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R Saouab, J El fenni, H Ennouali, B Radouane, T Amil, A Hanine, S Chaouir
Service d’imagerie médicale-HMIMV RABT
En collaboration avec le service de Chirurgie viscérale (Pr Bounaim et Pr Ait Ali)
et service de Chirurgie thoracique (Dr Arsalane et Pr Kabiri)

Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse séparant
la cavité thoracique de la cavité péritonéale.

C’est un muscle respiratoire principal

La pathologie est variée dont on peut identifier 3 catégories :
 P. propre du diaphragme : dominée par les troubles fonctionnels
 P. par continuité : à travers les orifices et les points de faiblesse
 P. par contiguïté : atteinte de part et d’autre du diaphragme

Dans ce travail on va se limiter à l’imagerie morphologique qui
reste difficile vue :
La complexité anatomique
La non visibilité du diaphragme sur les Rx standard
Les limites de l’échographie
Intérêt de la TDM qui permet une exploration multi planaire et
une analyse des étages sus-et sous-diaphragmatiques
1. Configuration générale et rapports:

Interposé entre l’étage thoracique et abdominal, le diaphragme a la forme d’un dôme à convexité
supérieure, plus large en frontal qu’en sagittal

Les 2 parties latérales correspondent aux coupoles diaphragmatiques
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
2. Configuration interne :

C’est un muscle digastrique =
centre tendineux + périphérie
musculaire

Le
centre
tendineux
=
lame
aponévrotique en forme de trèfle à
base postérieure avec 3 folioles

Périphérie musculaire
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
2. Configuration interne :

3 insertions musculaires : Sternale, Costale, Vertébrale
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
3. Orifices du diaphragme et points de faiblesse:

3 orifices principaux :
 Hiatus aortique :
en
regard de D12
 Hiatus œsophagien : en
regard de D10
 Foramen de la VCI : en
regard de D9

Points de faiblesse: hiatus œsophagien, hiatus costo-lombaire de Henlé, R. de
Bochdalek, région antérieure et fente de Larrey.
4.

Vascularisation :
Artères
phréniques
supérieures
=
A.
péricardophréniques et musculophréniques  issues
des A. thoraciques internes, A. intercostales et de
l’aorte thoracique

Artères phréniques inférieures  issues de l’aorte
abdominale

Drainage veineux :
V.

Phréniques infer  VCI à droite; V. rénale ou
surrénalienne à gauche
V. portes accessoires  activées si thrombose de la

VCS


Innervation / N. phréniques
Origine : rameaux antérieurs des 3°, 4°, 5° N. spinaux
antérieurs

Trajet : cervico-thoracique
Par Richard-L Drake,Adam W. M. Mitchell,Wayne Vogl
Gray's Anatomie pour les étudiants
Vascularisation :
4.

Lymphatiques : 2 réseaux
 Supérieur = réseau sous-pleural avec 3 groupes ganglionnaires
▪ Gr antérieur = amas médian rétroxyphoïdien et 2 amas latéraux 
chaines mammaires
▪ Gr moyen = latéro-péricardique et autour des ramifications des nerfs
phréniques
▪ Gr postérieur  espace infra médiastinal postérieur
 Inférieur = réseau sous-péritonéal
Développement du diaphragme : 4ème – 7ème SA
4 ébauches différentes :
1. Mésentère dorsal (méso-œsophage )  piliers
2. Septum transversum  centre tendineux
3. Membranes pleuro-péritonéales
4. Replis pariétaux
 P. sternale
et costale
Perrottin J, Moreaux J. Chirurgie du diaphragme. Ed. Paris : Masson ; 1965.

