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LE DIAPHRAGME : LE NORMAL
ET LE PATHOLOGIQUE
S EL HADDAD, Z JAMALEDDINE, A EL QUESSAR, MM CHERKAOUI
HOPITAL UNIVERSITAIRE CHEIKH ZAID
-RABAT - MAROC.
INTRODUCTION I
 Diaphragme  membrane permettant la division entre
les cavités thoracique et abdominale,
 Élément essentiel de la dynamique respiratoire,
 Intéressé par plusieurs processus pathologiques,
 Sa forme et ses relations anatomiques complexes =>
difficulté de localisation + caractérisation lésionnelles
précises.
INTRODUCTION II
 Objectifs:
Passer
en revue l'anatomie diaphragmatique
normale et ses variantes,
Illustrer iconographiquement des
variétés
pathologiques pouvant l’affecter.
EMBRYOLOGIE
 Le développement du
diaphragme  rencontre
de 4 structures :
 Septum transverse (1),
 Membranes
pleuropéritonéales (2),
 Mésentère
dorsal
de
l'œsophage (3)
 Muscles
de
la
paroi
thoracique (4)
Coupe axiale du diaphragme chez un embryon
de 12 semaines
•A = aorte;
• E = oesophage;
•I= veine cave inférieure
RADIOANATOMIE I
 Diaphragme présente un
aspect en dôme,
 Structure
musculotendineuse située au
fond de la cavité pleural
et au sommet de la
cavité abdominale
 Tendon central + piliers
droits et gauches faits
de muscles striés
Imaging of Diaphragmatic Injury: A Diagnostic Challenge? Radiographics October
2002 22:S103-S116
RADIOANATOMIE II
 Divisé en deux parties:
 Antérieure
ou sterno
costale,
 Postérieure ou lombaire
 Les fibres s’insèrent dans
le tendon central en forme
de boomerang.
RADIOANATOMIE III
A. Orifices diaphragmatiques:
  Ouvertures normales dans le
diaphragme:



Hiatus de la veine cave inférieure ,
au niveau de T8-T9,
Hiatus œsophagien, au niveau de
T10,
Hiatus aortique au niveau de T12.
 En plus de ces ouvertures normales,
il y a deux foramens:
 Morgagni(rétro-costo-xiphoïdiennes)
∫sites d’ hernies
 Bochdalek (costo-lombaire).
RADIOANATOMIE III
B. Moyens de fixité:
o Ligament falciforme :
• Entre face supérieure du foie et diaphragme
o Ligaments coronaire et triangulaire :
• Ils relient le diaphragme à la face postérieure du foie
RADIOANATOMIE IV
Diaphragme
Ligament
phrénico-colique
Empreinte
splenique
o Ligament phénico- colique :
• Unit le diaphragme à l'angle
colique gauche (au niveau de
son empreinte splénique).
o Ligament
pulmonaire
gauche :
• Commence sous le hile au
niveau de la veine pulmonaire
inférieure et se dirige vers
l'hémi diaphragme auquel il
adhère souvent.
Ligament pulmonaire
MOYENS D’IMAGERIE I
1. Radiographie standard :
a.
•
•
Coupole droite ~ les arcs antérieurs
des 6 - 7èmes côtes.
Coupole gauche + basse d’un ½
EIC.
b.
•
•
•
•
Face :
Profil :
2 coupoles s’étendent du sinus
costo-diaphragmatique
post
à
l’appendice xiphoïde
Trajet parallèle ou croisé:
Coupole droite visible sur tout son
trajet,
Gauche effacée dans sa partie ant /
cœur.
MOYENS D’IMAGERIE II
c. Variantes de la normale :
• Indentations (insertions costales basses )
• bosselures,
• Franges
graisseuses de Poirier (Opacité
triangulaire para cardiaque à sommet sup effaçant
le bord du cœur et la partie interne de la coupole ).
NB: la scopie permet de faire le diagnostic des
paralysies diaphragmatiques surtout en post-opératoire
MOYENS D’IMAGERIE III
2-Echographie :
• Coupes sous costales récurrentes / intercostales.
• Ligne hyperéchogène arciforme indissociable de la
capsule hépatique ou splénique.
• Piliers = bandes hypoéchogènes visibles en coupes
transversales
– Variantes :
• Images hyperéchogènes périphériques à la partie
antéro-supérieure du foie droit  invaginations du
diaphragme
• Aspect hypertrophique des piliers peut simuler une
adénopathie rétro péritonéale
Echographie mettant en évidence une ascite, le diaphragme 
MOYENS D’IMAGERIE IV
3- TDM :
 Lignes arciformes bordées par:
• Poumon en dehors
• Graisse rétro péritonéale ou
abdominale en dedans.
MOYENS D’IMAGERIE V
4-IRM :
 Excellente résolution en
contraste.
 Coupes
coronales +
sagittales +++,
 Reconstructions
3D
dynamique et quantifiée
du diaphragme,
 Diaphragme  hypo
signal sur les séquences
T1 /T2
IRM en coupes coronales mettant en évidence le diaphragme
PATHOLOGIE I :
1.
Eventration diaphragmatique :
 Atteinte du nerf phrénique,
 Situation permanente anormalement élevée d’un diaphragme
dégénéré ou aminci ,
 Rx P: ascension de l’hémi-coupole
 Echographie : coupole continue
 IRM: surélévation de coupole diaphragmatique
2- Paralysie diaphragmatique unilatérale ou bilatérale:
 Dyspnée d’effort ou de douleurs thoraciques.
 Ascension anormale d’une coupole ou des deux.
 Signes accessoires:
 Ascension des organes s/s diaphragmatiques
 Météorisme gastrique et colique
 Opacités pulmonaires en bande.
PATHOLOGIE II :
3-Tumeurs diaphragmatiques :
Masses péri-diaphragmatiques,
Aspects pseudo tumoraux « lobulation ou hypertrophie
localisée du diaphragme ».






