Lire l`article complet

FICHE À DÉTACHER
◀ ▲ Figure 1. Sites
de stimulation et de
recueil pour la stimu-
lodétection du nerf
phrénique.
Active
Référence
Anode
Cathode
Clavicule
Sternocléidomastoïdien
La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 1 - janvier 2009 | I
fiche
technique
Sous la responsabilité de son auteur
n° 83
Y. Péréon*
L’
étude électrophysiologique du diaphragme trouve son intérêt
dans différentes situations, allant de la découverte fortuite
d’une surélévation de coupole diaphragmatique, à l’examen
d’un patient tétraplégique C5 qu’on ne peut sevrer de son respira-
teur. Elle est simple et mérite d’être pratiquée sans retenue. Comme
toute électroneuromyographie (ENMG), elle comprend deux parties
distinctes : la stimulodétection du nerf phrénique et l’électromyogra-
phie du diaphragme.
Stimulodétection du nerf phrénique
La stimulation s’effectue à la face antérieure du cou, en arrière de la
base du sternocléidomastoïdien (SCM), quelques centimètres au-dessus
de la clavicule, cathode orientée vers le bas (figure 1). Il n’est pas
raisonnable d’envisager de réaliser une vitesse de conduction en stimu-
lant à 2 points distincts : même chez un sujet longiligne, ces 2 points
éventuels (stimulation à la partie basse du cou versus partie haute)
ne seront séparés que de quelques centimètres, rendant la fiabilité de
la mesure peu importante.
On stimule en général à une intensité de 30 et 50 milliampères, parfois
plus, avec une durée de choc de 1 milliseconde.
Le point critique
Éviter la stimulation du plexus brachial qui pourrait contaminer la
réponse (via, par exemple, une activation du nerf du grand dentelé).
Celle-ci peut être suspectée sur la brièveté de la latence distale de la
réponse obtenue (4 à 5 ms), surtout lors de recueils réalisés en dehors
de la ligne passant à l’extérieur du mamelon.
Le truc
Ne pas hésiter à crocheter le SCM par l’arrière et à appuyer en direction
de la trachée : cela permet de réduire la distance électrode-nerf et limite
donc l’intensité de stimulation nécessaire à l’obtention d’une réponse
fiable, réduisant à la fois la gêne présentée par le patient et les risques
d’activation inappropriée du plexus brachial.
Parmi les différents sites de recueil possibles, on peut choisir de placer
l’électrode active à l’intersection de la ligne médioclaviculaire et de la
ligne horizontale issue du bord inférieur de l’appendice xyphoïde (7e
ou 8
e
espace intercostal), et l’électrode de référence à 3 centimètres en
dehors dans l’espace intercostal sous-jacent. Il peut s’agir d’électrodes
de surface ou de petites électrodes aiguilles de potentiels évoqués qui
* Centre de référence “Maladies neuromusculaires rares de l’enfant et de l’adulte Nantes-
Angers”, et laboratoire d’explorations fonctionnelles, Hôtel-Dieu, Nantes.
L’examen électrophysiologique
du diaphragme
sont insérées perpendiculairement à la peau (présentant sans doute
moins de risque de contamination musculaire externe au diaphragme).
Compte tenu de leur petite taille, ces électrodes ne présentent aucun
risque vis-à-vis des organes sous-jacents (foie ou rate).

FICHE À DÉTACHER
II | La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 1 - janvier 2009
fiche technique n° 83
Le point critique
Les réponses sont typiquement biphasiques et larges, avec une phase
négative initiale. Il faut se méfier des morphologies inhabituelles et des
réponses trop précoces ou débutant par une phase positive.
Le truc
Il faut savoir modifier la position de l’électrode de recueil si la réponse
commence par une phase positive ou en l’absence de réponse. Ainsi,
l’ascension d’une coupole pourra rendre nécessaire un placement de
l’électrode active un espace intercostal plus haut.
Électromyographie du diaphragme
Là encore, plusieurs sites au choix : il faut typiquement utiliser le même
que pour l’électrode de recueil active pour la stimulodétection (figure 2).
Ne pas hésiter à s’aider du haut-parleur lors de l’insertion, sachant qu’on
traverse d’abord les muscles intercostaux externes (inspiratoires), puis les
muscles intercostaux internes (expiratoires) avant d’arriver au diaphragme
(inspiratoire) : on progressera uniquement en fonction de l’aspect sonore
des potentiels d’unité motrice (PUM) et des mouvements respiratoires.
On pique perpendiculairement à la surface de la peau, donc vers l’ar-
rière du patient, en avançant doucement, en demandant à ce dernier
de respirer normalement au début (et en regardant les mouvements
respiratoires), éventuellement plus fort lorsqu’il s’agit d’identifier une
quelconque activité sur un diaphragme dénervé.
Les PUM sont typiquement un peu moins amples que ceux des muscles
des membres, un peu plus polyphasiques. Il sera difficile de leur attribuer
un caractère myogène éventuel. L’intérêt de l’examen réside surtout
dans la mise en évidence d’activités spontanées de dénervation, d’un
aspect neurogène franc, ou de PUM de réinnervation le cas échéant.
Le point critique
Évidemment, il ne faut pas aller trop loin. Le risque – faible – est
beaucoup plus hémorragique (foie, rate) que lié à la survenue d’un
pneumothorax (on se trouve normalement en dessous du cul-de-sac
pleural antérieur). Se rappeler aussi que le diaphragme est un muscle
relativement fin et qu’un diaphragme dénervé de longue date s’atrophie
comme tout autre muscle.
Le truc
Ne pas oublier de piquer les muscles de l’épaule, de topographie
radiculaire proche (C4 : élévateurs de la scapula et C5 : deltoïde) pour
le diagnostic différentiel.
Principales indications
Chez un patient ambulatoire, c’est principalement la découverte d’une
surélévation de coupole diaphragmatique lors d’un bilan de dyspnée
inexpliquée, pour laquelle sera recherchée une paralysie diaphragma-
tique. Le nerf phrénique est un nerf fragile susceptible d’être touché
par toute chirurgie du cou ou du médiastin, ou même par des processus
lésionnels moins évidents tels qu’au cours du syndrome de Parsonage
et Turner.
Dans un milieu de réanimation, le patient qui ne peut être sevré
de son ventilateur représente une demande fréquente de la part des
réanimateurs, qu’il s’agisse d’un patient blessé médullaire cervical ou
d’un patient ayant développé une neuromyopathie de réanimation.
Les autres indications sont les polyradiculonévrites chroniques ou
aiguës avec suspicion d’atteinte diaphragmatique, ou encore les mala-
dies du motoneurone. ◼
Figure 2. Réponse musculaire du diaphragme après stimulation du nerf
phrénique au cou.
Latence : 6,5 ± 0,8 ms
Amplitude : 0,6 ± 0,2 mV
→ différence droite/gauche < 50 %