulation hypothalamique par le GnRH sur l'hypophyse qui sécrète à son tour des gonadotrophines
(LH et FSH). Ces gonadotrophines permettent la sécrétion cyclique des hormones par les ovaires et la
prolifération endométriale qui vont générer les menstruations à chaque cycle.
13/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
→ Aménorrhée :
• Aménorrhée : absence de règles, traduit un problème au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysogonadique et même génital.
• Primaire : jamais eu de règles
• Secondaire : arrêt des règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieurement réglée.
La première cause d'aménorrhée secondaire est la GROSSESSE !!! Ne jamais faire la moindre
exploration tant que l'on n'a pas éliminé de façon objective l’absence de grossesse (l'interrogatoire
ne suffit pas).
→ Raisonnement devant une aménorrhée secondaire
1. GROSSESSE !!!!
2. Pathologie des voies génitales : anomalie d'origine périphérique
3. Pathologie de l'axe gonadotrope : anomalie d'origine centrale
4. Hyperandrogénie
5. Pathologies retentissant sur l'axe gonadotrope qui est très sensible notamment aux stimulations
extérieures : au cours de l'évolution il a eu des situations où il était préférable de ne pas favoriser la
reproduction.
→ Interrogatoire
1. Antécédents personnels
Contraception
Modes d'installation de l'aménorrhée
Grossesse = la parité
Chirurgie endo-utérine
Traitement en cours
Pathologie chronique
2. Antécédents familiaux : âge de la ménopause (s'il y a des ménopauses précoces)
3. Signes fonctionnels associés
Bouffées de chaleur en faveur d'une ménopause précoce
Galactorrhée en faveur d'une hyperprolactinémie
→ Examen
1. Poids et Taille pour calculer l'Indice de Masse Corporelle (IMC) → il y un niveau d'IMC à partir duquel
il y a une aménorrhée. La fonction de reproduction se bloque en cas de baisse des réserves
nutritionnelles → typiquement ce qu'il se passe dans une anorexie mentale.
14/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
2. Examen clinique et gynécologique
3. Galactorrhée
4. Hyperandrogénie : hirsutisme, acné, hyperséborrhée
→ Bilan complémentaire
1. ELIMINER UNE GROSSESSE : β-HCG plasmatique
2. Test aux progestatifs : on donne pendant 10 jours des progestatifs et on regarde s'il y a une apparition
de règles au bout des 10 jours. S'il y a apparition de règles, cela traduit qu'il y a une imprégnation
œstrogénique au préalable qui implique plutôt un problème dans l'axe gonadotrope CR : et donc un
problème de la commande haute.
± Courbe de température que l'on fait plutôt dans les cas de recherche d'hypofertilité car permet de
savoir s'il y a une ovulation
3. Biologie :
• FSH, LH, Estradiolémie, prolactine (après au moins un mois d’arrêt DE PILULE car la LH et la FSH
sont bloquées par la pilule)
• Si signes d'hyperandrogénie :
Testostéronémie totale
17-hydroxyprogestérone = stéroïde immédiatement en amont du bloc enzymatique le plus
fréquent : le bloc en 21-hydroxylase (recherche d'un bloc enzymatique surrénalien à révélation
tardive), une des maladies génétiques les plus fréquentes car il y a beaucoup d'hétérozygotes dans la
population. La maladie apparaît chez les homozygotes CR : car transmission autosomique
récessive.
→ Courbe température :
Dans un cycle normal, il y a un pic de température au
moment de l'ovulation.
Cette courbe n'a de valeur que si la mesure de la
température est faite avant de se lever (le thermomètre à
coté du lit).
Il y a un plateau à la phase lutéale.
S'il n'y a pas d'ovulation, on n'a pas de pic de température.
15/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
→ Test aux progestatifs
Progestatifs per os pendant 10 jours → A l'arrêt des progestatifs on a deux possibilités :
• « Test positif »
→ Hémorragie de privation : menstruations à la fin de ce test.
→ Donc la sécrétion d’œstrogène est suffisante (> 50pg/mL) pour permettre la croissance d'un
endomètre réceptif.
• « Test négatif »
→ Pas d'hémorragie de privation
→ Donc l'aménorrhée est due à une carence œstrogénique ou à des anomalies de l'endomètre (qui est
non réceptif aux œstrogènes).
Aménorrhée secondaire : étiologies
βHCG systématique devant toute aménorrhée secondaire
1. Pathologies des voies génitales
Cause utérine :
• Synéchie utérine
• Sténose cicatricielle du col
• PROGESTATIFS CR : Les pilules progestatives pures micro-dosées entraînent une aménorrhée.