 Les tumeurs bénignes :
Lipomes
Kystes acquis
Fibromes ou léiomyomes.
 Les tumeurs malignes :
Sarcomes
Chondrosarcomes
Hémangiopéricytomes .
 tumeurs secondaires
 Envahissement par contiguïté
par une tumeur de voisinage :
 Sus –diaphragmatique,
 Sous -diaphragmatique,
 pseudotumeurs
diaphragmatiques
PATHOLOGIE III :
4.
Hernies diaphragmatiques :
 Ascension d’organes abdominaux
 Congénitale , acquise.






Hernies par les orifices congénitaux :

Morgagni :
Rx P: opacité de l’angle cardio-phrénique antérieur.
TDM: nature graisseuse + structures linéaires à disposition radiaire
IRM :
 Défect antérieur du liseré en hyposignal du diaphragme,
 Continuité de la graisse
 Bochdalek:
Gauche ++.
RxP: opacité homogène à limites nettes postéro-latérale effaçant
l’hémicoupole au contact.

 TDM:
 Défect diaphragmatique
 Contenu : graisse rétropéritonéale
Hernie de Bochdalek:
Opacité de tonalité hydrique homogène effaçant l’hémicoupole au contact
 Hernies diaphragmatiques traumatiques :
 Diaphragme rompu,
 Ascension des viscères (pleins/creux) au dessus de la
coupole ++
Rupture diaphragmatique gauche avec ascension de l’estomac et collapsus total
du poumon gauche
 Hernie hiatale :
 Deux types:
 Par glissement,
 Par roulement
 Rx P: opacité
rétro
cardiaque. parfois niveau
hydro aérique
 TDM:
 Écartement
des
piliers
diaphragmatiques,
 Amas graisseux du petit
épiploon.
 Extension
d’un
processus pathologique
à
travers
le
diaphragme :
 Collection
péridiaphragmatique :
Situation des épanchements intrapéritonéaux et
pleuraux.
Epanchement pleural
Epanchement péri hépatique
IRM en coupe coronale mettant en évidence une hypoplasie diaphragmatique
CONCLUSION
 Complexité et grande diversité pathologique du
diaphragme
 Imagerie adaptée.
 Rx P + échographie offrent les 1ers éléments
d’orientation diagnostique.
 TDM + IRM: indispensable au Dc définitif.