Le diaphragme fonctionne en permanence, de façon autonome

Lors de l’inspiration, il joue un rôle piston en se contractant de façon
synchrone avec les muscles scalènes et intercostaux externes


2 facteurs influencent la fonction diaphragmatique :

Longueur des fibres

Rayon de courbure des coupoles
Ces facteurs sont altérés dans les distensions pulmonaires  fatigue
musculaire

Indication :

Examen de 1ère intention

Souvent
c’est
découverte
la
circonstance
d’une
de
pathologie
diaphragmatique

Technique :

Rx thoracique de Face + profil

Position
debout
++,
pfs
clichés
positionnels

Inspiration profonde + Expiration

Numérisation ++
 Résultats normaux
de face :
Le dessin du diaphragme est dû à la tangence du faisceau des RX  seules les parties
élevées (coupoles) sont visibles
L’aspect dépend de : L’incidence; Temps respiratoire; Position du patient; Niveau du
centrage
La coupole droite se projette entre la 6ème et la 7ème côte
La coupole droite est surélevée par rapport à la gauche avec une distance qui peut
aller jusqu’à 2cm
La distance coupole G – poche à air gastrique < 2 cm
 Variantes de la normale:
Aspect en « marche d’escaliers »
Voussure interne droite
Aspect vallonné
Voussure externe gauche
Aspect en double contours
Insertion du ligament triangulaire
 Résultats normaux
Les
de profil :
2 coupoles s'étendent du sinus costo-
diaphragmatique
postérieur
jusqu'à
l'appendice
xiphoïde.
Elles ont un trajet parallèle ou croisé.
3 signes pour différencier entre les 2 coupoles :
la coupole droite est visible sur tout son trajet
tandis que la coupole gauche est effacée dans sa
partie antérieure par la silhouette cardiaque.
La poche à air gastrique
se projette au
dessous de la coupole gauche.
Identification
des
diaphragmatiques
culs
de
sac
postérieurs
costopar
identification des arcs postérieurs costaux
droit et gauche +++ : sur un profil gauche, les
arcs postérieurs les plus agrandis sont les arcs
postérieurs droits.
Coupole droite

Intérêt et indication:


Moyen simple et performant pour évaluer la cinétique du diaphragme
Technique :

Position debout et couchée (mobilité supérieure)

Face + profil

Manœuvres respiratoires nombreuses et d’amplitude variable

Manœuvre de reniflement (inspiration brève par le nez à bouche fermée) +++  intérêt dans la
recherche d’une paralysie diaphragmatique

Résultats :

Le déplacement moyen de chaque coupole est de 3 à 6 cm

Les mouvements des 2 coupoles ne sont pas synchrones (coupole gauche plus mobile que la
droite) et peuvent être différents même dans la même coupole (les mouvements de la partie
postérieure > p. moyenne> p. antérieure)


Intérêt et indication:

Examen anodin, possible au lit du malade

Étude morphologique et cinétique
Technique :

Patient en décubitus dorsal et latéral

Sonde basse fréquence (3 – 5 MHZ)

Abord intercostal et récurrent

Étude cinétique en mode M couplée à la spirométrie car il y a une relation directe entre l’amplitude
diaphragmatique et le volume inspiré

Limites :

Ne permet pas une analyse globale et comparative

L’abord de la coupole diaphragmatique gauche est plus difficile  remplissage du fundus gastrique

Artéfacts : en miroir et réverbération rétro diaphragmatique

Interposition gazeuse

Technique opérateur dépendant
 Écho anatomie normale:
Le
diaphragme
est
indissociable
de
l’interface pleuro-pulmonaire, du péritoine, de
la capsule hépatique et splénique  arc
échogène de 5mm d’épaisseur (fig1)
Parfois, aspect de 3 lignes distinctes (fig 2)
Les piliers correspondent à des bandes
hypoéchogènes, bien vu à droite entre l’aorte
et la VCI (fig 3)
Fig 1
Fig 3
Fig 2

Intérêt et indication:
 Étude morphologique fine du diaphragme
 Étude des étages sus- et sous-diaphragmatiques

Technique :
 Acquisition spiralée, thoraco-abdominale, en apnée
 Coupes fines pour permettre une étude multi planaire
 Sans et avec injection du PC si suspicion de pathologie infectieuse ou tumorale
 Résultats normaux:
Partie antérieure :
Faisceau musculaire court et épais
Repérée en arrière de la xyphoïde et la
face postérieure, chondrocostale des 6
dernières côtes
Différents aspects selon le niveau du
Arc continu ou ondulé, concave en arrière
Centre tendineux plus haut (48%)
2 bandes divergentes en avant
Centre tendineux plus bas (28%)
centre tendineux par rapport à la xyphoïde
Visibilité de la partie sternale et costale
Centre tendineux au même niveau
 Résultats normaux:
Partie latérale :
Faisceau musculaire inséré sur la face postérieure
des 5 derniers arcs costaux
Arc à convexité postérieure
Parfois, indentations oblongues ou triangulaires
Mieux visible à gauche
 Résultats normaux:
Partie lombale = piliers + ligaments arqués
Convexe en avant
Visibles jusqu’à l’insertion L3-L4
Le pilier droit est souvent proéminent que le
gauche
L’aspect des piliers varie selon la respiration
Parfois, aspect irrégulier et nodulaire ou
renfermant des lacunes de densité graisseuse
Ils
délimitent
postérieur (
)
l’espace
infra
médiastinal