Cause ovarienne :
• Insuffisance ovarienne précoce (pathologique donc différent de la ménopause précoce qui est
physiologique) = maladie souvent auto-immune ou génétique
- Épuisement précoce de la fonction ovarienne
Antécédents familiaux
Bouffées de chaleur
Test aux progestatifs négatif
FSH très élevé, œstradiol bas
Échographie pelvienne
- Cause génétique (ex : mosaïque, Turner)
- Cause acquise : chimio/radiothérapie, auto-immunité
2. Pathologies de l'axe gonadotrope
Causes hautes :
• Hyperprolactinémie (dosage prolactine)
16/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
•
Déficit gonadotrope (LH/FSH ou LHRH)
Test aux progestatifs négatif
Biologie : taux de FSH, LH et d'estradiol bas
Imagerie de référence : IRM hypothalamo-hypophysaire
NB : Hyperprolactinémie
•
•
Effet anti-gonadotrope de la prolactine
Clinique : aménorrhée ± galactorrhée
1. GROSSESSE
2. Médicament hyperprolactinémiant : les psychotropes (neuroleptiques, opiacés, antidépresseurs),
les morphiniques
3. Tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire : en général tumeur bénigne comme des
adénomes hypophysaire visible à l'IRM hypophysaire
3. Hyperandrogénie
3 causes
 Syndrome des ovaires polykystiques : cas le plus fréquent
 Bloc enzymatique surrénalien
 Tumeur ovarienne/surrénalienne
 Syndrome des ovaires polykystiques :
•
•
•
•
•
Processus physiopathologie encore méconnu
Typiquement surpoids + hyperandrogénie progressive à partir de la puberté
Test aux progestatifs positif
Bilan hormonal : LH, FSH, E2 normaux
Diagnostic positif si 2 critères sur 3 :
- Oligo ou anovulation (dosage progestérone en deuxième partie de cycle, courbe de température)
- Hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné, hyperséborrhée) et/ou biologique (testostérone)
- Ovaires polykystiques à l'échographie pelvienne entre J1 et J10 d'un cycle spontané ou induit sous
progestatifs
NB : LES AUTRES ETIOLOGIES SONT RARES : Rechercher la vitesse d'apparition de l'hyperandrogénie
 Bloc enzymatique surrénalien en 21 hydroxylase à révélation tardive :
17/18
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle
Sémiologie du développement statural et pubertaire
- Apparition progressive de l'hyperandrogénie
- 17-OHprogestérone augmentée
 Hyperandrogénie tumorale :
- Installation très rapide
- Testostéronémie très élevée
- Tumeur Ovarienne ou Surrénalienne
- Échographie pelvienne/TDM Abdominal
4. Pathologies retentissant sur le fonctionnement de l'axe gonadotrope = Aménorrhées hypothalamiques
« fonctionnelles »
Résultats du test aux progestatifs et hormonaux variables selon la profondeur du dysfonctionnement
 Anomalies de la régulation pondérale
- Anorexie mentale, amaigrissement
- Maigreur constitutionnelle
- Grande sportive
 Pathologies chroniques ayant un retentissement fonctionnel
- Hypogonadisme
- Syndrome de Klinfelter (47, XXY)
- Syndrome de Turner (45, X0)
- Le rein en fer à cheval
- Hyperandrogénie : difficile à voir cliniquement parce que les femmes avec une hyperandrogénie
sont toujours épilées.
Classification de Ferriman et Gallwey pour
l'hyperandrogénie :
Toute maladie grave peuvent entraîner un
arrêt de règles.
Maintenant place à ma dernière dédicace de P2 D1 !! (Petit moment de nostalgie…)
D'abord dédicace à Nana d'avoir été la seule à m'accompagner à mon ronéo de bon matin et d'avoir pris de magnifiques
photos qui aurait pu me servir si le prof avait décider de ne pas me donner son diapo.
Dédicace à JJ la princesse, Lulu la super CM pédiatrie et reNana avec qui je referais bien une soirée ciné entre fille.
A mon Ludo et son super pouvoir sur la gente masculine grâce à son cours sur les troubles de l’érection qu'il attendait
avec impatiente !
A Alex qui ressemblait vraiment à un parrain de la mafia asiatique avec son costume pour le gala.
A Jojo et son nouveau super appart pour faire des apéros !
Et enfin à Val, Lucas, Redtube et péripapétiprincesse !
18/18