Intérêt :
 Meilleure résolution en contraste
 Étude multiplanaire
 Étude fonctionnelle et cinétique

Indications :
 Gros processus péri-diaphragmatique
 Masses postérieures  évaluer l’extension au rachis

Limites :
 Artéfacts d’origine cardiaque et respiratoire
 Résultats normaux:
a.
IRM en acquisition axiale (a) et coronale (b) en Sp T2:
Le diaphragme correspond à un fin liseré en isosignal par
rapport aux muscles.
b.
1. Paralysie diaphragmatique :

Atteinte centrale
et/ou médullaire
AVC
Sclérose en plaque (SEP)
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Atteinte radiculaire
Neurologique (Guillain-Barré)
D’origine vertébrale (spondylodiscite,
cervicarthrose, tumeur vertébrale)
Atteinte tronculaire
du nerf phrénique
Traumatique (post-chirurgie++)
Tumorale (cancer broncho-pulmonaire,
masse médiastinale)
Infectieuse (médiastinite, pleurésie)
Cause souvent méconnue de dyspnée
d'effort ou de repos et d'orthopnée,
parfois asymptomatique

L’ incidence exacte reste mal connue.

Elle peut être uni ou bilatérale

Les causes sont très diverses et sont
dominées par le traumatisme du nerf
phrénique.

Diagnostic
Atteinte neuromusculaire
Myasthénie
Botulisme
Paralysie à frigoré (idiopathique)
=
Rx
standard
fluoroscopie +/- échographie
+
1. Paralysie diaphragmatique :
Paralysie unilatérale

Rx standard + fluoroscopie  4 signes:

Ascension
anormale
d’une
coupole
diaphragmatique en inspiration

Mouvement diminué, absent ou paradoxal à la
fluoroscopie

Mouvement brutal et paradoxal de la coupole
paralysée lors de la manœuvre de reniflement+++

Balancement
inspiratoire
controlatéral
du
médiastin

Échographie :

Élimine
une
pathologie
sus-
ou
sous-
diaphragmatique


Vérifie la continuité de la coupole
EMG :

Absence unilatérale de réponse à la stimulation du
nerf phrénique au cou

Détermine le niveau de l’atteinte
Paralysie diaphragmatique gauche avec ascension des
organes abdominaux refoulant le médiastin
1. Paralysie diaphragmatique :
Paralysie unilatérale
Pseudo-élévation :
Diagnostic différentiel devant l’élévation de la
coupole diaphragmatique
Imagerie morphologique (Echogr, TDM)
— Tumeur pleurale
— Épanchement pleural
— Kyste pleuro-péricardique pédiculé
— Tumeur du diaphragme
— Rupture de coupole
— Scoliose
Causes diaphragmatiques
___ Éventration
___ Paralysie
Ascension d’origine pulmonaire
•Vérifier la continuité diaphragmatique
•Éliminer une pathologie sus- ou sous-diaphragmatique
Fluoroscopie avec manœuvre de reniflement
+
Paralysie
-
Éventration
— Embolie récente
— Lobectomie ; atélectasie
— Hypoplasie pulmonaire
Surélévation
— Hépatomégalie ; splénomégalie
— Météorisme gastrique ou colique
— Interposition droite du côlon
— Abcès sous-phrénique
— Abcès hépatique ; splénique
— Abcès périnéphrétique
— Pancréatite ; cholécystite
Fractures de côtes
2. Éventration diaphragmatique:

C’est une surélévation de la coupole diaphragmatique par atrophie musculaire :
Congénitale :
Anomalie de migration des
myoblastes dans les replis
pleuro-péritonéaux
Acquise :
Paralysie diaphragmatique
Post-traumatique par distension
et rupture sous-séreuse des fibres
musculaires
2. Éventration diaphragmatique:

Éventration unilatérale (G>D):

Clinique inconstante : Sx respiratoires, digestifs
ou cardiaques

Imagerie : surélévation de la coupole qui est
continue

Fluoroscopie : cinétique normale, diminuée ou
absente

EMG : évalue la réponse musculaire

TRT : phrénoplicature pour les éventrations
mal tolérées

Éventration localisée (partie antéro-interne
de la coupole droite et postéro-externe de la
coupole gauche)  voussure localisée qui se
renforce
à
l’expiration
l’inspiration
et
s’affaisse
à
3.


DYSFONCTIONNEMENTS DIAPHRAGMATIQUES:
Irritation du nerf phrénique :

Clinique : Hoquet ++

Exploration cervico-thoracique  pathologie thoracique ou sous-diaphragmatique
Fatigue diaphragmatique par :

Diminution des apports : hypoxie, anémie, diminution du débit cardiaque

Augmentation du travail respiratoire: obstruction des voies aériennes,
BPCO
distension pulmonaire
Insuffisance respiratoire

Faiblesse diaphragmatique : dans certaines maladies de système (lupus, dermato-polymyosite,
Sd Sjögren)  élévation + hypokinésie diaphragmatique
4. Hernies traumatiques :

C’est une brèche d’étendue variable +/- passage des viscères abdominaux en intra
thoracique = Urgence chirurgicale

Traumatisme fermé ou pénétrant

Mécanismes :

Augmentation brutale des pressions trans thoraciques (réplétion digestive) 
rupture à la jonction musculo-tendineuse


Impact latéral  désinsertion périphérique du diaphragme

Fracture costale  cisaillement des insertions périphériques
Siège :

Coupole gauche +++ (partie postéro-latérale)

Coupole droite : rare

Centre tendineux : exceptionnelle
4. Hernies traumatiques :

Circonstances de découverte :

Souvent traumatisme grave  Dc fait par Rx standard + échographie

Pfs méconnue  Dc fait lors d’une :
 Intervention pour une lésion associée
 Complication de l’hernie (strangulation, occlusion)
 Symptomatologie : dyspnée, ballonnement postprandial
4. Hernies traumatiques :
Imagerie :

Rx standard : Examen de base, doit être répétitif


Technique :

Position semi-assise

Avec sonde gastrique

Sans ventilation sous PEEP
Résultats : 2 signes majeurs

Présence au niveau de la base thoracique, d’une clarté
aérique, d’un NHA ou d’haustrations coliques avec Sx du
collier

Engagement de la sonde gastrique dans la clarté

Ascension de la coupole avec contours effacés , surtout à
droite


Hémothorax

Déplacement controlatéral du cœur et du médiastin
Dc différentiel :
Contusion pulmonaire avec pneumatocèle;
Hémopneumothorax; Atélectasie
4. Hernies traumatiques :
Imagerie :

Échographie : intérêt limité dans le
diagnostic

TDM: examen de référence
 Solution de continuité du contour
diaphragmatique
 Hernie viscérale ou épiploïque
 Limites : petites plaies ou petites
ruptures droites

IRM : peu utile en urgence
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
4. Hernies traumatiques :
Rupture post-traumatique de la partie antéro-interne de
la coupole diaphragmatique droite avec hernie du
parenchyme hépatique
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:

Tm primitives : rares
TB :  déformations localisées

▪

Le lipome est la Tm la plus fréquente
TM : dominées par le fibrosarcome 
douleurs

Tm secondaires : souvent par contigüité
Deux cas de localisations secondaires diaphragmatiques d’un carcinome pancréatique
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:

Pseudotumeurs : exceptionnelles
 Kyste hydatique, Kyste bronchogénique, Endométriose, Séquestration extra-lobaire
Masse kystique basi-thoracique droite,
à paroi épaissie, à contenu liquidien
avec des membranes flottantes
 Dc opératoire :
KH diaphragmatique type 2
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:
Masse kystique basi-thoracique droite,
multi loculaire, à contenu liquidien impur
 Dc opératoire :
KH diaphragmatique type 3
1. Hernie diaphragmatique antérieure:

3% des hernies diaphragmatiques de l’adulte

C’est une hernie rétro-costo-xiphoïdienne par la fente de Larrey

Facteurs favorisants : obésité, efforts abdominaux

Contenu : épiploon + colon, rarement l’estomac, une partie du foie ou de
l’intestin grêle

TRT : indication chirurgicale car risque de nécrose
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
1. Hernie diaphragmatique antérieure:

Rx standard:

Souvent volumineuse opacité
occupant
l’angle
cardio-
phrénique droit, homogène
ou renfermant des clartés
aériques
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
1. Hernie diaphragmatique antérieure:

TDM :

Déhiscence
diaphragmatique
antérieure

Formation graisseuse contenant des
vaisseaux
mésentérique,
en
continuité avec la graisse sous-
diaphragmatique
ou
parfois
ascension des organes abdominaux
2. Hernies hiatales :

À travers le hiatus oesophagien  médiastin postérieur

2 types :
Hernie par glissement
Hernie par roulement
•Ascension du cardia
•Cardia en place
•Elle favorise le reflux gastro-œsophagien
•Hernie de la grosse tubérosité + graisse
•Risque de volvulus gastrique
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
2. Hernies hiatales :
TDM thoraco-abdominale:
écartement anormal des piliers du diaphragme
avec hernie par glissement de l’estomac
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
2. Hernies hiatales :
Volumineuse hernie gastrique par glissement à
travers le hiatus œsophagien
3. Hernie par le hiatus costo-lombaire:

C’est une déhiscence constitutionnelle des fibres musculaires issues du
ligament arqué latéral = Hernie partielle de Bochdalek

G>>D

C’est une hernie sans sac contenant la graisse rétro-péritonéale coiffée par la
plèvre diaphragmatique

Souvent découverte fortuite

Dc différentiel  Coupole continue
▪
Éventration partielle postéro-externe : plus latérale
▪
Lipome du diaphragme  défect
▪
Rein intra-thoracique
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
3. Hernie par le hiatus costo-lombaire:

Rx standard : voussure régulière de la partie postérointerne de la coupole

TDM : 3 Sx:
▪
Déhiscence localisée du diaphragme
▪
Masse sus-diaphragmatique de densité graisseuse
cernée par un liseré fin et régulier
▪
Refoulement du poumon
4. Défects diaphragmatiques localisés :

Solution de continuité dans la partie tendineuse d’origine congénitale ou
acquise; ceci explique :

Hydrothorax dans le syndrome Meigs ou cirrhose

Pneumothorax lors d’un pneumopéritoine

Localisation de l’endométriose
1. Abcès sous-phrénique:

FF: chirurgie, inflammation péritonéale

Sx cliniques pleuro-pulmonaires

Rx st : surélévation de la coupole diaphragmatique
avec condensation pulmonaire basale
Abcès sous-phrénique gauche ( ) compliquant
une perforation d’ulcère duodénal
Ponction scano-guidée de
l’abcès sous-phrénique chez
le même patient
2. Extension de kyste hydatique
Volumineux kyste hydatique se développant de part et d’autre du diaphragme
3. Pancréatite aigüe :

Parésie d’une coupole

Condensation pulmonaire

Épanchement pleural

Fistules pancréatico-thoraciques
Pancréatite lithiasique stade E associée à un épanchement pleural
et un collapsus pulmonaire passif
4. Contigüité d’origine vasculaire:

Explique les anastomoses entre VCS-Veine porte, à travers le réseau veineux de
la capsule du foie
Développement dans les obstacles de la VCS au niveau et au-dessous de
l’abouchement de la veine azygos

Anastomoses
entre
les
artères
phréniques
inférieures
(Aorte
diaphragmatique) et les artères systémiques pulmonaires
shunts dans les séquelles de pleurésie, pneumopathie et traumatisme
sous-

La
pathologie
diaphragmatique
est
variée
et
souvent
paucisymptomatique


L’imagerie morphologique est d’un grand apport :

Rx st + échographie : premiers éléments d’orientation utile

TDM et IRM : souvent indispensables
L’imagerie fonctionnelle basée longtemps sur la fluroscopie qui est
remplacée actuellement par l’IRM (échoplanar + reconstructions 3D)